Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive crisis)
ความหมาย
ความดันโลหิตสูง (Hypertension) : ความดันโลหิตที่วัดจากสถานพยาบาล ที่มีค่าความดันโลหิตซิสโตลิก ตั้งแต; 140 มิลลิเมตรปรอท และความดันโลหิตไดแอสโตลิกตั้งแต่ 90 มิลลิเมตรปรอท
Target organ damage : ความผิดปกติที่เกิดแก่อวัยวะในร่างกายจากความดันโลหิตสูง ได้แก่ การแข็งตัวของหลอดเลือดแดง หัวใจห้องล่างซ้ายโต
Cardiovascular disease : โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง โรคของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ โรคหัวใจล้มเหลว
Hypertensive urgency คือ ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงแต่ไม่มีอาการของอวัยวะเป้าหมายถูกทำลาย
Hypertensive emergency : ภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/120 มม.ปรอท ร่วมกับมีการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย อาจมีอาการของ Acute MI, Stroke, และ Kidney failure
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง
อาการและอาการแสดง
อาการที่พบขึ้นอยู่กับ vascular injury และ end organ damage
ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤตที่ทำให้เกิดอาการทางสมอง เรียกว่า hypertensive encephalopathy จะมีอาการ ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
การซักประวัติ
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัว
โรคความดันโลหิตสูง
ความสม่ำเสมอในการรับประทานครอบครัว
ผลข้างเคียงของยา
การสูบบุหรี่
ประวัติความดันโลหิตสูงในครอบครัว
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
เจ็บหน้าอก
เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง
ไตวายเฉียบพลัน
พบ ปริมาณปัสสาวะลดลง/อาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ
ความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา
น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย
เส้นรอบเอว
ตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD
โรคหลอดเลือดสมอง : แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก, มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ, ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ, หมดสติ
ตรวจจอประสาทตา
Papilledema : ประเมินภาวะ increased intracranial pressure ตรวจ retina
Cotton-wool spots and hemorrhages : มีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกทำลาย
Chest pain บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
CBC : ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia
eGFRและค่าอัลบูมินในปัสสาวะ : ประเมินหาความผิดปกติของหัวใจ/12-leadECG/ chest X-ray
รายที่สงสัยความผิดปกติของสมอง ส่งตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
การรักษา
Hypertensive crisis : รักษาทันทีและให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เป็นการลดความดันโลหิตเฉลี่ยลงจากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
ยาลดความดันโลหิต ควรออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วเมื่อหยุดยา ผลข้างเคียงต่อตับและไตน้อย ขั้นตอนการเตรียมสะดวก รวดเร็ว
ยาที่มีใช้ในประเทศไทย เช่น sodium nitroprusside, nicardipine, nitroglycerin, labetalol
sodium nitroprusside ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่อง
ยาชนิดออกฤทธิ์สั้นไม่แนะนำให้ใช้ยา Nifedipine ทั้งทางปากและบีบใส่ใต้ลิ้น เพราะความดันโลหิตอาจลดต่ำลงมากเกินไปจนไม่สามารถควบคุมได้
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
Neurologic symptoms : สับสน confusion, stupor, seizures, coma, or stroke
Cardiac symptoms : aortic dissection, myocardial ischemia, or dysrhythmias
Acute kidney failure : ไม่ได้เกิดขึ้นทันที BUN Cr จะมีค่าขึ้นสูง
ระหวางได้รับยา
ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด ป้องกัน BP ต่ำ
ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ควรลด SBP ต่ำกว่า 120 มม.ปรอท, DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 มม.ปรอท
ผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือดร่วมกับความดันโลหิตสูงวิกฤต ควรควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 180/105 มม.ปรอทใน 24 ชั่วโมงแรก
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents : sodium
nitroprusside
เริ่มให้ขนาด 0.3-0.5 mcg/kg/min และเพิ่มครั้งละ 0.5 mcg/kg/min ทุก 2-3 นาที
ขนาดยาไม่เกิน 10 mcg/kg/min ผสมยาใน D5W และ NSS หลังจากผสมแล7วยาคงตัว 24 ชั่วโมง
หากพบว่า ยาเปลี่ยนสีเข้มขึ้น หรือเป็นสีส้ม น้ำตาล น้ำเงิน ห้ามใช้ยา
อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำอย่างรวดเร็ว (excessive hypotension), หัวใจเต้นช้า, ภาวะกรด
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
ให้ความรู้ข้อมูลแก้ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษา
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF) : ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
เกิดจากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้าใน atrium
ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอ ทำให้ atrium บีบตัวแบบสั่นพริ้วและคลื่นไฟฟ้าไม่สามารถผ่านไปยัง ventricle ได้ทั้งหมด
ECG ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน
จังหวะไม่สม่ำเสมอ
QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง
อัตราการเต้นของ atrial มากกว่า 350 ครั้ง/นาที
อัตราการเต้นของ ventricle 60-100 ครั้ง/นาที (controlled response)
อัตราการเต้นของ ventricle มากกว่า100 ครั้ง/นาที ( rapid ventricular response)
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF : AF ที่หายได7เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา
Persistent AF : AF ที่ไม่ได้หายเองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยยา/ช็อคไฟฟ้า
Permanent AF: AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปี โดยไม่เคยรักษา/เคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF : AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF : AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วย
โรคหัวใจขาดเลือด
โรคหัวใจรูห์มาติก
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ความดันโลหิตสูง
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
สิ่งที่ต้องคำนึง
ventricle ถ้าเต้นเร็วเกินไป จะทำให้ระยะเวลาการคลายตัวเพื่อรับเลือดของ ventricle ลดลง ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง
ventricle ช้าเกินไป ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ การเกิดลิ่มเลือด AF ในหัวใจห้องบนซ้าย ทำให้เกิดstroke และเกิด pulmonary embolus
เป้าหมายในการรักษา : rate control/rhythm control ให้กลับไปสู่ sinus rhythm
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูงในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได
Ventricular tachycardia (VT) : ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจ ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
ECG ไม่พบ P wave
QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
VT อาจเปลี่ยนเป็น VF ได้ในทันทีและทำให้เสียชีวิต
ประเภทของ VT
Nonsustained VT : VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT : VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตลดลง
Monomorphic VT : VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT / Torsade : VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วย
กล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction)
โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
ถูกไฟฟ้าดูด
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
พิษจากยาดิจิทัลลิส
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำ เพื่อให้ยาและสารน้ำ
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF) : ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง
เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ
ECG จะไม่มี P wave
ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขผู้ป่วยจะหัวใจหยุดเต้นทันที
สาเหตุที่ทำให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hypovolemia
Hypoxia
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที : หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย
การพยาบาล
เตรียมอุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที สิ่งที่สำคัญคือ การช็อตไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ระดับ SpO2 ที่ปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤตทั่วไปอยู่ระหว่าง 90-94%
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด
ติดตามผลข้างเคียงของยา
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อที่ได้รับเลือดไปเลี้ยง ลดลง จากระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตลดลง สีของผิวหนังเขียว อุณหภูมิของผิวหนังเย็นลง จำนวนปัสสาวะลดลง และ capillary refill time นาน
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment
ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์ทำ synchronized cardioversion ใน Nonlethal dysrhythmias ถ้าอัตรา
การเต้นของหัวใจช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที ให้เตรียม temporary pacing
ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษา กรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Heart Failure [AHF])
ความหมาย
ภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วจากการทำงานผิดปกติของหัวใจทั้งการบีบตัวหรือการคลายตัวของหัวใจ การเต้นของหัวใจผิดจังหวะ/การเสียสมดุลของ preload และafterload
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดจาก การคั่งของน้ำและเกลือแร่ ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต ความผิดปกติทางระบบประสาทและฮอร์โมน ภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรัง ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจ
ทำให้มีปริมาณเลือดในหัวใจมากเกินไป ในระยะเวลานานทำให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้น เกิดพังผืด เซลล์ตาย กล้ามเนื้อหัวใจหนา เป็นผลให้ประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง
ร่างกายจึงมีการปรับสมดุล โดยการกระตุ้น baroreceptor reflex เกิด peripheral vasoconstriction ทำให้มี peripheral resistance เพิ่มมากขึ้น
เนื่องจากการหดตัวของหลอดเลือดแดง เพิ่ม TPR หัวใจต้องทำงานหนักขึ้นเนื่องจาก afterload เพิ่มขึ้น หัวใจจึงต้องทำงานหนักขึ้น
ขณะเดียวกันมีการเพิ่มของ neurohormonal activation ทำให้เกิดการคั่งของน้ำและเกลือในร่างกาย preload เพิ่มขึ้นทั้งในปอดและ systemic venous
ภาวะทั้งสองเป็นผลให้ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลง ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ออกหัวใจต่อนาทีลดลง เป็นผลให้ปริมาณเลือดและออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ส่งผลกระทบต่อร่างกายใน 2 ลักษณะ คือ ผลกระทบจากการที่หัวใจสูบฉีดเลือดลดลงทำให้เนื้อเยื่อหรืออวัยวะส่วนปลายขาดเลือดและขาดออกซิเจน และผลกระทบที่เกิดจากการคั่งของเลือดในระบบไหลเวียน
สาเหตุ
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
ภาวะหัวใจวาย
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดจากปัจจัยกระตุ้น
ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด : โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด : การใช้ยาไม่สม่ำเสมอ, ภาวะน้ำเกิน, หลอดเลือดปอดอุดตัน
ภาวะนี้เป็นกลุ่มอาการที่มีอาการแสดงได้ 6 รูปแบบ
Pulmonary edema : มีอาการและอาการแสดงของปอดบวมน้ำร่วมด้วยอย่างชัดเจนจากภาพถ่ายรังสีทรวงอก และ SpO2 90
Cardiogenic shock : ร่างกายมี poor tissue perfusion โดยมีความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 90 mmHg ร่วมกับมีปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr
Hypertensive acute heart failure : มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปอดบวมน้ำ ร่วมกับความดันโลหิตสูงรุนแรง แต่หัวใจห้องล่างซ้ายอยู่ในเกณฑ์ดี
High output failure : มีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีสูงกว่า
ปกติ มักมีหัวใจเต้นเร็ว ปลายมือเท้าอุ่น ร่วมกับการมีภาวะน้ำท่วมปอด
Acute decompensated heart failure : มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเฉียบพลันแต่ไม่มีอาการรุนแรงมาก
Right heart failure : ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง ร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นของความดันหลอดเลือดดำที่คอ การบวมของตับวมกับมีภาวะความดันโลหิตต่ำ
อาการและอาการแสดง
หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ อ่อนเพลีย บวมตามแขนขา ความดันโลหิตปกติหรือต่ำ/สูง ท้องอืด หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง เสียงปอดผิดปกติ ในผู้ป่วยบางรายอาจมีเสียงหายใจวี๊ดจากการหดตัวของหลอดลม
การรักษา
การลดการทำงานของหัวใจ Intra-aortic balloon pump, การให้ออกซิเจน, Cardiac pacemaker, การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน
การดึงน้ำและเกลือแร่ที่คั่งออกจากร่างกาย การให้ยาขับปัสสาวะ, การจำกัดสารน้ำ
การใช้ยา
ยาเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ : digitalis
ยารักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ : amiodarone
ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ : nitroglycerine / isodril (NTG)
ยาขยายหลอดเลือด : sodium nitroprusside (NTP)
ยาที่ใช้ในช็อค : adrenaline, dopamine
ยาบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก : morphine
ยาละลายลิ่มเลือด : coumadin
ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด : aspirin
การรักษาสาเหตุ ได้แก่ การขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี
การประเมินสภาพ
การซักประวัติและตรวจร่างกาย ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก
อาการหอบเหนื่อย ภาวะบวม การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, biochemical cardiac markers, ABG
การตรวจพิเศษ ได้แก่ CXR, echocardiogram, CT, coronary artery angiography (CAG)
การพยาบาล
การลดการทำงานของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา
จำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
จัดท่านอนศรีษะสูง
จำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณ์
การลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
ดูแลให้ได้รับยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
จำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณ์
ควบคุมอาการปวด
ช่วยให้ได้รับการใส่เครื่องพยุงหัวใจ
การเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจก่อน หากอัตราการเต้นของหัวใจ ต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยาและรายงานแพทย์
ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับการไหลเวียนเลือด ได้แก ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ
ดูแลการทำงานของเครื่องกระตุ้นจังหวะหัวใจ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ได้รับการตอบสนองตามความต้องการพื้นฐาน
ดูแลติดตามการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง
ดูแลติดตามและบันทึกค่า CVP, PCWP
สังเกต/บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
จัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการนอนหลับพักผ่อน
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วย
สอนและแนะนำเทคนิคการผ่อนคลาย
กระตุ้นและส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา
ภาวะช็อก (Shock)
ความหมาย
ภาวะช็อก เป็นภาวะที่ร่างกายเกิดความผิดปกติจากกลุ่มอาการต่างๆ/ความผิดปกติจากทางสรีรวิทยาเป็นผลให้เกิดการไหลเวียนโลหิตไปยังอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ ทำให้ปริมาณออกซิเจนที่ส่งไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ เสียสมดุลของการเผาผลาญระดับเซลล์อวัยวะต่างๆขาดออกซิเจน และสูญเสียหน้าที่
พยาธิสรีรวิทยาและพยาธิสภาพ
ภาวะปกติการไหลเวียนโลหิตและการนำออกซิเจนสู่เนื้อเยื่อส่วนปลาย (DO2) ที่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ขึ้นอยู่กับปัจจัยด้านสรีรวิทยาของการไหลเวียนโลหิต และปริมาณของออกซิเจนในเลือด
ปัจจัยด้านสรีรวิทยาของการไหลเวียนโลหิต
Blood pressure: MAP
Systemic vascular resistance, SVR
Ejection fraction, EF
End diastolic volume, EDV
Heart rate
เมื่อการทำงานของสรีรวิทยาของการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว
ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อการหดตัวหนึ่งครั้งและปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
ระดับความดันโลหิตตัวบนลดต่ำลง (SBP < 90 mmHg.)
ทำให้เกิดการขาดออกซิเจนในระดับเซลล์ร่างกาย
ภาวะช็อกเป็นภาวะที่เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างปริมาณออกซิเจนที่ขนส่งไปยังเนื้อเยื่อกับความต้องการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อ
ทำให้ประสิทธิภาพของการบีบตัวของหัวใจลดลง อัตราการเต้นของหัวใจช้าหรือเร็วเกินไป จังหวะไม่สม่ำเสมอ
เมื่อปริมาณออกซิเจนที่ขนส่งไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ เกิดภาวะเซลล์ขาดออกซิเจน นำไปสู่ภาวะหนี้ออกซิเจน
เมื่อความต้องการออกซิเจนต่ำลงตามปริมาณของออกซิเจนที่มีในร่างกาย เซลล์จะมีการดึงออกซิเจนมาใช้ลดลง
นำไปสู่การทำงานผิดปกติของไมโตรคอนเดียซึ่งส่งผลให้มีพลังงานที่ไม่เพียงต่อการทำงานอย่างปกติของเซลล์
เซลล์จึงอาศัยขบวนการของการเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจนแทน ส่งผลให้เกิดการสะสมของเสีย ที่เรียกว่า Lactate ในเลือดสูง ร่างกายมีสภาพเป็นกรด
ระยะของช็อก
Compensated shock : ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มต้น ได้รับการรักษาทั้งการให้สารน้ำและยาที่เหมาะสม
Decompensated shock : ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตายก่อนได้รับการรักษาที่เหมาะสม การรักษาจะใช้เวลามากขึ้นและมีภาวะแทรกซ้อน
Irreversible shock : ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป จนทำให้เซลล์ได้รับความเสียหายเป็นอย่างมาก ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง
ประเภทของช็อก
Hypovolemic shock
เกิดจากการลดลงของปริมาณของเลือดหรือสารน้ำในร่างกาย การสูญเสียมากกว่า 30-40% ของปริมาตรเลือด
หากยังมีการสูญเสียเลือดและสารน้ำเพิ่มมากขึ้น จะทำให้มีการหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย ส่งผลให้ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (SVR) สูงขึ้น เพื่อเพิ่ม Cardiac output
สาเหตุ
ภายนอก
ไฟไหม้
การเกิดอุบัติเหตุ
อาเจียนเป็นเลือด
ความผิดปกติของฮอร์โมน
ภายใน
เสียเลือดภายใน
เสียน้ำเข้าไปในลำไส้ (fluid leak in to interstinal)
Cardiogenic shock
เกิดจากหัวใจไม่สามารถส่งจ่ายเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย โดยที่มีปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอ
สาเหตุ
การได้รับยาเกินขนาด/ได้รับพิษเข้าสู่ร่างกาย
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
ภาวะช็อกหลังการผ่าตัดหัวใจ
ลิ้นหัวใจผิดปกติ
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด
ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบบีบรัด
Distributive shock
มีสาเหตุจากหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว ทำให้เกิดการลดลงของแรงต้านทานของหลอดเลือด (SVR) ร่วมกับ Maldistribution
สาเหตุ
Septic shock
กลไกการเกิดจากการติดเชื้อ (pathogen) ซึ่งเชื้อโรคจะมีการหลั่งชีวพิษในตัว (endotoxin) ร่างกายจึงมีการตอบสนองโดยการหลั่งสาร cytokines
cytokines เป็นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย จะออกฤทธิ์ให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดขยายตัวก่อน ร่วมกับการมีไนตริกออกไซด์ในเลือดสูงจากการหลังชีวพิษ ส่งผลให้ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจลดลง หรือเรียกว่า " ระยะอุ่น" (Warm shock)
ระยะอุ่น พบผู้ป่วยมีความดันโลหิตลดลง หัวใจเต้นเร็วขึ้น หายใจเร็วลึก มีไข้สูง หนาวสั่น ผิวหนังแดงอุ่น capillary refill time ลดลง
ระยะเย็น พบผู้ป่วยผิวหนังเย็นชื้น หายใจเร็วเบา ปัสสาวะออกน้อย ระดับความรู้สึกตัวลดลง
Anaphylactic shock
เกิดในภาวะ anaphylaxis เกิดจากปฏิกิริยาที่ได้รับ antigen กับ antibody
ทำให้เกิด hypersensitivity type I ซึ่ง IgE จะไปกระตุ้น mast cell และ basophil แตกตัว
มีการปล่อย mediator : histamine, serotonin, leukotrienes
ทำปฏิกิริยา เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด มีการซึมผ่านของของเหลวผ่านผนังหลอดเลือดฝอย ปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนลดลง
อาการบวมเฉพาะแห่ง ร้อนแดง, ตัวแดง, ความดันโลหิตต่ำ, ผิวหนังเกิดผื่นแดง
adrenocortical
shock
ร่างกายไม่สามารถผลิต cortisol ในปริมาณมากพอกับความต้องการในการประคับประคองความดันโลหิตในขณะเกิดความเครียด
พบใน adrenal insufficiency
มีการกระตุ้น adrenal gland ให้หลั่งสาร cortisol เพิ่มขึ้น มีผลต่อ vascular smooth muscle ที่หัวใจและหลอดเลือด
ทำให้ catecholamines และ angiotensin II มากขึ้น
เปลี่ยน norepinephrine ที่ต่อมหมวกไตในส่วน medulla ให้เป็น epinephrine จึงมีผลทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
Obstructive shock
เกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของโลหิตไปสู่หัวใจห้องซ้าย ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
อาการ : ความดันโลหิตลดต่ำลง ร่วมกับระดับของความดันในหัวใจห้องขวาเพิ่มมากขึ้น หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง CVPมีระดับที่สูงขึ้น
สาเหตุที่พบบ่อย : Cardiac tamponade, tension pneumothorax, pulmonary embolism
Neurogenic shock
เกิดจากความบกพร่องในการควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติ ที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือด
เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขึ้นทันใด
ส่งผลให้เลือดมีการกระจายตัวไปยังหลอดเลือดส่วนปลายมากขึ้นหัวใจมีการเต้นช้าลง
อาการและอาการแสดง
ประสาทส่วนกลาง: กระสับกระส่าย ซึม หมดสติ เซลล์สมองตาย
หัวใจและหลอดเลือด : ชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
หายใจ : หายใจเร็วลึก ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ระบบหายใจล้มเหลว
ไตและการขับปัสสาวะ : ปัสสาวะออกน้อย
ทางเดินอาหาร : กระเพาะอาหารและลำไส้ขาดเลือด ตับอ่อนอักเสบ ดีซ่าน ตับวาย
เลือดและภูมิคุ้มกัน : การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย
ต่อมไร้ท่อ : น้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ ภาวะร่างกายเป็นกรด
การรักษา
การแก้ไขระบบไหลเวียนโลหิตให้ได้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีเพียงพอ (MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg
1.การให้สารน้ำ
Crystalloid solution : 0.9% NSS
Colloid solution เพื่อทดแทนพลาสมา : Dextran, Haemaccel, Albumin
Blood component เพื่อทดแทนการเสียเลือด : Whole blood, PRC, FFP
2.การให้ยาที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ (Inotropic agent) และการหดตัวของหลอดเลือด
Dopamine, Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine
การแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการลดการใช้ออกซิเจน
การรักษาที่เฉพาะเจาะจงตามสาเหตุของภาวะช็อก เช่น การให้ยาปฏิชีวนะ
การแก้ไขความผิดปกติของภาวะกรดด่าง
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
ประวัติโรคหัวใจ การสูญเสียสารน้ำ การติดเชื้อ การได้รับการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ การใช้ยา ประวัติการแพ้
แบบประเมิน SOFA score หรือ qSOFA
การตรวจร่างกาย
การประเมินทางเดินหายใจ
การประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ
การประเมินการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของหัวใจ
การประเมินระดับความรู้สึกตัว
วัด CVP
การวัดความดันหลอดเลือด pulmonary artery
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : CBC, BUN, Cr, electrolyte, lactic acid, arterial blood gas, coagulation, specimens culture
การตรวจพิเศษ : x-ray, CT, echocardiogram, ultrasound
การพยาบาล
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ประเมินภาวะขาดออกซิเจน ติดตามสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัว
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
ดูแลให้สารน้ำและอิเล็กโตรไลท์ทดแทน
ดูแลให้ยาเพื่อส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตตามแผนการรักษา
ดูแลจัดท่านอนหงายราบ ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศา
ประเมินสัญญาณชีพ รวมถึงค่า MAP ทุก 1 ชั่วโมง
ติดตามค่า CVP (ปกติ 8-12 cmH2O)
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกจากร่างกาย และติดตามปริมาณปัสสาวะทุก 1-2 ชั่วโมง
ติดตามการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
ดูแลให้ได้รับการช่วยเหลือโดยใช้อุปกรณ์พิเศษต่างๆ
การแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะช็อก
ดูแลเตรียมให้ได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุ
เตรียมผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการทำ PTCA, CABG กรณีช็อก
ดูแลให้ยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ดูแลให้ยา Chlorpheniramine 1 amp V แก้ไขภาวะแพ้
ส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัวต่อภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น
ให้ข้อมูล อธิบายเหตุผลก่อนทำกิจกรรมการพยาบาล
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึก
ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ให้เกียรติผู้ป่วย
ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการพยาบาล
ให้กำลังใจและสนับสนุนทางด้านจิตใจ ดูแลเอาใจใส่
ช่วยเหลือในการติดต่อสื่อสาร
เตรียมความพร้อมก่อนการย้ายออกจากหอผู้ป่วยวิกฤต
ประเมินระดับความวิตกกังวล
อ้างอิง
ปริญญา พรหมเดชะ และ วโรดม เสมอเชื้อ. (2565). 3.2การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต. เชียงใหม่: คณะพยาบาลศาสตร์แมคคอร์มิค มหาวิทยาลัยพายัพ.
อนุแสง จิตสมเกษม. (ม.ป.ป.). ภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ. วารสารเวชบำบัดวิกฤตโดยสมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย, 10-23.