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UC 3.4. VALORACIÓN PERCEPTIVO-AUDITVA DE LA VOZ - Coggle Diagram
UC 3.4. VALORACIÓN PERCEPTIVO-AUDITVA DE LA VOZ
VALORACIÓN DEL ATAQUE VOCAL, EL CUERPO Y LA FILATURA DE LA EMISIÓN DE VOZ
Ataque vocal
Valoración del inicio de la fonación
Normal, sincronizaco o eutónico:
la producción de la voz es simultánea a la salida del soplo aéreo.
Duro:
contacto brusco de las apófisis vocales previo al inicio del cierre glótico por aducción intensa.
Suave o soplado:
se libera el flujo aéreo antes del cierre glótico completo.
Filatura vocal
Valoración del cese de la fonación
Normal:
reducción de la fuerza aductora de las CCVV sincronizado con la reducción de la presión subglótica. Sonido suave que se reduce progresivamente.
Soplada:
apertura de las CCVV en interrupción de la fuerza aérea subglótica. Sonido turbulento aéreo.
Abrupta, dura, abortada:
ruptura súbita de la fonación por una separación de las CCVV con una presión subglótica elevada.
Cuerpo de emisión / contorno
Cómo se percibe en el tiempo
Regular/ irregular en el tiempo
Bajadas bruscas de intensidad
Bajada progresiva
Entrecortado/ suave.
PRUEBAS DE EVALUACIÓN SUBJETIVAS
GRBAS (Hirano, 1981)
5 factores:
G, Grade:
grado global de severidad
R, Roughness:
voz ronca, áspera. Pulsos glóticos (vibración de la onda mucosa) irregulares. Rupturas de fonación. Se relaciona con variaciones amplias de las F0, fluctuación de armónicos (aperioricidad). Incluye la diplofonía (voz doble). Si está presente, registrar con una "d". Inflamaciones en la laringe.
B, Breathiness:
voz aérea por cierre insuficiente de la glotis. Hay segmentos no fonados, timbre soplado, velado (turbulencias y escasos armónicos). Cierre incompleto de CCVV (vibración asíncrona, parálisis de CV, defectos de cierre)
A, Asthenicity:
sensación de astenia o fatiga vocal Voz con timbre opaco. Hipocinética o hipofuncional. Escasa amplitud de armónicos y pérdida de armónicos agudos. Potencia escasa.
S-Strain:
voz constreñida, tensa, fonación con esfuerzo, hiperfuncional, armónicos agudos anormales, ruido en agudos.
4 grados:
0 = ausencia de alteración.
1 = afectación leve.
2 = afectación moderada
3 = afectación severa.
GIRBAS
Al GRBAS se le añade la I, Inestability
I, Inestability:
inestabilidad, temblor. Variaciones patológicas de la intensidad y del tono observadas en la emisión mantenida vocal.
CAPE-V
(Consensus auditory-percptual evaluation of voice)
Protocolo clínico para realizar juicios auditivos-perceptuales de la calidad de la voz de forma estandarizada. Adaptación al castellano.
Evalúa:
Severidad gobal
Aspereza
Voz aérea
Tono
Tensión
Intensidad
Procedimiento:
Tarea 1:
Vocal laxa o abierta: /a/ 3 veces
Vocal tensa: /i/ 3 veces.
El paciente debe realizarlo de manera prolongada, en voz cómoda y su tono habitual, al menos, 3-5 segundos.
Tarea 2:
repetición de 6 oraciones que provocan distintos comportamientos en la laringe y signos clínicos.
Tarea 3:
muestra de habla espontánea durante al menos, 20 segundos.
Test de confort vocal
(evaluación perceptual-auditiva subjetiva del paciente)
Evaluación psicosocial del efecto que causa la disfonía
Refleja la percepción que posee el paciente sobre el impacto que ocasiona su trastorno de voz en su vida diaria
VHI-30 (versión completa)
Valores normativos: 8,1 +- 9,8 (media +- DE)
VHI-10 ( versión abreviada)
Valores normativos: 2,2 +-2,6 (media +- DE)
Comparativa GRBAS/CAPE-V
El CAPE-V aporta más información que el GRBAS (más completo e integral)
Los parámetros
B-Greathness y R-Roughness
: habitualmente relacionados con
patologías orgánicas.
Los parámetros
A-Asthenicityy S-Strain:
más relacionados con
trastornos funcionales
(GRBAS)
En la comparativa entre las calificaciones de CAPE-V y GRBAS existe:
Buena correlación entre la aspereza-Roughness, la calidad aérea-Breathiness y la tensión-Strain.
La más robusta es la Severidad General- Grado de Disfonía.
VALORACIÓN ACÚSTICA DE LA VOZ
Permite obtener medidas objetivas y no invasivas de la función vocal.
Las medidas de perturbación (periodo y amplitud) y los cálculos de la relación armónico-ruido, parecen ser las medidas más robustas.
Limitación: no pueden de manera fiable analizar señales fuertemente aperiódicas.
Las medidas de perturbación tienen fiabilidad siempre que sean menores del 5%
Parámetros de frecuencia (F0)
Frecuencia de ciclos de apertura y cierre de las CCVV en 1 segundo (Hz)
Se corresponde a la percepción del tono.
Determinada por la edad y el género.
Indicativos de patología:
Edemas de Reinke (agravamiento de F0)
Puberfonías (agudización de F0)
Evaluación:
Emisión prolongada de /a/: "casaaa"
Emisión de una frase: "vamos a tomar el teee"
Días de la semana y se prolonga la /a/ de "martes" en la segunda serie emitida de manera consecutiva.
Se recomienda su repetición 3 veces.
Desviación de la F0 (F0SD):
Medida de variabilidad de la frecuencia de la voz, de su irregularidad.
Valores medios en PRAAT
Hombres: 1,2 +- 1,5 DT (0,48-1,92)
Mujeres: 1,65+- 1,5 DT (0,1-2,68)
Extensión tonal o Rango vocal (fonetograma)
Glissando ascendente:
desde la frecuencia habitual para determinar la frecuencia aguda.
Glissando descendente
: para determinar la frecuencia más grave.
Norma:
24 semitonos equivalen a dos octavas.
Jitter
: variación de la frecuencia ciclo a ciclo de la voz. Puede observarse en una voz normal, pero en voces patológicas está más acrecentada.
Jitter medio absoluto (jitta):
valora en microsegundos la viabilidad periodo a periodo de la F0.
Jitter medio relativo y razón de jitter:
porcentaje de ciclos que tiene una variación igual o mayor a medio milisegundo. A mayor frecuencia de voz, menores perturbaciones.
Parámetros de intensidad
Intensidad:
correlación física del fenómeno perceptual del volumen vocal o sonoridad. Amplitud o fuerza con la que se emite un tono.
Instrumento de análisis:
sonómetro (digital o analógico)
Evaluación:
se le pide al paciente la emisión de una vocal /a/ en el tono habitual haciendo variar la intensidad sobre ese tono.
Valores normales en adulto:
Rango de 30-110 Hz
Nivel habitual de conversación: 70-75 Hz
Cualquier condición patológica que afecte al cierre glótico, a la fuerza muscular, a la presión subglótica o a la amplitud de la vibración afectará a la intensidad.
Perturbación de la intensidad:
Shimmer:
variaciones de amplitud en cada ciclo glotal. Valores altos, voces ásperas.
Refleja asimetrías en las CCVV y se eleva en patologías de la voz. Se determina mediante software informático de análisis acústico.
Shimmer en dB (SHdB) o Shimmer absoluto:
Medida en decibelios de la variabilidad relativa entre periodos consecutivos de la amplitud, pico a pico, de la onde de voz analizada.
Valores normativos:
Hombres
: 0,21+- 1,5 (0,06-0,36)
Mujeres:
0,14+- 1,5 (0,06-0,21)
Shimmer porcentrual o relativo (Shim):
Variabilidad relativa entre periodos consecutivos de amplitud, pico a pico, expresada en porcentaje.
Valores normativos:
Hombres:
2,38+-1,5 (0,73-4,03)
Mujeres:
1,480+-1,5 (0,61-2,29)
Fonetograma (Calvet, 1953):
Representación gráfica de la capacidad fonatoria de la laringe. Mide la intensidad o volumen en dB tanto máximo como mínimo que una persona es capaz de emitir y mantener durante 2 segundos en un tono determinado.
Se realiza a lo largo de todo el espectro de tonos que el paciente es capaz de producir, desde el más grave hasta el más agudo. Emisión vocal: /a/, /e/, /i/.
Medidas fonométricas:
Rango vocal o fonatorio (RV):
Diferencia de semitonos entre la frecuencia máxima y la mínima.
Alcanza 36 semitonos (3 octavas).
Varones
: frecuencia mínima del rango próxima a la F0 (100-160 Hz)
Mujeres
: frecuencia mínima del rango próxima a los 220-260 Hz)
Rango dinámico (RD):
Diferencia en dB entre las intensidades máxima y mínima en cada frecuencia.
No hay diferencias entre sexos.
En frecuencias extremas:
estrechamiento del rango dinámico. Dificultad de la laringe para modular la intensidad de una nota emitida en los extremos del rango vocal.
Los valores de intensidad bajos
serán más altos en frecuencias agudas que en las graves.
Campo vocal (CV):
Área comprendida entre los dos perfiles de presión sonora máxima y mínima del fonetograma y se expresa en dB por semitono.
Tanto la patología orgánica como funcional producen restricciones en el CV (RV, RD).
Pólipos:
reducción del 50% del CV normativo
Edema de Reinke:
35% de los valores normales
Carcinoma de cuerda vocal e incluso en estadio tardío T1:
restricciones aún mayores.
Valoración del timbre
Analizar la calidad del timbre de la voz
Análisis subjetivo:
método cualitativo (se resta a errores y su documentación no es posible más allá de la realización de una grabación).
Análisis objetivo:
cuantificación y representación gráfica del timbre vocal.
Estudio espectográfico:
representación del sonido en sus tres dimensiones (amplitud, frecuencia y tiempo)
Estudio espectográfico según el plano de proyección:
Oscilograma o forma de onda (amplitud versus tiempo)
Espectros
Sonograma o espectograma (banda ancha y banda estrecha)
Parámetros del tiembre:
relación armónico-ruído (HNR) y energía de ruido normalizada (NNE)
Clasificación del grado de patología vocal de Yanagihara (1967):
Grado 1 (disfonía leve):
los armónicos en la región de los formantes de las vocales se mezclan con componentes de ruido.
Grado 2 (disfonía moderada):
aumenta la cantidad de ruido y predomina sobre los armónicos en la zona del segundo formante (entre 1900-2300 Hz según F0). Componentes de ruido por encima de 3Khz)
Grado 3 (disfonía severa):
los armónicos del segundo formante desaparecen y se sustituyen por ruido. Aumento de ruido en la zona alta de frecuencia por encima de 3Khz)
Grado 4 (disfonía muy severa):
pérdida de los componentes armónicos del primer formante (reemplazado por ruido). Se intensifica aún más el ruido por encima de 3kHz)
Clasificación de TITZE:
Tipo 1 (voces prácticamente periódicas):
análisis de parámetros acústicos de perturbación de corto plazo: jitterr shimmer NNE y HNR.
Tipo 2 (voces con aperiocidad, subarmónicos o roturas de fonación):
con una perturbación superior a 5%. Análisis auditivo-perceptual GRBAS y espectograma.
Tipo 3 (vocales caóticas):
análisis auditivo-perceptual y el Cepstrum.
Parámetros objetivos del timbre:
Relación armónico/ ruido (NHR):
Cociente entre la amplitud media de la onda y la amplitud media del ruido, considerados de manera aislada.
Expresado en dB
Valores normativos:
Hombres:
22,94+- 1,5 DT (18,09-27,78)
Mujeres: 25,63
+- 1,5 DT (19,99-31,27)
Energía de ruido normalizada (NNE):
Valor de la energía de ruido turbulento producida durante la emisión de voz.
Se obtiene: energía total - energía armónica.
Algunos autores consideran más sensible para la detección de voces patológicas.
Valoración de la resonancia
Alteraciones resonanciales:
Hipernasalidad
: calidad nasal excesiva tanto en vocales y consonantes orales. Causa orgánica o funcional (disfonías hiperfuncionales por tensión en musculatura suprahioidea)
Hiponasalidad o rinolalia cerrada:
lectura de palabras con narinas presionadas y relajadas alternativamente. Positiva (no cambios en el timbre).
Estridencia o voz metálica:
emisión vocal chirriante por tensión a causa de actividad excesiva de constricciones faríngeos y elevación de la laringe (produce estrechamiento de hipo y orofaringe).
Voz de fondo de saco/ opaco/ guturalidad:
lengua retraída hacia la faringe que se visualiza.
Resonancia faringolaríngea:
resonancia laríngea asociada a patrones hiperfuncionales.
Voz engolada.
Procedimiento:
Palpación del tórax, cuello y cara. Establecer el foco resonancial predominante.
Medida objetiva del índice de nasalidad: "Nasometer" de Kay elemetrics.
Cepstrum:
Nueva tendencia en el estudio acústico de la disfonía.
Considerada la medida acústica para valorar la calidad de la voz más robusta por mostrar un alto índice de correlación con el grado de severidad de la disfonía.
Determina el grado de periocidad de la señal y la F0 a partir de la periocidad del componente armónico del sonido.
Medida cepstral más utilizada:
CPPs (prominencia del pico cepstral suavizado)
Señales periódicas:
asociadas a los picos cepstrales más prominentes o de mayor amplitud comparados con la línea de regresión.
Señales aperiódicas
: menor amplitud del pico cepstral en relación a la línea de regresión.
La CPPs
predice mejor la disfonía
que el jitter y el shimmer.
Índices de severidad de la disfonía
Índice acústico de calidad vocal (AVQI)
Medida multivariante para cuantificar la severidad global de la disfonía.
Discrimina voz patológica de la voz normal
tomando como referencia la calidad global de la voz percibida por el examinador.
Muestra buena correlación con la clasificación de Yanagihara del espectograma de banda estrecha.
Índice de severidad de la disfonía (DSI):
DSI = Valor normativo entre -5 (disfonía severa) y +5 (voz normal).
Se ha observado correlación significativa entre los parámetros que incluye el DSI y el GRBAS.