Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การติดเชื้อ Hepatitis B virus (HBV) ในหญิงตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
การติดเชื้อ Hepatitis B virus (HBV) ในหญิงตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
Acute hepatitis
Fatigued, Anorexia, muscle pain, Arthritis, headache, No Jaundice, Urine bilirubin, SGOT, SGPT จะเพิ่มขึ้นระดับสูงสุดก่อนมีอาการตัวเหลือง มักมีอาการ 10-15 วัน แล้วเข้าสู่ระยะ Recovery
Chronic hepatitis
Asymptomatic carrier หมายถึง ผู้ที่ตรวจพบ HBsAg positive โดยไม่มีอาการแสดง แต่สามารถแพร่เชื้อได้ และมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด Chronic hepatitis และอาจกลายเป็น cirrhosis, CA liver
Chronic hepatitis พบได้หลัง Acute hepatitis ที่อาการไม่รุนแรง อาการมักดีขึ้นภายใน 1-2 ปี
Chronic active hepatitis พบเอ็นไซม์ตับสูงกว่าปกติ ตรวจพบ HBsAg ในเลือดอยู่เป็นเวลานาน ตับถูกทำลายและเกิดตับแข็งได้
การติดเชื้อ HBV เป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขและเป็นสาเหตุของตับอักเสบเฉียบพลันที่พบบ่อยที่สุด มีสาเหตุมาจาก DNA virus ผู้ที่ติดเชื้อ HBV มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคตับอักเสบเรื้อรังในภายหลัง จะกลายเป็น cirrhosis, CA liver
การติดต่อ
การติดเชื้อส่วนมากจาก Body fluids ที่มีเลือดปน ได้แก่ การสัมผัสเลือด Body fluids หรือการได้รับเชื้อจากการใช้เครื่องมือที่ไม่ได้ทำให้ปราศจากเชื้อ เช่น ใช้เข็มและกระบอกฉีดยาร่วมกัน สักผิวหนัง ฝังเข็ม หรือถูกเข็มตำ
กลุ่มที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก พบร้อยละ 5-15
ทารกในครรภ์จะมีความเสี่ยงลดลงถ้าไม่สัมผัสกับเลือดที่มีเชื้อในขณะคลอดหรือหลังคลอด ระยะฟักตัวประมาณ 1-6 เดือนหลังได้รับเชื้อ
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
ทารก
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีทำให้มี Preterm birth ⬆️ ในกรณี Acute hepatitis อาจทำให้มีการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกสูงขึ้น fetal death/preterm labor ไตรมาสที่ 1 ทารกในครรภ์มีการติดเชื้อร้อยละ 10 ในไตสมาสที่ 3 ทารกในครรภ์มีการติดเชื้อ ร้อยละ 80-90 ในกรณีมารดาติดเชื้อ Chronic ทารกอาจติดเชื้อระหว่างคลอดผ่านทางรก โดยเกิดจากการรั่วของเลือดมารดาไปยังทารก พบ ร้อยละ 5-15
มารดา
การดำเนินของโรคและความรุนแรงของโรคตับอักเสบไม่แตกต่างจากหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ แต่ถ้าเป็นระยะท้ายของการตั้งครรภ์ อาการของโรคจะรุนแรงเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะกลุ่ม Malnutrition และการดูแลเกี่ยวกับการคลอดไม่ดี
การพยาบาล
เป้าหมาย
เพื่อส่งเสริมสุขภาพสตรีตั้งครรภ์และทารกให้มีสุขภาพแข็งแรงและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด
ANC
คัดกรองสตรีตั้งครรภ์ทุกคน ถ้าตรวจพบ HBsAg และ HBeAg เป็นบวก แสดงว่ามีการติดเชื้อและอยู่ในระยะที่มีอาการ แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ รับประทานอาหารที่มีไขมันต่ำ ย่อยง่าย ให้พลังงานสูง
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับสาเหตุ การติดต่อ การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ การดำเนินของโรค แผนการรักษาพยาบาล พร้อมทั้งเปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์ได้ระบายความรู้สึกกลัว วิตกกังวล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์เข้าใจและตระหนักถึงความสำคัญของการมาฝากครรภ์ตามนัดเพื่อค้นหาความผิดปกติ ที่อาจเกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ รวมทั้งแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์
รายที่ติดเชื้อเรื้อรัง แนะนำการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ การป้องกันการติดเชื้อซ้ำซ้อน
LR
ประเมิน FHS ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด และสังเกตความผิดปกติต่างๆ
หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำ, PV เพื่อป้องกันถุงน้ำคร่ำแตก
เมื่อศีรษะทารกคลอด ดูดมูกเลือดและสิ่งคัดหลังต่างๆ ออกจากปากและจมูกทารกให้มากที่สุด
ฉีด HBIG แก่ทารกให้เร็วที่สุดหลังเกิด
ควรป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโดยการใช้หลัก Universal precaution
ทำความสะอาดทารกทันทีที่คลอด เพื่อลดการสัมผัสกับเชื้อที่อยู่ในเลือดและสารคัดหลั่ง
PP
สามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่หากหัวนมแตกและมีการอักเสบ แนะนำให้งดการให้นมบุตร
แนะนำการปฏิบัติตัวในเรื่องความสะอาดของร่างกาย การล้างมือให้สะอาดก่อนการดูแลทารก
แนะนำให้นำทารกมารับวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HBV
การติดเชื้อหลังคลอด
การกลืนเลือดหรือน้ำคัดหลั่งในช่องคลอดหรือเลือดมารดา
การให้น้ำเกลือ ฉีดยา รอยถลอกของทารกจากการคลอด
ทางน้ำนม
การคัดกรองและการวินิจฉัยโรค
ตรวจเลือดหา HBsAg ในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรกทุกราย ถ้าผล HBsAg-negative และไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน อาจพิจารณาให้วัคซีนระหว่างตั้งครรภ์ ถ้าผลเลือด HBsAg positive แสดงว่ามีเชื้อไวรัสในร่างกายอยู่ในภาวะเป็นพาหะ สามารถแพร่เชื้อได้ ควรตรวจเลือดดู Liver function test
การซักประวัติการสัมผัสเชื้อ อาการและอาการแสดง
การตรวจร่างกาย : Jaundice
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบเอ็นไซม์ตับ SGOT (AST) และ SGPT (ALT) สูงกว่าปกติ (< 40 IU/J) ค่า Alkaline phosphatase เพิ่มขึ้น ( 39- 117 IU/J) บ่งบอกถึงการอักเสบของตับ ควรตรวจซ้ำอีก 1-2 ครั้ง ถ้าค่า SGOT และ SGPT มากขึ้นกว่าเดิม 1.5-2 เท่า ให้สงสัยว่าอาจเป็นโรคตับอักเสบ ควรตรวจเลือดซ้ำ
การตรวจเลือดหาแอนติเจนของไวรัสเพื่อดูระยะการติดเชื้อ
1.HBsAg เป็นแอนติเจนตัวแรกที่ตรวจพบหลังจากการติดเชื้อ การตรวจ HBsAg ได้ผลบวก เป็นตัวบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ ซึ่งพบได้ทั้งในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง และร่างกายจะสร้างภูมิต้านทานต่อแอนติเจนตัวนี้ HBsAg ใช้การตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
HBeAg positive จะพบเมื่อไวรัสมีการแบ่งตัวจำนวนมาก ทำให้ร่างกายอยู่ในภาวะติดเชื้อสูง มารดาที่มีผลเลือด HBeAg Positive จึงแพร่กระจายเชื้อไปสู่ทารกได้สูงสุด ทารกมีโอกาสติดเชื้อได้ร้อยละ 40-50 หากพบภูมิต้านทานต่อ Anti-Hbe แสดงว่าการแบ่งตัวของไวรัสเริ่มลดลง
ถ้าร่างกายสามารถเอาชนะการติดเชื้อได้ ร่างกายจะสร้างภูมิต้านทานชนิด IgG ต่อ HBsAg และ HBcAg ภูมิต้านทานนี้เรียกว่า Anti-HBs IgG หรือ Anti-HBs และ Anti-HBc IgG หรือ Anti-HBc ผู้ที่มีผลเลือด HBsAg เป็นลบ และ Anti- HBs เป็นบวก แสดงว่าร่างกายเคยติดเซื้อหรือร่างกายหายจากการติดเชื้อและร่างกายมีภูมิต้านทานแล้ว หรือพบในคนที่เคยรับ HBVด้วย
HBsAg Positive ตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป สรุปว่าเป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบี และกลายเป็น Chronic hepatitis ตรวจเลือดจะพบค่า SGPT (ALT) สูง และคนที่เป็นพาหะหรือมีผล HBeAg Negative แสดงว่ามีความเสี่ยงเป็นโรค HBVน้อยแต่อาจมีโอกาสติดเชื้อในอนาคตได้
แนวทางการรักษา
ตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ทุกรายโดยตรวจหา HBsAg เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก ตรวจซ้ำอีกครั้งในไตรมาสที่ 3 ถ้า positive ตรวจหา HBeAg ตรวจค่าเอมไซม์ตับ ALT, Creatinine เพื่อประเมินภาวะตับอักเสบ
ผล positive
2.1 ให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ งดการออกแรงหรือออกกำลังกายหนัก
2.2 รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย low fat
2.3 รายที่มีอาการเบื่ออาหารและอาเจียน อาจให้ IV fluid ให้ยาแก้อาเจียน รักษาประคับประคองตามอาการ
2.4 พาสมาชิกในครอบครัวและสามีมาตรวจเลือดเพื่อหา HBsAg และ HBSAb ถ้าผล Negative แนะนำให้ฉีดวัคซีน
2.5 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อหรือ ปริมาณ hepatitis B virus DNA ในกระแสเลือด > 20,000 IU/ml ร่วมกับค่าเอมไซม์ตับสูง เป็น 2 เท่าของค่าปกติรักษาโดย TDF 300 mg OD เริ่มเมื่อ GA 28-32 wks. และให้ต่อเนื่องไปจนครบ 4 wks. หลังคลอด เพื่อลดการติดเชื้อในทารกแรกเกิด
2.6 ในรายที่ผล HBV Positive แต่ค่า HBeAg Negative และเอนไซม์ตับปกติ ไม่จำเป็นต้องรักษา
2.7 หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่มีความเสี่ยงเช่น chorionic sampling และ amniocentesis อาจใช้วิธี NIPT แทน แต่หากจำเป็นต้องทำ ต้องแจ้งให้สตรีตั้งครรภ์ทราบถึงความเสี่ยง
2.8 การผ่าตัดคลอดควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เท่านั้น หลีกเลี่ยงการคลอดโดยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
2.9 ทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ ควรได้รับ HBIG 0.5 cc. stat หรือภายใน 12 hrs. แล้วตามด้วย HBV 0.5 cc IM เข็มแรกภายใน 7 วัน เข็มต่อไปเมื่อ 1 เดือน และ 6 เดือนตามลำดับ กรณีไม่มี HBIG ฉีดทันที ให้รีบฉีด HBV ไปก่อน
2.10 มารดาหลังคลอดที่ติดเชื้อ WHO แนะนำว่าสามารถเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาได้ทันที ไม่จำเป็นต้องรอจนกว่าทารกจะได้รับวัคซีน