Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคติดเชื้อ HIV ในหญิงตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
โรคติดเชื้อ HIV ในหญิงตั้งครรภ์
พยาธิสรีรวิทยา
เมื่อเชื้อ HIV เข้ากระแสเลือด ร่างกายจะมีปฏิริยาตอบสนองด้วยการสร้าง antibody HIV ซึ่งสามารถยับยั้งเชื้อ HIV ได้บางส่วน เชื้อ HIV จะไปเกาะกับ WBC ชนิด CD4 T lymphocyte (T helper cells) แล้วแพร่กระจายไปยัง WBC ชนิดอื่นๆ ทำให้ไม่สามารถทำหน้าที่ได้ และ CD4 จะ ⬇️ เรื่อยๆจนเกิด Immunodeficiency
CD8 lymphocyte เป็น Suppressor T cells ที่มีหน้าที่ควบคุมการสร้าง Antibody ซึ่งปกติ CD4:CD8 จะเป็นร้อยละ 75:25 หรือสัดส่วน CD9:CD8 > 1
ถ้า CD4 < 200 cell/mm3 แสดงว่าร่างกายมีการติดเชื้อรุนแรง Viral load จะสูงขึ้นเป็นโรคเอดส์ ซึ่งจะทำให้มีอาการแสดงมากขึ้น และติดเชื้อฉวยโอกาสได้มากขึ้น
ระยะฟักตัว ตั้งแต่ได้รับเชื้อจนมีอาการแสดงของโรคเอดส์พบได้ตั้งแต่ 6 เดือนถึง 5 ปี เด็กจะเฉลี่ยประมาณ 12 เดือน และผู้ใหญ่ประมาณ 24 เดือน
การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
1.การตรวจ Anti-HIV antibody วิธีการตรวจคือ ตรวจหา IgG ต่อเชื้อเอดส์ในเซรั่มหรือพลาสม่า แบ่งออกเป็นการตรวจคัดกรองและการตรวจยืนยัน
2.Screening test ได้แก่ การตรวจ ELISA วิธีนี้จะแปลผลว่าได้ผลบวก จะต้องทำ 2 ครั้ง และจะต้องได้ผลบวกทั้ง 2 ครั้ง จึงจะแปลผลว่าติดเชื้อเอดส์ ถ้าได้ผลบวก ต้องตรวจ Western blot test หรือ IFA หรือ RIPA เพื่อยืนยัน ถ้าได้ผล Negative แสดงว่าไม่พบ Antibody สรุปว่าไม่ติดเชื้อ
3.F/U
-ถ้า CD4 > 500 cell/mm3 และ Viral load 10,000-20,000 copies/ml Low risk ในการเกิดโรคเอดส์และโรคแทรกซ้อน ใน 3 ปีให้ตรวจ CD4 ซ้ำทุก 6 เดือน
-ถ้า CD4 350-500 cell/mm3 และ Viral load 10,000-20,000 copies/ml Moderate risk ให้ยาต้านไวรัส
-ถ้า CD4 < 200 cell/mm3 High risk ให้ยาต้านไวรัสและยาป้องกัน Pneumocystis carinii pneumonia
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
ต่อมารดา
Complications: Preterm birth, PROM, PPH
Infection
ต่อทารก
มีโอกาสติดเชื้อจากแม่สู่ลูกถ้ามารดาไม่ได้รับการรักษา แต่การติดเชื้อจะลดลงถ้ามารดาและทารกได้รับการรักษาอย่างดี
Preterm baby, LBW, IUGR, DFIU
PP เชื้อสามารถผ่านทางน้ำนมมารดาได้ จึงให้มารดางดการเลี้ยงบุตรด้วยนมตนเอง
อาการและอาการแสดงของโรค
ไม่แสดงอาการ
ระยะที่ 1 Acute infection: อาการคล้ายไข้หวัด ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เหงื่อออกกลางคืน BW ⬇️
ระยะที่ 2 Asymptomatic infection: 6-12 wks. หลังสัมผัสเชื้อ คลำพบต่อมน้ำเหลืองโต> 1 แห่ง
แสดงอาการ
ระยะที่ 3 Symptomatic infection: 3 เดือนหลังสัมผัสเชื้อ BT > 37.6 C ถ่ายเหลวเรื้อรัง BW ⬇️ > 10% ขึ้นไป เชื้อราในปาก
ระยะที่ 4 Full AIDS: มีการติดเชื้อฉวยโอกาส ได้แก่ เชื้อราในปาก ทางเดินอาหาร วัณโรค ปอดอักเสบ CD4 < 200 cell/mm3 มีก้อน Kaposi’s Sarcoma ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตภายใน 1-2 ปี
การพยาบาล ANC
อธิบายให้ทราบความหมายของการตรวจเลือดที่ได้ผลบวก ผลของการติดเชื้อที่มีต่อมารดาและทารก พร้อมให้คำปรึกษาภายหลังการตรวจพบเชื้อ
ร่วมให้ข้อคิดเห็นในการตัดสินใจที่จะทำแท้งหรือตั้งครรภ์ต่อไป ปกติถ้าตั้งครรภ์ไม่เกิน 22 wks. แพทย์จะแนะนำไปทำแท้ง
สอนวิธีการป้องกันไม่ให้รับเชื้อเพิ่ม และการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้อื่น
Health care หลีกเลี่ยงความเครียด การดื่มสุรา
แนะนำให้สังเกต sign & symptoms จดบันทึกไว้ทุกระยะ รายงานอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ แจ้งให้แพทย์และพยาบาลทราบโดยเร็ว
ส่งผู้ป่วยเข้าคลินิกกลุ่มเสี่ยงของหน่วยฝากครรภ์และพาสามีมาตรวจเลือด
ปรึกษาบุคลากรอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา เพื่อร่วมกันวางแผนให้การดูแลอย่างเหมาะสม
รายงานให้หน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องทราบ ได้แก่ ห้องคลอด หน่วยทารกแรกเกิด หน่วยหลังคลอด
กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ได้รับยา AZT แนะนำการสังเกตอาการข้างเคียงได้แก่ N/V, insomnia, Myopathy กดการทำงานของไขกระดูก เกิด Anemia WBC⬇️ เมื่อแพทย์ให้ยารับประทาน จะมีการส่งเจาะเลือดหา anemia
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับอาหารเสริมสุขภาพ : ข้าว และเมล็ดธัญพืชที่ไม่ได้ขัดสี เช่น ข้าวซ้อมมือ เมล็ดถั่ว งา ผลไม้ที่เปลือกแข็งต่างๆ ฟักทอง ถั่วเหลือง เต้าหู้ เป็นต้น ควรรับประทานผักเป็นประจำ เช่น ขี้เหล็ก มะระขี้นก ผักหวานป่า เป็นต้น
การพยาบาล LR
การดูแลมารดาที่มีการติดเชื้อHIVในระยะคลอดที่ยึดหลัก Universal Precaution
1.แยกห้องคลอด เตียงคลอด
2.เลี่ยงการใช้เครื่องมือบางอย่าง เช่น Amniotomy,V/E ,F/E และการทำ Intrauterine catheter, Fetal scalp electrode และ Fetal blood sampling
3.เตียงคลอด ปูผ้าพลาสติกผืนใหญ่ ม้วนริมทั้งสองข้างเตียงเข้าหาผู้ป่วย เก็บปลายเตียงให้เรียบร้อย
4.ไม่ตัดฝีเย็บในหญิงครรภ์หลัง ไม่ใช้เข็มดูดเลือดจากสายสะดือ ถ้าเป็นเลือดจากสายสะดือต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ
5.ขณะเย็บฝีเย็บใช้ปากคีบจับเนื้อเยื่อบริเวณขณะเย็บแผลฝีเย็บ ป้องกันเข็มตำมือ
6.การตรวจทางทวารหนักหรือตรวจภายใน ไม่ควรใช้ถุงมือซ้ำ
7.ควรตรวจรกในห้องคลอดเท่านั้น ไม่ควรเก็บส่วนของรก สายสะดือหรือเยื่อหุ้มเด็กไว้ วิธีการทำลายที่ดีที่สุด คือการเผา ถ้าไม่เผาก็ให้ใส่ถุงพลาสติกที่มีน้ำยาทำลายเชื้อแล้วนำไปฝัง
8.กรณีที่ต้องช่วยเหลือเด็กทารกหลังคลอด ควรปฏิบัติด้วยความนุ่มนวล ใช้สายยางชนิดหัวมน เพื่อป้องกันการเกิดแผลในเด็ก
การพยาบาล PP
ทำความสะอาดห้องคลอดและดูแลมารดาทารกตามหลัก Universal precaution
มารดาและทารกที่แข็งแรงดี ควรจัดให้อยู่ห้องแยกห้องเดียวกัน ที่มีห้องน้ำในห้องแยก
งดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ควรใช้ผ้ารัดหน้าอก หรือใส่เสื้อชั้นในที่ค่อนข้างแน่น ห้ามบีบน้ำนมออก หากปวดมากให้ประคบเย็น และให้รับประทานยาแก้ปวด สามารถส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกหลังคลอดใหม่ๆ โดยให้มารดาอุ้มทารกในรายที่มารดาและทารกมีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงดี
ใช้ผ้าอ้อมชนิดใช้ครั้งเดียวทิ้ง ในระยะที่มีขี้เทา
แนะนำทำหมัน ถ้าไม่ทำหมันให้คุมกำเนิดโดยใช้ถุงยางอนามัยชนิดที่มีน้ำยาทำลายเชื้อ ไม่แนะนำการใส่ห่วง เพราะจะทำให้เกิดแผลแก่สามีระหว่างมีเพศสัมพันธ์
แนะนำให้ตรวจ Pap smear บ่อยกว่าสตรีปกติ
.
ถ้า + ให้ตรวจซ้ำทันที ถ้าผลครั้งที่ 2 เป็น + ให้ส่งต่อเด็กเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสสำหรับเด็กทันที
ถ้า -ให้ตรวจครั้งที่ 2 เมื่ออายุ 4 เดือน และตรวจยืนยันด้วย HIV antibody เมื่ออายุ 18 เดือน
ตรวจหาเชื้อเอชไอวีด้วยวิธี PCR ครั้งแรกเมื่ออายุ 1-2 เดือน
กรณีผล PCR ครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 ขัดแย้งกัน ให้ตรวจซ้ำครั้งที่ 3 ทันที
กรณีที่ไม่ได้ตรวจเลือดด้วยวิธี PCR ให้ตรวจ HIV antibody เมื่ออายุ 12 เดือน ถ้าผลเป็นบวก ตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่ออายุ 18 เดือน
ติดตามทารกเป็นเวลา 2 ปี เลี้ยงทารกด้วยนมผสม จนอายุครบ 18 เดือน แทนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ทารกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อHIV ทุกคนต้องได้รับการตรวจหาเชื้อ ดังนี้
การดูแลด้านจิตใจมารดาจะมีความกลัว วิตกกังวล ไม่มั่นใจในการเลี้ยงดูบุตร การป้องกันโรค การอยู่ร่วมกับสมาชิกในครอบครัว ตลอดจนการอยู่ในสังคม อาจจำเป็นต้องปรึกษานักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์
การรักษาด้วยยาในสตรีตั้งครรภ์
หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV ทุกคนจะได้รับการตรวจเซลล์ CD4 และจะได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์สูง (HAART) ใน ANC, LR, PP และทารกแรกเกิด ดังนี้
ANC
หญิงตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับยา Antiretroviral drug: ARV เพื่อลดการติดเชื้อที่ทารก โดยเริ่มให้ยาตั้งแต่ GA 14 wks. ขึ้นไป และไม่เกิน 34 wks. เพื่อให้ได้รับยาต้านไวรัสอย่างน้อย 4 wks. ก่อนคลอด
ถ้า CD4 < 200 cell/mm3 หรือ Viral load > 10,000 copies/ml ให้ HAART คือ GPO vir หรือ AZT+3TC+NVP
ถ้า CD4 > 200 cell/mm3 หรือ Viral load < 10,000 copies/ml ให้ AZT 300 mg วันละ 2 ครั้ง ทุก 12 hrs. เริ่มให้เมื่อ GA 14 wks. และช่วง 32-34 wks. ขึ้นไป ควรให้ AZT+3TC ไม่จำเป็นต้องให้แบบ HAART ถ้า Viral load < 10,000 copies/ml จนกระทั่งถึงระยะเจ็บครรภ์คลอด
LR
เมื่อเริ่มเจ็บครรภ์คลอด ให้ยาเดิม+AZT 300 mg ทุก 3 hrs. จนกว่าจะคลอด หรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวกรณีจะคลอดภายใน 3 hrs. (ถ้า Viral load < 50 copies/ml ให้งด AZT ได้)
ทารกแรกคลอด
กรณีแม่กินยาสูตร 3 ตัว และกินสม่ำเสมอ > 12 wks. Viral load < 50 copies/ml พิจารณาให้ AZT syrup ตาม GA ที่เกิด ดังนี้
GA > 35 wks. ให้ 2 mg/kg/dose ทุก 12 hrs. นาน 4 wks.
GA 30-35 wks. ให้ 2 mg/kg/dose ทุก 12 hrs. นาน 2 wks. และให้ 2 mg/kg/dose ทุก 8 hrs. นาน 2 wks.
GA < 30 wks. ให้ 2 mg/kg/dose ทุก 12 hrs. นาน 2 wks.
กรณี Viral load > 50 copies/ml แม่ไม่ได้กินยา กินยาไม่สม่ำเสมอ กินนมแม่ ให้ยารับประทาน ดังนี้
AZT syrup ขนาด 4 mg/kg/dose ทุก 12 hrs. + 3TC syrup ขนาด 2 mg/kg/dose ทุก 12 hrs. + NVP syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 hrs. ให้ยานี้นาน 6 wks. หากกินยาแล้วอาเจียน ให้ซ้ำ ขนาดเท่าเดิม
กรณีหญิงตั้งครรภ์มาคลอดโดยไม่ได้ฝากครรภ์
คาดว่าจะคลอดภายใน 2 hrs. ระยะคลอด กินยา AZT 300 mg ทุก 3 hrs. จนกระทั่งคลอด หรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวหลังคลอด พิจารณาให้การรักษาตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่หลังได้ผล CD4
คาดว่าไม่น่าจะคลอดภายใน 2 hrs. ระยะคลอด กินยา AZT 300 mg ทุก 3 hrs. จนกระทั่งคลอด หรือ AZT 600 mg ครั้งเดียว ร่วมกับให้ Single dose Nevirapine เม็ดละ 200 mg 1 เม็ด หลังคลอด ให้กินยา AZT+3TC+LP/r ทุก 12 hrs. จนกว่าจะทราบผล CD4