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RCC - Caso Clínico 2, Grupo 2: Amanda Faber, Evellyn Souza, Hian Távora,…
RCC - Caso Clínico 2
História clínica
Homem, 25 anos.
Queixa principal
Dor no tornozelo.
História da doença atual
Circunstância:
relata ter machucado o tornozelo enquanto jogava basquete.
Tempo:
a 2 dias.
Tipo de trauma:
o paciente relata que pulou e caiu sobre o pé de outro jogador, sentindo seu tornozelo direito "rolar".
Nega estalos e refere capacidade de caminhar com certa dificuldade, sendo necessário interromper a atividade física.
O tornozelo lesionado de acordo com o paciente, amanheceu inchado, mesmo tendo feito repouso, elevação do membro e compressa de gelo.
Exame físico
Aparência saudável com sinais vitais normais.
Edema em tornozelo direito.
Dorsiflexão e flexão plantar normais.
Ausência de sensibilidade focal à palpação da fíbula, maléolos ou pé.
Ausência de frouxidão ligamentar.
Ausência de dificuldade para suportar peso.
Sensibilidade e enchimento capilar normais.
Ausência de outras alterações.
Anatomia do tornozelo
Ossos
Articulações
Articulação talocalcânea
Tipo
Articulação Sinovial Plana
Ligamentos
Ligamentos talocalcâneos medial, lateral e posterior sustentam a cápsula; o ligamento talocalcâneo une os ossos
Movimentos
Inversão e eversão do pé
Fases articulares
Face inferior do corpo do tálus ( face articular calcânea posterior) articula - se com a face superior ( face articular talar posterior) do calcâneo
Vascularização
A artéria tibial posterior e fibular
Cápsula articular
A membrana fibrosa da cápsula articular está fixada às margens das faces articulares
Inervação
Face plantar
Nervo plantar medial ou lateral
Face dorsal
Nervo fibular profundo
Exame físico do tornozelo
Inspeção
Procurar deformidades associadas.
Aparência do sapato.
Coluna lombar.
MMII desnudos.
Pé sem carga (pendente).
Contorno e forma geral do pé.
Número de dedos.
Arco longitudinal do pé (1º MT e calcâneo): alto (cavo) ou ausente (plano).
Coloração: correlacionar a vasculopatias.
Calosidade: alteração do suporte de peso.
Rachaduras.
Edema.
Palpação
Visualizar alterações na pele.
Testar sensibilidade.
Avaliar pulsos.
Avaliar unhas.
Amplitude dos movimentos
Dorsiflexão e flexão plantar.
Musculatura
Palpar musculatura para verificar irregularidades.
Testes especiais
Teste da gaveta anterior.
Teste do estresse em varo.
Teste do estresse em valgo.
Teste de rotação do tálus.
Teste da gaveta posterior da fíbula.
Teste da compressão lateral da perna.
Mecanismos de entorse
Inversão
"torção do pé para dentro"
rompe os ligamentos laterais
ligamento talofibular anterior
(LTFA)
ligamento calcaneofibular (LCF)
ligamento talofibular posterior (LTFP)
pode causar fraturas na cúpula do tálus
Eversão
"torção do pé para fora"
sobrecarrega a parte medial da articulação
fratura do maléolo medial por avulsão
entorse do ligamento deltoide
menos comum pelo fato deste ligamento ser muito forte
fratura a cabeça fibular
por comprimir o joelho lateralmente
fratura de Maisonneuve
Grau da lesão ligamentar
Grau 1
estiramento do ligamento
causa dor leve e edema
nenhuma instabilidade mecânica
sustenta o peso
Grau 2
rompimento parcial do LTFA e estiramento do LCF
dor mais grave, edema e hematoma
instabilidade articular leve a moderado
dor significativa ao sustentar o peso
Grau 3
rompimento completo e parcial de ligamentos
instabilidade articular significativa
incapacidade de sustentar o peso
Fisiopatologia
Lesões musculares:
estiramento passivo durante a atividade.
Tipos de exercício
Exercícios concêntricos
Exercícios excêntricos
A distensão geralmente ocorre em contrações excêntricas
Mecanismo
Lesão indireta
Lesão direta
Recuperação
Fase de destruição
Fase de reparação
Fase de remodelação
Lesões ligamentares:
ruptura sequencial de feixes de fibras de colágeno.
Formação de tecido cicatricial.
Clínica
Dor abrupta do membro
Dificulta continuar atividade
Dor a palpação
Dor a mobilização ativa/ passiva
Pode ser palpado um defeito
Leve
Perda funcional minima, edema leve , sem claudicar
Moderado
Perda moderada, claudica , não consegue ficar na ponta dos pés, edema localizado
Grave
Dor e edema difusor, paciente prefere moleta e deambular
Abordagem e investigação diagnóstica
Avaliação clínica
baseia-se na história do trauma
Avaliação por imagem
USG
avaliação estacionárias
dinâmicas
demonstra frouxidão ligamentar
Radiografia simples
Analisar indicação
Critérios de Ottawa
Em casos em que o paciente não consegue suportar seu próprio peso no momento da lesão ou durante a avaliação médica; em casos de dor maleolar mais dor à palpação óssea na borda posterior ou na ponta do maléolo medial ou lateral.
Já em casos de pé, é indicada caso haja dor na palpação da base do 5o metatarso ou do osso navicular ou se, igualmente à radiografia de tornozelo, o paciente não consegue ficar em pé.
Pedir as incidências anteroposterior, perfil e mortise.
Mortise é quando realizamos uma radiografia com incidência oblíqua com uma rotação interna de 15o-20o.
TC
A tomografia só é pedida se houver suspeita de alguma fratura que não foi vista na radiografia
RNM
A ressonância magnética é usada em casos de entorse onde, após 6-8 semanas de terapia padrão, a dor permanece.
Plano terapêutico
Fase aguda (72h) em pacientes com lesão grau I ou II
Protocolo RICE
Gelo
Compressão
Repouso
Elevação
Reavaliar após 1 semana
Se piora da dor ou déficit funcional importante considerar RM e possível lesão grau III
Avaliar o uso de AINE ou paracetamol
Pacientes com lesão grau III (ruptura completa)
Tratamento cirúrgico + reabilitação com fisioterapia
Aguardar as primeiras 24h após a lesão (edema)
Grupo 2:
Amanda Faber, Evellyn Souza, Hian Távora, Lucas Rodrigues, Maria Rita, Nathália Lima, Thiago do Nascimento, Thiago Henrique, Vinicius Borges
