Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ยาระบบภูมิคุ้มกัน - Coggle Diagram
ยาระบบภูมิคุ้มกัน
ระบบภูมิคุ้มกันพื้นฐานของร่างกาย
ระบบภูมิคุ้มกันแต่กำเนิด (Innate immunity)
พร้อมใช้งานได้ทันที
มีความจำเพาะเจาะจงต่ำ
ประกอบไปด้วย
External barriers : skin, mucous, washing fluid etc
Molecule : complement, cytokine
Inflammatory mediator : basophil, mast cell, eosinophil,
NK cell
Phagocytic cells : neutrophil, monocyte, macrophage
ตอบสนองทันที
เป็นภูมิคุ้มกันแต่กำเนิด
ระบบภูมิคุ้มกันชนิดรับมา (Adaptive immunity)
ถูกกระตุ้นเมื่อได้รับสิ่งแปลกปลอม
อย:างเฉพาะเจาะจง
มีความจำเพาะเจาะจงสูงกว่า
ประกอบไปด้วย
Humoral immune response (HIR) : B lymphocyte, Memory B
lymphocyte, plasma cell and antibody
Cell mediate immune response (CMIR) :
Effector T cell
Regulatory T cell (Treg)
Memory T cell
สารปรับภูมิคุ้มกันร่างกาย (Immunomodulators)
คือ ยา หรือ สารเคมีบางอย่างที่เข้าสู่ร่างกายแล้วมีผลกระตุ้น (stimulation) หรือยับยั้ง (suppression) ภูมิคุ้มกันของร่างกาย
เป็นการลดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายหรือกดภูมิคุ้มกันไว้ ด้วยการให้สารหรือยาเข้าไปในร่างกาย เช่น การใช้ในกรณีป้องกันการปฏิเสธอวัยวะใหม่ในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ ใช้ในการรักษาโรคภูมิต้านทานเนื้อเยื่อตัวเอง เช่น SLE rheumatoid
เป็นการกระตุ้นภูมิคุ้มกันร่างกายด้วยการใส่สารบางอย่างเข้าไป เช่น การฉีดวัคซีน การให้ immunoglobulin
หลักการพื้นฐานของระบบภูมิคุ้มกันการปลูกถ่ายอวัยวะ
Cross-matching (การตรวจความเข้ากันได้)
ABO matching (การตรวจความเข้ากันได้ของหมู่เลือด)
HLA matching (การตรวจความเข้ากันได้ของเนื้อเยื่อ)
HLA เป็นตำแหน่งของยีนบนโครโมโซมคู่ที่ 6 แบ่งย่อยๆออกเป็น Class I และ Class II และในแต่ละ Class จะแบ่งย่อยออกเป็นแต่ละ subtype
Subtype A B และ DR จะมีความสำคัญต่อการปลูกถ่ายอวัยวะ
Kidney transplantation
ประเภทของผู้บริจาค
ผู้บริจาคที่มีชีวิต Living Donor
ผู้บริจาคสมองตาย Cadaveric Donor (Deceased Donor)
การปลูกถ่ายอวัยวะจากผู้บริจาคไปยังผู้รับบริจาคที่มีลักษณะทาง
พันธุกรรมแตกต่างกันจะทำให้เกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันภายในร่างกายของผู้รับต่ออวัยวะใหม่ที่ทำการปลูกถ่าย
การกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันจะกระตุ้นทั้ง T-Cell และ B-Cell ใน
ร่างกายของผู้รับ
ยากดภูมิที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันส่วนใหญ่ออกฤทธิ์ต่อ T-Cell
ยากดภูมิคุ้มกันสำหรับผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ
เป้าหมายการให้ยากดภูมิคุ้มกัน
ป้องกันการเกิดภาวะต่อต้านอวัยวะ (acute rejection)
เพิ่มอัตราการรอดของอวัยวะ (graft survival)
เพิ่มอัตราการรอดของผู้ป่วย (patient survival)
เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น
แบ่งออกเป็นการให้ยา 2 ระยะ หลักๆ ได้แก่
Maintenance Phase
Induction Phase
ให้กรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะปฎิเสธอวัยวะ (High risk for rejection)
ปลูกถ่ายอวัยวะซ้ำ (Re-transplantation) - ผู้ป่วยเชื้อสาย African American
ผู้ป่วยเด็ก
ผู้ป่วยที่มีความผันแปรของระบบภูมิคุ้มกันสูง เช่น HLA mismatch, ได้รับเลือดมาก่อน
ยากดภูมิคุ้มกันในระยะ induction ได้แก่
Polyclonal antibodies; Antithymocyte globulin
Monoclonal antibodies
Anti-CD3 monoclonal antibodies; muromonab
Anti-CD25 monoclonal antibodies (IL-2 antagonist); Basiliximab (Simulect), Daclizumab (Zenapax)
Anti-CD52 monoclonal antibodies; Alemtuzumab (Campath)
1.Calcineurin Inhibitors (CNIs)
ยาไซโคลสปอรีน (Cyclosporine)
ชื่อการค้า
นีโอรัล (Neoral®) ชนิดเม็ดแคปซูล 25 มิลลิกรัม, 100 มิลลิกรัม
นีโอรัล (Neoral®) ชนิดน4ํา 677 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร (=7 มิลลิลิตร)
วิธีการรับประทานยา
รับประทานเวลาเดิมทุกวัน ก่อนอาหาร 1 ชั่ว โมง วันละ 2 ครั้ งห่างกัน 12 ชั่วโมง เช่น 7.00 น. และ 19.00 น.
การรับประทานยาพร้อมอาหารจะลดปริมาณการดูดซึมยาและทําให้การดูดซึมยาช้าลง
ยาไซโคลสปอรีนมีโอกาสเกิด Drug interaction ได้สูง เนื่องจากยาถูก เปลี่ยนแปลงผ่าน CYP3A4 จึงต้องระวังการให้ร่วมกับยาอื่น
รูปแบบยา
SANDIMMUNE เป็นยาในรูปแบบ soft gelatin capsule มีค่าการดูดซึมประมาณ 20 – 50 เปอร์เซ็นต์ จึงพัฒนามาเป็น NEORAL เป็นยาในรูปแบบ modified microemulsion ซึ่งให้มีการดูดซึมที่ดีขึ้นและสม่ำเสมอ
อาการข้างเคียง
มีขนขึ้นมากกว่าปกติ
เหงือกบวม หรือมีเลือดออกตามไรฟัน
มือสั่น
ความดันโลหิต หรือระดับไขมันในเลือดสูงขึ้น
มีพิษต่อไต
ชื่อการค้า
โปรกราฟ (Prograf®) 0.5 มิลลิกรัม 1 มิลลิกรัม
แอดวากราฟ (Advagraf® ) 0.5 มิลลิกรัม 1 มิลลิกรัม 3 มิลลิกรัม
วิธีการรับประทานยา
Prograf รับประทานเวลาเดิมทุกวัน ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง วันละ 2 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง
Advagraf รับประทานเวลาเดิมทุกวัน ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง วันละ 1 ครั้ง
การรับประทานยาพร้อมอาหารจะลดปริมาณการดูดซึมยาและทําให้การดูดซึมยาช้าลง
ยาทาโครลิมัสมีโอกาสเกิด Drug interaction ได้สูง เนื่องจากยาถูก เปลี่ยนแปลงผ่าน CYP3A4 จึงต้องระวัง การให้ร่วมกับยาอื่น
อาการข้างเคียง
มือสั่น
ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
ความดันโลหิตสูงขึ้น
ผมร่วง
พิษต่อไต
ยาทาโครลิมัส (Tacrolimus หรือ FK 506)
2.Antiproliferative agents
ชื่อการค้า
Cellcept®, Immucept® (mycophenolate mofetil; MMF) 250 mg, 500 mg
ขนาดรับประทานยาวิธีการรับประทานยา
ขนาดยาโดยเฉลี่ยในคนไทยประมาณ 1.5 กรัมต่อวัน โดยแบ่งให้วันละ 2 ครั้ง
แต่หากผ้ป่วยเกิดผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียมากสามารถแบ่งให้วันละ 3 ถึง 4 ครั้งได้
Cellcept 1 Gram = Myfortic 720 Milligram
*
อาการข้างเคียง
มืกดการทํางานของไขกระดูก ทําให้เม็ดเลือดขาวลดลง เกิดการติด เชื้อง่าย และยังทำให้เม็ดเลือดแดงลดลงได้ ทำให้ซีด อ่อนเพลีย และเหนื่อยง่ายกว่าปกติ
ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
*
ยามายโคฟีโนลิค แอซิด (MMF/EC-MPS)
การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา
ยาในกลุ่มธาตุเหล็ก แคลเซี่ยม หรือยาลดกรดที่มีองค์ประกอบของอลูมิเนี่ยมหรือ แมกนีเซียม จะลดการดูดซึมยามายโคฟีโนลิค แอซิด -- ควรให้ห่างกันอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
Mamalian target of rapamycin inhibitors
(mTOR inhibitors)
ยาซัยโรลิมัส (Sirolimus)
ชื่อการค้า
ราพามูน (Rapamune®) (ชนิดเม็ด) 1 มิลลิกรัม
ข้อบ่งใช้
ใช้ในผู้ป่วยที6มีความเสี6ยงสูงหรือเกิด CNI-induced Nephrotoxicity
วิธีการรับประทาน
รับประทานตรงเวลาทุกวัน วันละ 1 ครั้ง (ค่าครึ่งชีวิต 62 ชั่วโมง)
หลีกเลี่ยงการรับประทานยาร่วมกับนม ยาลดกรด และยาเสริมธาตุเหล็ก เพราะทําให้การดูดซึมของยาเข้าสู่ร่างกายลดลง
อาการข้างเคียง
แผลในปาก, แผลหายช้า
ระดับไขมันในเลือดสูงขึ้น ลดการสร้างเกร็ด เลือด
ยาเอเวอโรลิมัส (Everolimus)
ชื่อการค้า
เซอร์ติแคน (Certican®) 0.25 มิลลิกรัม
เซอร์ติแคน (Certican®) 0.50 มิลลิกรัม
วิธีการรับประทาน
รับประทานตรงเวลาทุกวัน วันละ 2 ครั้ง ทุก 12 ชั่วโมง
อาการข้างเคียง
ผื่น
แผลในปาก แผลหายช้า
ระดับไขมันในเลือดสูงขึ้น (ไตรกลีเซอไรด์)
4.Corticosteroids
การให้ยา
จะให้ในรูปแบบยาฉีด methylprednisolone ประมาณ 3 วัน หลังจากนั้นจะเปลี่ยนเป็นรูปแบบยาเม็ด prednisolone และค่อยๆลดขนาดยาลง
ข้อควรระวัง
แนะนำให้รับประทานหลังอาหารทันทีและดื่มน้ำตามมากๆเพื่อลด
อาการระคายเคืองกระเพาะอาหาร หรือให้คู่กับยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร เช่น Omeprazole
อาการข้างเคียง
ระคายเคืองทางเดินอาหาร
สิวขึ้นที่ใบหน้า หน้าอก ลำคอ
เกิดการเสื่อมของกระดูก
ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
เกิดต้อกระจก
มือและเท้าบวม หน้ากลม
หิวบ่อย รับประทานอาหารเพิ่มขึ้น
ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง
ปัญหาจากการใช้ยาที่พบบ่อยในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ
ปัญหาความร่วมมือในการรับประทานยา (Compliance problem)
ความไม่ร่วมมือในการรับประทานยา เป็นปัจจัยหนึ่งที่สำคัญต่อการเกิดปฏิเสธอวัยวะ (อัตราความไม่ร่วมมือในการรับประทานยาอยู่ที่ 28 – 52 เปอร์เซ็นต์)
ผู้ป่วยไม่ทราบถึงความสำคัญ และข้อบ่งชี้ของยากดภูมิคุ้มกัน
ปัญหาด้านการเงิน
ไม่รับประทานยา หรือไม่เห็นความสำคัญของยาที่มีผลเพิ่มระดับยาในเลือด
ยาที่ใช้บ่อยในการเพิ่มระดับยากดภูมิคุ้มกัน ได้แก่
Diltiazem (kidney transplantation)
Fluconazole (liver transplantation)
การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (Adverse drug reaction)
การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา (Drug interaction)
Drug-Drug interaction
Drug-Food interaction
Drug-Herbal interaction
Drug-Disease interaction
การเกิดอันตรกิริยาทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic
interaction)
การดูดซึมยา (Absorption)*
การกระจายยา (Distribution)
การเปลี่ยนแปลงยา (Metabolism)
การขจัดยาออกจากร่างกาย (Excretion)
การดูดซึมยา (Absorption)
อาหาร
: อาหารที่มีไขมันสูงจะลดปริมาณ หรือทำให้การดูดซึมยา
cyclosporin และ tacrolimus เข้าสู่ร่างกายช้าลง
ยา
: ยาลดกรด (Aluminium + Magnesium hydroxide), แคลเซี่ยม
รวมถึงธาตุเหล็กควรให้ห่างจาก Mycophenolic อย่างน้อย 2 ชั่วโมง
การเกิดอันตรกิริยาทางเภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamic interaction)
ยาที่มีผลเพิ่มการเกิดพิษต่อไตกับยากลุ่ม Calcineurin inhibitors เช่น
Amphotericin B, Aminoglycosides, NSAIDs
ยาที่มีผลต้านฤทธิ์ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น Vitamin C, Echinacea
การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ
ระบบภูมิคุ้มกันแบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ ภูมิคุ้มกันแต่กำเนิด และ ภูมิคุ้มกันชนิดรับมา
ยาหรือสารที่มีผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน เรียกว่า Immunomodulators ซึ่งอาจมีผลไปลด (suppress) หรือเพิ่ม (stimulant) การทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน
การปลูกถ่ายอวัยวะเป็นการรักษาผู้ป่วยที่มีการเสื่อมของอวัยวะ ทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ยืนยาวและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
การปลูกถ่ายอวัยวะที่มีการทำในประเทศไทย ได้แก่ ปลูกถ่ายตับ ไต หัวใจ ปอด ตับอ่อน
ปัจจัยหนึ่งที่สำคัญทำให้อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยและอวัยวะสูงขึ้น คือ ความร่วมมือของผู้ป่วยในการรับประทานยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งต้องรับประทานไปตลอดชีวิต
ยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะจะใช้ร่วมกัน 2 ถึง 3 ชนิด ที่มีกลไกแตกต่างกันโดยระยะแรกหลังปลูกถ่ายอวัยวะจะใช้ยากดภูมิคุ้มกันในขนาดสูง จากนั้นจะลดขนาดยาลงเรื่อยๆ ให้เหลือในขนาดต่ำสุดเท่าที่จะกดภูมิคุ้มกันไม่ให้เกิดภาวะปฏิเสธอวัยวะได้
ยากดภูมิที่นิยมใช้ในผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายอวัยวะเนื่องจากมีประสิทธิภาพที่ดีในการป้องกันภาวะปฏิเสธอวัยวะ ได้แก่ Tacrolimus ร่วมกับ Mycophenolate mofetil และ Prednisolone
ยากดภูมิขนาดที่สูงเกินไปจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรวมถึงเกิดพิษจากการใช้ยา ส่วนยากดภูมิขนาดที่ต่ำเกินไปจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการต่อต้านอวัยวะ
การดูแลผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายอวัยวะเป็นการดูแลร่วมกันเป็นสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้ผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิต อัตราการรอดของอวัยวะ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น