SOAP LUÍS
S: Luís, 20 anos, vem acompanhado pela mãe ao consultório de reumatologia, com queixa de lombalgia há 6 meses, com piora pela manhã, apresentando dificuldade de se movimentar no frio. Nega piora da dor ao exercício físico e afirma melhora com diclofenaco.
O: Raio X de coluna sem desgaste ósseo e cartilaginoso considerável, com presença de líquido.
A: Espondilite anquilosante? LES? Espondiloartrite?
P: Exames laboratoriais: Hemograma, VHS, PCR, FAN, HLA27, TGO e TGP. Orientações para manter exercícios físicos regularmente. Suspender AINE até resultado das provas inflamatórias. Prescrever dipirona 6/6 h, se dor.