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TEMA 1. ANATOMÍA DEL SISTEMA FONATORIO - Coggle Diagram
TEMA 1. ANATOMÍA DEL SISTEMA FONATORIO
MÁXIMAS Y CONSEJOS
Función de la voz o fonación: realiza dos funciones de la laringe (respiratoria y esfinteriana)
CCVV compuestas por tres capas:
Capa mucosa o superficial
Capa intermedia o ligamento vocal
Capa profunda o músculo vocal
El ángulo que forman entre sí las dos láminas tiroideas muestran un dimorfismo sexual:
Hombres: igual o menor a 90grados (más cerrado)
Mujeres: igual o mayor a 120 grados.
Las articulaciones laríngeas son de tipo sinovial: articulaciones móviles o diartrosis.
Función de la pars recta del músculo cricotiroideo: actúa como una báscula anterior que aumenta la distancia entre el ángulo entrante del cartílago tiroides y el aritenoides, y aumenta la tensión de los ligamentos y pliegues vocales.
La inervación de la laringe la realizan:
Los nervios laríngeos superiores (ramos interno y externo)
Los nervios laríngeos inferiores o recurrentes (procedentes del nervio vago)
Dada la escasez de nódulos linfáticos glóticos, puede considerarse que hay una división horizontal que independiza las regiones supraglótica e infraglótica.
LARINGE
Función de la laringe
Vía de conducción
Protectora: impide la entrada de cuerpos extraños hacia los pulmones.
La producción de la voz o fonación es una función sobreañadida a las dos funciones primaria: respiratoria y esfinteriana.
Otras funciones:
Favorecer el levantamiento de peso
Incremento de la presión intraabdominal (micción, defecación y parto)
Morfología interna de la laringe
La cavidad laríngea:
tiene forma de reloj de arena debido a la presencia en su interior de dos pares de pliegues.
Pliegues superiores o pliegues vestibulares (color rosado)
Pliegues inferiores o pliegues vocales (color blanco nacarado)
Tres capas:
1. Capa mucosa o superficial
Formada por epitelio plano. Lámina basal compuesta por fibras elásticas, que permiten a la mucosa desplazarse (ondular) y recuperar su posición. (teoría mucoondulatoria de la fonación)
2. capa intermedia o ligamento vocal.
(Sólo ésta puede considerarse como una cuerda) Aporta soporte y rigidez necesarios a los pliegues vocales.
Compuesta por:
El estrato intermedio de la lámina propia (fibras elásticas: elasticidad al ligamento)
El estrato profundo (fibras colágenas: resistencia a la distensibilidad)
3. capa profunda o músculo vocal.
Formada por el músculo vocal. Sus fibras están orientadas en paralelo al ligamento vocal. (Teoría mioelástica de la fonación)
Ventrículos laríngeos: espacio limitado entre ambos pares de pliegues.
Glotis: espacio limitado entre los pliegues vocales
Supraglotis: comunica con la faringe e incluye en su constitución a los ventrículos y al vestíbulo laríngeo
Infraglotis o subglotis: continúa con la traquea:
Porción superior: membranosa (limitada por el cono elástico)
Porción inferior: cartilaginosa (limitada por el arco cricoideo)
Espacio de Reinke del pliegue vocal:
Se encuentra por debajo del epitelio plano estratificado y está separado de la supraglotis y de la infraglotis por las líneas arqueadas superior e inferior.
Limitado ventralmente
por la adhesión íntima entre la inserción en el cartílago tiroides del ligamento y del músculo vocal.
Limitado dorsalmente
por la adhesión del epitelio a la apófisis vocal del aritenoides
Dos espacios de Reinke:
derecho e izquierdo.
La laxitud de este espacio permite que, al pasar el aire entre los pliegues vocales durante la espiración fonada, el epitelio pueda ondear y facilitar el tono fundamental de nuestra voz (teoría mucoondulatoria)
Ciertas afecciones inflamatorias puede provocar edemas
(Edema de Reinke)
, que aumentará el volumen y la tensión del pliegue, produciendo disfonía.
ESQUELETO LARÍNGEO
Cricoides
Parte inferior de la laringe. Base o soporte en el que reposan el resto de cartílagos.
Es la única porción de las vías respiratorias constituida por un elemento esquelético circunferencial completo y se corresponde con la mínima sección del paso aéreo.
Forma de anillo de sello.
Superficies para la articulación cricotiroidea:
se localizan entre la lámina y el arco cricotiroideo
Superficies superiores o aritenoideas:
forma de semicilindro macizo, orientadas hacia abajo y adelante.
Superficies laterales o tiroideas:
planas y de forma ovalada.
Aritenoides
Forma pirámide triangular de base inferior.
Se articula con el cartílago cricoides y se prolonga:
Hacia delante
(por el proceso vocal): se inserta el ligamento vocal.
Hacia fuera
(por el proceso muscular): se inserta el único músculo respiratorio,
el músculo cricoaritenoideo posterior.
Tres caras:
Anterolateral
Importantes inserciones musculares
Posterior
Medial: cubierto por la mucosa que reviste la luz laríngea.
Vértice:
se articula con los cartílagos croniculados, los cuales, se unen a la epiglotis por los ligamentos aritenoepiglóticos,
Tiroides
Es el mayor de los cartílagos laríngeos. Tiene forma de escudo o libro entreabierto con su concavidad mirando hacia atrás para proteger la cavidad laríngea.
Formado por dos láminas laterales que se unen en la línea media (nuez o bocado de Adán).
Las dos láminas presentan dimorfismo sexual (hombres: ≤ 90 grados y mujeres: ≥ 120 grados).
Bordes:
Superior: está la escotadura tiroidea
Posteriores: se continúan en sentido craneal y caudal con los cuernos superiores e inferiores. En la cara interna de los inferiores se encuentran las carillas articulares para el cartílago cricoides.
Epiglotis
Es una estructura fibrocartilaginosa con forma de flor o sillín de bicicleta.
Su vértice o raíz
: se inserta en el ángulo entrante que forman las láminas tiroideas
Su cara posterior
: es cóncava en la porción de epiglotis que se proyecta por detrás y por encima del hueso hioides (epiglotis suprahioidea). Es convexa en la porción más estrecha de la epiglotis (epiglotis infrahioidea)
Hioides
Muchos autores no reconocen este hueso como un componente de la laringe, pero su unión con los cartílagos laríngeos y la musculatura extrínseca de la laringe justifican su explicación en este apartado.
Hueso impar y medio con forma de herradura de concavidad dorsal, situado en la parte superior al cartílago tiroides y por delante de la epiglotis.
Los cuernos o astas mayores:
continúan en sentido lateral y dorsal con el cuerpo.
Los cuernos o astas menores:
se desprenden cranealmente desde la unión del cuerpo y las astas mayores.
Está suspendido entre el cráneo y el tórax por los músuclos suprahioideos e infrahioideos, y por los elementos ligamentosos que le permiten un movimiento vertical.
La laringe, unida al hueso hioides experimenta de forma pasiva los desplazamientos en sentido craneocaudal (deglución, sonidos agudos y graves)
Osificación
Dos tipos de cartílagos:
Tipo hialina:
Tiroides
Cricoides
Aritenoides
Sufren una progresiva osificación, de manera que en los adultos, especialmente los hombres, las estructuras cartilaginosas serán sustituidas por hueso.
A partir de una edad será más apropiado hablar de huesos tiroides, cricoides y aritenoides.
Tipo fibroelástico:
Epiglotis
El proceso vocal
Vértice aritenoides
Cartílagos accesorios
MEDIOS DE UNIÓN. MEMBRANAS Y LIGAMENTOS
Membranas de unión: Membranas y ligamentos
Las diferentes estructuras esqueléticas de la laringe están unidas por ligamentos y membranas
Ligamentos intrínsecos:
los que conectan los cartílagos entre sí.
Ligamentos o membranas extrínsecos:
los que conectan a los cartílagos laríngeos con el hioides o la tráquea.
Membrana cuadrangular
Se extiende desde los bordes laterales de la epiglotis hasta el borde anterior y el vértice de los cartílagos aritenoides.
Bordes superior e inferior: forman respectivamente los ligamentos aritenoepiglóticos y vestibulares.
Cono elástico
Se inserta en el borde superior del arco cricoideo, en las apófisis vocales de los aritenoides y en el ángulo entrante del cartílago tiroides.
Sus márgenes son libres y aquellos comprendidos entre el ángulo entrante del cartílago tiroides y los procesos vocales de los aritenoides son los ligamentos vocales (cuerda vocal)
Ligamento epiglótico
Une la raíz de la epiglotis al ángulo entrante del cartílago tiroides.
Membrana tirohioidea
Se extiende entre los márgenes enfrentados del hueso hioides y del cartílago tiroides.
Reforzada en sus partes medial y lateral por los ligamentos tirohioideos, medio y lateral.
En los ligamentos laterales: se encuentra el cartílago tritíceo.
La membrana está perforada por el paso de los vasos laríngeos superiores y el ramo interno del nervio laríngeo superior.
ARTICULACIONES
Las articulaciones laríngeas son de tipo sinovial y son articulaciones móviles (diartrosis)
Las superficies articulares recubiertas de: cartílago hialino, cápsula, refuerzos o ligamentos, membrana sinovial y líquido sinovial que les permite el movimiento.
Pueden sufrir afecciones como: luxaciones, esguinces, derrames, procesos degenerativos, infecciones, etc.
Articulación cricoaritenoidea
Articulación cilíndrica o troncoide con su eje orientado hacia abajo, afuera y adelante.
Dos tipos de movimientos
Deslizamiento:
Hacia fuera:
separación o abducción de los ligamentos vocales y por lo tanto, de las CCVV, abriendo la glotis.
(movimiento para la respiración)
Hacia dentro:
aproximación o aducción de los ligamentos vocales y de las CCVV. Cierre de la glotis.
(Movimiento para protección o fonación)
Báscula:
Hacia delante (anterior):
disminuye la tención del ligamento vocal y las CCVV.
Cierre de glotis
Hacia atrás (posterior):
tensión de los ligamentos vocales y de CCVV.
Apertura de glotis.
Tercer movimiento por la laxitud de la cápsula articular:
rotación.
:
Rotación externa:
separación de ligamentos y CCVV. Apertura de glotis.
Rotación interna:
aproximación de pliegues y cierre de glotis membranosa o ligamentosa, mientras que la cartilaginosa permanece abierta. Combinación de fonación (susurro) con respiración por el espacio posterior de la glotis.
Consecuencia de intubaciones traqueales: luxación o subluxación de la articulación cricoaritenoidea.
Articulación cricotiroidea
Es una artrodia (articulación móvil o sinovial cuyas superficies articulares son planas)
Cápsula anterior: está reforzada por los ligamentos cricotiroideo anterior y posterior.
Ambas articulaciones (derecha e izquierda) trabajan conjuntamente que permite
dos tipos de movimientos:
Báscula o giro
: aumenta o disminuye la tensión de los ligamentos y de las CCVV.
Subluxación anterior
: incremento de la tensión del ligamento vocal y de las CCVV.
MUSCULATURA DE LA LARINGE
Musculatura intrínseca
Cuando el origen y la inserción están en los cartílagos laríngeos.
Actúan especialmente sobre las articulaciones cricoaritenoideas y cricotiroideas, modificando la posición y la tensión de las CCVV y la del vestíbulo laríngeo (función necesaria para grandes esfuerzos: tos, levantar peso, parto, defecación, etc)
Se pueden clasificar en:
Aductores de los pliegues vocales
(aproximadores, esfinterianos o fonadores)
Aductores de los pliegues vocales
(separadores o respiratorios). El único representante:
músculo cricoaritenoideo.
Músculo cricoaritenoideo posterior
Músculo bilateral de forma triangular.
Se origina en la cara posterior de la lámina cricoidea y se inserta en la apófisis muscular del aritenoides.
Considerado como
el único músculo respiratorio de la laringe
(rotación externa de los aritenoides, por tanto, separación de las CCVV y apertura de la glotis). Necesita de la ayuda del músculo cricoaritenoideo lateral para estabilizar la articulación cricoaritenoidea.
Músculo cricotiroideo
Músculo bilateral de forma triangular, que se extiende entre el arco cricoideo y el borde inferior de las láminas y el cuerno inferior del cartílago tiroides.
Dos partes:
Fascículo interno o pars recta:
de disposición casi vertical. Provoca la báscula anterior (aumenta la distancia entre el ángulo entrante del cartílago tiroides y el aritenoides, provocando tensión de los ligamentos y CCVV).
Fascículo externo o pars oblicua:
de disposición casi horizontal. Realiza una subluxación anterior del cartílago tiroides. Incremento de la tensión de CCVV.
Músculo cricoaritenoideo lateral
Se origina en el margen superior de las porciones laterales del arco cricoideo y se inserta en la apófisis muscular del aritenoides
Se le considera como el
"músculo del susurro", el único músculo capaz de provocar la rotación interna de los aritenoides
con aducción o aproximación de las CCVV y separación de la porción cartilaginosa de la glotis.
El componente de rotación de los aritenoides en el movimiento de las CCVV es mínimo. Éstos se desplazan principalmente por movimientos de deslizamiento y báscula.
Actúa en la fase inspiratoria de la respiración
y no en la fonatoria. Esta acción respiratoria necesita de la participación simultánea del músculo CAP (cricoaritenoideo posterior). El lmúsulo CA lateral actúa como fijador y estabilizador del aritenoides.
El músculo CAP, por su contracción, provoca el deslizamiento hacia fuera, abajo y adelante del cartílago aritenoides, provocando la abducción o separación de las CCVV y la apertura de la glotis.
La recuperación de la posición inicial del aritenoides en la fase respiratoria se realiza de manera pasiva.
Músculo aritenoideo
Es el único músculo impar.
Dos porciones:
Porción transversa:
es profunda y el único fascículo impar de los músculos intrínsecos de la laringe. Provoca la aducción de las CCVV.
Porción oblicua:
situada superficialmente sobre la porción trasversa. Formada por dos fascículos que se extienden a modo de X. Cierra el vestíbulo laríngeo. Acción esfinteriana tanto en la glotis (porción transversal) como suptragótica (porción oblicua). Implicado en los procesos de tos o grandes esfuerzos.
Músculo tiroaritenoideo
Se encuentra lateral al cono elástico y a la membrana cuadrangular.
Dos fascículos:
Profundo:
músculo tiroaritenoideo interno o vocal. Sus fibras musculares dan volumen a los pliegues vocales.
Superficial:
músculo tiroaritenoideo externo
Función
: tensar los pliegues vocales y aproximarlos (teoría mioelástica)
Musculatura extrínseca
Si están entre los cartílagos de la laringe y las estructuras esqueléticas vecinas.
Conecta la laringe de manera directa o indirecta a través del hueso hioides, con el cráneo o la cintura escapular, facilitando su fijación y los movimientos de ascenso o descenso
Cumple con una función de fijación a una posición estable, lo cual es importante para la
función esfinteriana.
Estos músculos consiguen un
ascenso
neto de la laringe durante la deglución, la espiración y la emisión de sonidos agudos.
Descenso:
asociado a la deglución, inspiración y producción de sonidos graves.
Músculo genihioideo
Está entre las apófisis geni inferiores de la mandíbula y el cuerpo del hioides.
Músculo digástrico
Se origina en la ranura digástrica del hueso temporal y se continúa por un tendón intermedio fijado al hioides por el músculo estilohioideo
Músculo estilohioideo
Entre la apófisis del hueso temporal y el asta menor del hioides.
Músculo milohioideo
Entre la línea oblicua o milohioidea de la cara interna de la mandíbula y el cuerpo y las astas mayores del hioides.
Músculo estilofaríngeo
Origen en la apófisis estiloides. Tras pasar por los músculos constrictores superior y medio se inserta en el ángulo posterosuperior de la lámina tiroidea.
Músculo tirohioideo
Entre la línea oblicua del cartílago tiroides y el hioides.
Músculo esternotiroideo
Entre la escotadura esternal y la línea oblicua del cartílago tiroides
Músculo esternocleidomastoideo
Se extiende entre la escotadura esternal y el extremo proximal de la clavícula hasta el hioides.
Músculo omohioideo
Entre el borde superior de la escápula y el asta mayor del hioides.
Variaciones musculares
Músculo ceratocricoideo
Fascículo aritirocricoideo
INERVACIÓN
La inervación de la laringe se realiza por los nervios laríngeos superiores (ramos interno y externo) e inferiores o recurrentes, ambos procedentes del nervio vago.
La laringe recibe también inervación simpática (sistema nervios autónomo).
El nervio recurrente:
inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo (CT), que está inervado por el
nervio laríngeo externo.
Cada músculo puede recibir más de un colateral para su inervación de forma variable.
Vascularización
La vascularización de la laringe presenta numerosas anastomosis homolaterales y contralaterales.
Arterias laríngeas posteroinferiores:
acompañan al nervio recurrente y se originan de las arterias tiroideas inferiores.
Arterias laríngeas anteroinferiores:
entran en la laringe perforando el cono elástico. Provienen de las arterias cricotiroideas, ramas a su vez de las arterias tiroideas superiores.
Las arterias laríngeas superiores:
se originan de las arterias tiroideas superiores en un 82% de los casos. El 18% restante las arterias laríngeas superiores pueden originarse del eje carotídeo directamente.
Linfáticos
Los linfáticos de la laringe tiene su origen en dos redes mucosas de las regiones supraglóticas e infraglóticas, mientras que en la mucosa glótica son muy pobres.
Vasos linfáticos de la supraglotis y de la glotis:
acompañan al pedículo laríngeo superior y van al sistema linfático cervical profundo (áreas II y III).
Vasos linfáticos de la región infraglótica:
drenan de forma preferente a los nódulos medios e inferiores del sistema linfático cervical profundo (áreas III y IV).
Vasos linfáticos infraglóticos:
pueden drenar los nódulos cervicales profundos a través de un grupo de nódulos prelaríngeo o pretraqueal que recibe la linfa de los vasos que perforan el cono elástico.
Espacios intralaríngeos
Interna o mucosa
Intermedia o fibroelástica
Externa o musculoesquelética
Espacios intralaríngeos:
espacios que se encuentran entre estas tres capas.
Espacios superficiales (entre las capas epitelial y fibroelástica)
: supraglótico, glótico o de Reinke, crioideo, periventricular y subglótico
Espacios profundos (entre las capas fibroelástica y musculoesquelética):
paraglóticos y preepiglótico.