Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Preterm 29 week with Moderate respiratory distress syndrome with Late…
Preterm 29 week with Moderate respiratory distress syndrome with Late onset sepsis
การรักษา
สารอาหาร
Fat as order drin in 24 hr. vein rate 0.8 ml/hr.
10% TPN สูตร 24/12/64-14/01/65 vein drip 3.2 ml/hr.
20% SMOF 4.6 ml + Vitalipid 3.6 ml vein drip rate 0.4 ml/hr.
เลือดและส่วนประกอบของเลือด
Plt conc. 15-16.5 ml IV drip in 1 hr. q 8 hr.* 3 dose
L-PRC 12 ml IV drip in4 hr.* 2 dose
ยา
Gentamicin 4.5 mg + 10% D/W to 1 ml vein drip 1 hr. q 48 hr.
Clafaran 46 mg + 10% D/W to 1 ml vein drip 3. min q 12 hr.
Ampicillin 95 mg vein q 12 hr.
Aminophyline 3.2 mg + 10% D/W to 1 ml vein drip 1 hr. q 8 hr.
Surfactant 3.7 ml via ETT
Lasix 0.5 mg vein after L-PRC 2 hr.
Ranitidine 2 mg vein q 8 hr
Motilium 1/2 tab + SW 5 ml กิน 0.4 mo oral q 6 hr.
Vancomicin 15 mg + 5% D/W to 3 ml vein drip in 24 hr. q 8 hr.
Meropenem 40 mg + NSS up to 1 ml IV drip in 1 hr. q 8 hr.
10% D/W 2.6 ml/hr.
0.9% NaCl 1 ml/hr. via UAC
7.5% NaHCO3 4.5 ml + 10% D/W 4.5 ml vein rate 2.8 ml/hr.
Domperidone 1/2 tab + SW 5 ml กิน 0.4 ml po q 6 hr. ก่อนมื้อนม 30 min
Ventilator
23/12/65 On ETT Ventilator mode CPAP Setting FiO2 0.5 PIP 15 PEEP 5 RR 40 Ti 0.3
27/12/64 Mode SIMV Setting FiO2 0.23 PIP 10 PEEP 4 RR 25 PS 8
4/01/65 On NIPPV Setting PIP 13 PEEP 5 RR 40 Ti 0.5 FiO 2 0.4-0.3-0.25
8/01/65 On ETT No.2.5 ลึก 7 Setting mode SIMV PIP 18 PEEP 5 Ti 0.3 FiO2 10 RR 50
10/01/65 Mode PTV Setting PIP 13 PEEP 5 Ti 0.3 RR 40 FiO2 0.45
หัตถการ
27/12/64 On single photo
23/12/64 On UAC, UVC
6/01/64 On PICC line Insection 1 Fr Rt arm depth 13 cm
สาเหตุ
ปัจจัยด้านมารดา
มีประวัติเคยคลอดก่อนกำหนด
มีเพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์
โรคประจำตัวขณะตั้งครรภ์ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคไต การติดเชื้อ
สภาพเศรษฐกิจและสังคมของครอบครัว
อายุของมารดา น้อยกว่า 18 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ปัจจัยด้านการตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์แฝด
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
รกเกาะต่ำ
ภาวะปากมดลูกปิดไม่สนิท
ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์เป็นพิษ
ปัจจัยด้านทารก
มีภาวะติดเชื้อ
รูปร่างผิดปกติ
มีความผิดปกติของโรคโมโซม
สาเหตุของผู้ป่วย
มารดามีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูงและมีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ คือ ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Severe pre-ecclamsia) และ GDM2
ผลต่อทารก
ระบบ Metabolism และต่อมไร้ท่อ
พยาธิสภาพ
เมื่อทารกอยู่ครรภ์ก็จะได้รับ Glucose จากแม่แล้ว Glucose ที่เหลือจากการใช้ของทารกจะถูกเก็บสะสมไว้ที่ตับ Glycogen โดยทารกจะได้รับ Glucose มากเมื่ออายุครรภ์ > 28 week ซึงทารกคลอดก่อนกำหนดก็จะมีการสะสมของ Glycogen ได้ไม่มากและรับ Glucose จากแม่น้อยร่วมกับที่แม่เป็น GDMA2 โดยตอนที่ทารกอยู่ในครรภ์ก็จะได้รับ Glucose จากแม่มาก เมื่อตัดสายสะดือทารกก็ไม่ได้รับ Glucose จากแม่ และหากทารกมีปัญหาเรื่องหายใจเร็วร่วมกับอุณหภูมิร่างกายต่ำหรือสูงก็จะมี Metabolism ในร่างกายเพื่อปรับชดเชยในร่างกายอยู่ในภาวะปกติ
Hypoglycemia
อาการตามทฤษฎีของภาวะ Hypoglycemia
ตัวสั่น เหงื่อออกมาก ซึม ตัวอ่อนปวกเปียก ดูดนมน้อยลง ชัก หายใจแบบ Grunting Tachypnea Apnea Cyanosis Tachycardia Bradycardia Asystole
อาการของผู้ป่วย
ซึม ตัวอ่อนปวกเปียก ไม่ Active รับนมไม่ได้ DTX 38%
ระบบหัวใจและไหลเวียนโลหิต
พยาธิสภาพ
ปกติของทารกคลอดก่อนกำหนด จะมี Prothrombin ในเลือดต่ำ ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดเปราะและแตกได้ง่าย เลือดจึงรั่วออกมานอกหลอดเลือดเยอะและยังมีการแตกตัวของ Hemoglobin เป็น Unconjugated billirubin ที่ละลายน้ำไม่ได้ ซึ่งต้องจับกับ Albumin ใน Serum และจะนำไปที่ตับ แล้วเกิดการ Conjugate ได้ Conjugated bilirubin ที่สามารถละลายน้ำได้ซึ่งจะถูกขับออกทางน้ำดีและปัสสาวะได้ เมื่อ Conjugated bilirubin ผ่านลำไส้และถูกย่อยที่ลำไส้ จะกลายเป็น Unconjugated bilirubin ใหม่และถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเสือด (Entero hepatic circulation) ร่วมกับทารกมีการขับ bilirubin ได้น้อยจากการที่ไม่ได้รับนมแม่และ NPO ทำให้มีการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยจึงมีการขับ bilirubin ออกจากร่างกายน้อย
Anemia
อาการตามทฤษฎีของภาวะ Anemia
สีที่ดูซีดลงโดยเฉพาะที่บริเวณเยื่อบุต่างๆ เช่น ริมฝีปาก ลิ้น เยื่อบุตา กระสับกระส่าย ไม่ค่อยยอมดูดนม น้ำหนักไม่ค่อยขึ้นอาการเขียวหรือหยุดหายใจ
อาการของผู้ป่วย
รับนมได้น้อย Apnea น้ำหนักขึ้นช้า 23 ธันวาคม 2564 - 14 มกราคม 2565 910-1140 gm.
Hyperbillirubinemia
อาการตามทฤษฎีของภาวะ Hyperbillirubimemia
ผิวหนังเหลือง ซีดหรือบวม ตับหรือม้ามโต ซึม จุดเลือดตามตัวหรือมีจุดเลือดออกตามผิวหนัง
อาการของผู้ป่วย
ผิวหนังเหลือง ทารกซึม ไม่ค่อย Ative
สาเหตุ
การทำหน้าที่ของตับไม่สมบูรณ์
การดูดกลับของสาร billirubin สูง
อัตราการสร้าง bilirubin ของทารกสูง
ได้รับนมมารดาน้อย
มีการแตกของเม็ดเลือดแดง
Polycythemia
G6PD
ระบบประสาท
พยาธิสภาพ
ทารกคลอดก่อนกำหนดจะมีการเจริญของ Hypothalamus ที่คอยควบคุมอุณหภูมิของร่างกายที่ยังเจริญไม่เต็มที่ จึงควบคุมความร้อนของร่างกายได้ไม่ดี ร่วมกับทารกคลอดก่อนกำหนด มีพื้นที่ผิวกายของทารกน้อยเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว ทารกมีการสะสมของไขมันและไขมันสีน้ำตาล (Brown fat) น้อย หากร่างกายมี Metabolism ก็จะส่งผลให้มีการสลายไขมันและไขมันสีน้ำตาลเยอะ โดยทารกจะมีผิวหนังบางจะมีการสูญเสียน้ำได้ง่ายมากขึ้น และท่าเหยียดแขนขาที่ส่งผลให้ผิวสัมผัสกับอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมมากขึ้นร่วมกับต่อเหงื่อของทารกยังเจริญได้ไม่เต็มที่ทำให้การระบายอุณหภูมิร่างกายของทารกยังทำงานได้ไม่เต็มที่ ร่วมกับทารกคลอดก่อนกำหนดจะมีการยับยั้งการเจริญของเซลล์ประสาทรวมไปถึงก้านสมองที่ควบคุมรับบประสาทอัตโนมัติ อาจจะส่งผลให้ทารกหยุดหายใจได้
Hypothermia
อาการตามทฤษฎีของภาวะ Hypothermia
การเคลื่อนไหวลดลง
หายใจเร็วและแรง หรือหยุดหายใจ ซึม
อาการของผู้ป่วย
ทารกซึม มี Apnea วันที่ 5-8 มกราคม 2565 ทารกไม่ค่อย Active เคลื่อนไหวร่างกายลดลง
ระบบภูมิคุ้มกัน
พยาธิสภาพ
ในทารกคลอดก่อนกำหนดจะมีระดับ Immunoglobulin ต่ำ เพราะปกติทารกจะได้รับ Immunoglobulin ชนิด IgG จากมารดาตอน GA > 34 week ร่วมกับทารกคลอดก่อนกำหนดจะมีค่า Complement ต่ำ ทารกคลอดก่อนกำหนดจะมีกลไกการป้องกันการติดเชื้อที่ยังไม่สมบูรณ์และผิวหนังของทารกที่บอบบางทำให้ชั้นผิวหนังถูกทำลายแล้วเป็นแผลจึงมีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย
Sepsis คือ การติดเชื้อในทารกแรกเกิดตั้งแต่อายุ 0-30 วัน
Early onset sepsis
คือ ภาวะที่มีการติดเชื้อในร่างกายโดยมีผลเพาะเชื้อเป็น Positive ตอนอายุ < 3 วันหรือ < 72 ชั่วโมง
Late onset sepsis
คือ ภาวะที่มีการติดเชื้อในร่างกายโดยมีผลเพาะเชื้อเป็น Positive ตอนอายุ > 3 วันหรือ > 72 ชั่วโมง
อาการตามทฤษฎีของภาวะ Sepsis
ไข้ ซึม รับนมได้ไม่ดี (Poor feeding) หยุดหายใจ (Apnea) หายใจลำบาก (Dyspnea) ชัก (Seizure) Hypothermia Jaundice Hypoglycemia Hyperglycemia Shock ANC < 1,500 เกล็ดเลือดต่ำ <100,000 (Thrombocytopenia) WBC <5,000 หรือ >5,000 Renal shock down Capillary refill ช้าลง < 2 sec ลักษณะสีผิวซีด ตัวลาย ท้องอืด
อาการของผู้ป่วย
ซึม รับนมได้ไม่ดี (Poor feeding) หยุดหายใจ (Apnea) วันที่ 5-8 มกราคม 2565 Hypo-Hyperthermia 36.4-37.7 เกล็ดเลือดต่ำ <100,000 (Thrombocytopenia) WBC > 5,000 ตัวลาย หายใจเหนื่อยและมีภาวะ Desaturation วันที่ 8 มกราคม 2565 มีภาวะ Hypo-Hyperglycemia DTX 38-172 mg%
ระบบหายใจ
พยาธิสภาพ
ทารกในครรภ์จะเริ่มมีการสร้างปอดตอนอายุ 24 วัน แล้วพัฒนาเป็น Bronchi และ Bronchiole แล้วแยกเป็น Terminal bronchiole และ Respiratory bronchiole จึงแยกไปเป็น Alveolar duct เมื่ออายุครรภ์เข้าสู่ 24 week จะเริ่มมี Alveolar sacs ซึ่งมี Alveoli และจะมีการสร้างสาร Surfactant ตอนอายุครรภ์ 24-26 week และจะเริ่มมีหลอดเลือดฝอยมาเลี้ยงที่ผนังถุงลมและมีการแลกเปลี่ยนก๊าซ O2 กับ CO2 เมื่ออายุครรภ์ 29 week จะเริ่มมีการสร้างสาร Surfactant และ Alveoli มากขึ้น และโดยปกติใน Alveoli ของทารกจะมีสารน้ำอยู่ภายใน ซึ่งมีหน้าที่ทำให้ปอดโป่งพอง ซึ่งสารน้ำนี้มีหน้าที่ในการช่วยลดความดันที่ทารกใช้ในการหายใจครั้งแรก โดยทารกแรกคลอดต้องใช้สาร Surfactant เพื่อให้มียืดหยุ่นในการหายใจของทารกซึ่งเมื่อทารกมีสาร Surfactant น้อย ทารกก็จะใช้แรงดัน 40-70 cmH2O ส่งผลให้ทารกหายใจลำบากและเมื่อปอดขาดความยืดหยุ่นจะส่งผลให้ปอดแฟบ
Respiratory distress syndrome
อาการตามทฤษฎีของภาวะ RDS
Tachypnea > 60 bpm Dyspnea หายใจมี Retraction หน้าท้องและอกไม่สัมพันธ์กันขณะหายใจ เสียงกลั้นหายใจขณะหายใจออก (Expiratory grunting) ปีกจมูกบาน (Flaring nose)
อาการของผู้ป่วย
Tachypnea > 60 bpm RR 24/12/65 28-66 bpm 23/12/64 Mind grass ground appearance 26/12/65 ทารกหายใจไม่เหนื่อย RR 50-54 bpm
ระบบทางเดินอาหารและการขับถ่าย
พยาธิสภาพ
ทารกจะมีการพัฒนากาารดูดกลืน ตอน GA 33-34 week โดยกระเพาะอาหารเริ่มผลิตความเป็นกรดด่างได้น้อยและมีการหดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดยังไม่สมบูรณ์ ร่วมกับไตของทารกจะเจริญได้สมบูรณ์ ตอน GA > 35 week ทำให้มี Renal blood flow ลดลงจึงส่งผลให้อัตราการกรองของไต (GFR) ลดลง ความสามารถในการขับน้ำและของเหลวลดลงแ้วส่งผลให้มีกรดคั่งในร่างกาย Metabolic acidosis และทารกคลอดก่อนกำหนดมีอัตราการดูดซึมของสารอาหารได้ไม่ดี
ลักษณะของทารกลอดก่อนกำหนด
ลายฝ่าเท้าน้อย
ผิวหนังบางใส มีขนอ่อนตามร่างกาย
หัวนมแบนราบ มองไม่ค่อยเห็นหัวนม
แขนขาเหยียดตรง มีกล้ามเนื้อน้อย
การหายใจไม่สม่ำเสมอ (Periodic breathing)
ศีรษะขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว
ลักษณะของผู้ป่วย
ผู้ป่วยมีขนาดของศีรษะใหญ่กว่าลำตัว หายใจไม่สม่ำเสมอ แขนและขาเหยียดตรง มีลายฝ่าเท้าน้อยเห็นได้ไม่ชัด มีผิวหนังบางใสและมีขนอ่อนเยอะบริเวณไหล่และหลัง
ความหมายของทารกคลอดก่อนกำหนด
แบ่งตามน้ำหนัก
Very low birth weight infant < 1,500 gm.
Extremely low birth weight infant < 1,000 gm.
Low birth weight infant < 2,500 gm.
แบ่งตามอายุครรภ์
Moderate premature infant 31-36 week
Extremely premature infant 24-30 week
Borderline premature infant 37-38 week
ทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 week หรือ 259 วัน
การแบ่งเกณฑ์ตามน้ำหนักและตามอายุครรภ์ของผู้ป่วย คือ แบบ Extremely low birth weight infant เพราะ น้ำหนักแรกคลอดของผู้ป่วย 910 gm. หรือ Extremely premature infant เพราะทารกคลอดตอน GA 29 week
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล Lab
11/01/65 WBC 12,200 Plt 26,000 Neu 51 Lym 20 Hct 46.9 PTT 3.78
12/01/65 WBC 17,080 Plt 7,000 Neu 51 Lym 32 Hct 39.8 H/C Serratia marcesence
9/01/65 WBC 11,300 Plt 14,000 Neu 42 Lym 30 Hct 34.6
13/01/65 WBC 10,880 Plt 17,000 Neu 61 Lym 27 Hct 42.3
8/01/65 WBC 10,000 Plt Clumping Neu 33 Lym 27 Hct 36.5
14/01/65 WBC 9,040 Plt 8,000 Neu 56 Lym 30 Hct 34.1
25/12/64 Hct 49% MB 5.7
27/12/64 Hct 50% MB 3.4
28/12/64 Hct 42% MB 4.4
6/01/65 DTX 31 mg%
10/01/65 H/C Serratia marcesence
10/01/65 H/C Serratia marcesence
CBG
12/01/65 Respiratory acidosis
13/01/65 Respiratory acidosis
11/01/65 -
ผล CXR
10/01/65 RUL Atelectesis, LUL Infiltration
11/01/65 RUL Atelectesis
9/01/65 RUL Atelectesis
13/01/65 RUL Atelectesis ลดลง, RUL with LUL Infiltration เพิ่มขึ้น
23/12/64 Mind grass ground appearance
29/12/64 Mind cephalization
การตรวจร่างกายและประเมินสัญญาณชีพ
หู : ใบหูนิ่มพับกลืนรูปได้ช้า
ปาก : ริมฝีปากลอก
ผิวหนัง : ผิวหนังบางใสมีขน่แนที่หลังและไหล่เยอะ ไขมันใต้ผิวหนังมีน้อย พบตุ่มหนองบริเวณซ้าย
อวัยเพศ : Labia majora คลุม Labia minora ได้ไม่หมด
ปอด : ฟังปอดได้ยินเสียง Secretion both lung
Vital sign Temp. 36.4-37.5 ๐C RR 46-70 bpm BP 62/39-72/46 mmHg
HR 130-144 bpm O2 sat 92-95%
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีภาวะ Hyperbilirubinemia
มีโอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา High alert drug
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิสภาพเนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ปอด
มีภาวะ Anemia
แบบแผนการดูดกลืนเปลี่ยนแปลงเนื่องจาก On ETT
ส่งเสริมพัฒนาการของทารกคลอดก่อนกำหนด
มีโอกาสเกิดภาวะ Hypothermia
มีโอกาสเกิดภาวะ Hypoglycemia
ครอบครัวมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก
ประวัติการเจ็บป่วย
Chief Complaint
ทารกคลอดก่อนกำหนด
Present illness
Preterm female infant, 29 week, Mathernal G4P2A1 C/S due to severe pre-ecclamsia with GDMA2, BW 910 gm., Apgar 9,9,8T At birth active, good tone, early gentle suction, stimulation to early CPAP then for to NICU