Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

แบบประเมินผู้ป่วย ตามกรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพ - Coggle Diagram

- - - - การวินิจฉัย Preterm with RDS with AOP
        
        ภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบาก
        (Respiratory distress syndrome : RDS)
        
        พยาธิสภาพตามทฤษฎี
        ภาวะหายใจลําบากในทารกแรกเกิด เกิดจากปอดของทารกคลอดก่อนกําหนดขาดสารลดแรงตึงผิว ที่สร้างจากเซลล์ในถุงลมตั้งแต่อายุครรภ์ประมาณ 20 สัปดาห์และสร้างมากขึ้นจนอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ การขาดสารลดแรงตึงผิวทําให้ความยืดหยุ่นของปอดลดลงทารกต้องใช้แรงในการหายใจในแต่ละครั้งมากขึ้น ต่อมาทารกจะเหนื่อยล้าทําให้ทารกมีภาวะเลือดขาดออกซิเจนร่วมกับมีการคั่งของ CO2 และเกิดภาวะกรดตามมา จากการที่หลอดเลือดที่ปอดหดตัว ดังนั้นการกำซาบของอากาศที่ปอดลดลงจึงมีการหายใจแรงมากขึ้น
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด เมื่ออายุครรภ์ 33+2 สัปดาห์
        
        อัตราการหายใจเร็วกว่าปกติ (68 ครั้ง/นาที) และ O2 sat ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ
        
        อาการตามทฤษฎี
        
        หายใจเร็วหอบปีกจมูกบานอาจเร็วถึง 100 ครั้ง / นาที
        
        อกหรือช่องระหว่างซี่โครงบุ๋ม ขณะหายใจเข้า
        
        เสียงหายใจผิดปกติ มีการกลั้นหายใจขณะหายใจออกหรือมีเสียงคราง (Expiration Grunting)
        
        อาการตัวเขียว
        
        ความดันโลหิตต่ำ ทารกอาจดูซีดหรือคล้ำ โดยที่ระดับฮีมาโทคริตไม่ต่ำ เนื่องจากระบบไหลเวียนเลือดส่วนปลายไม่ดี
        
        ทารกหายใจเร็ว (68 ครั้ง/นาที)
        
        ปีกจมูกบาน หน้าอกบุ๋ม
        
        มีเสียงหายใจผิดปกติคือเสียง Grunting
        
        ภาวะหยุดหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด (Apnea of prematurity : AOP)
        
        พยาธิสภาพตามทฤษฎี
        กลไกการเกิดไม่แน่ชัด แต่มีความสัมพันธ์กับความไม่สมบูรณ์ของระบบประสาทส่วนกลาง ความไม่สมบูรณ์ของสารสื่อประสาท มักพบในทารกคลอดก่อนกำหนด อายุครรภ์เท่ากับหรือต่ำกว่า 34 สัปดาห์ หรือน้ำหนักแรกเกิดน้อย เริ่มแสดงอาการเมื่อ 2-7 วันหลังคลอดและหายเมื่ออายุ 18 วัน
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด
        เมื่ออายุครรภ์ 33+2 สัปดาห์
        
        ทารกน้ำหนักตัวน้อย (1,450 กรัม)
        
        อาการตามทฤษฎี
        
        หยุดหายใจนานกว่า 15-20 วินาที
        
        O2 sat<80%
        
        หัวใจเต้นน้อยกว่า 2 ใน 3 นาน 4 วินาที
        
        อัตตราการหายใจไม่สม่ำเสมอ
      - APGAR score
        
        1 นาที = 1
        
        10 นาที = 7
        
        5 นาที = 4
      - คลอดเมื่ออายุครรภ์ 33+2 สัปดาห์
        น้ำหนักแรกคลอด 1,350 กรัม
        
        ข้อวินิจฉัยที่ 1 ทารกเสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากขาดสารลดแรงตึงผิวในปอดจากการคลอดก่อนกำหนด
        ข้อสนับสนุน
        S: ทารกคลอดก่อนกำหนด อายุครรภ์ 33+2 สัปดาห์
        S: On NCPAP 5 cm.H2O. , Fio2 0.3, Keep O2 sat > 92%
        O: CXR พบ ปริมาณปอดขนาดเล็ก บนปอดมีลักษณะเป็นฝ้า
        O: อัตราการหายใจ 68 ครั้งต่อนาที
        O: วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดไม่คงที่ 90-94 %
        O: มีเสียง Grunting ,หน้าอกบุ๋ม จมูกบาน
        วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อร่างกาย
        เกณฑ์การประเมิน
        • ทารกหายใจไม่เหนื่อยหอบ ไม่เขียว ไม่มี หน้าอกบุ๋ม จมูกบาน
        • อัตราการหายใจอยู่ระหว่าง 40-60 ครั้ง/นาที
        • วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงที่ผิวหนังได้ 95-100%
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินสภาพทารกโดยการสังเกตลักษณะการหายใจและอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจน
        
        ดูแลให้ทารกหายใจในภาวะความดันบวกตลอดเวลา และเฝ้าระวังสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
        
        ดูแลเครื่องช่วยหายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ โดยจัดสายต่อต่างๆของเครื่องช่วยหายใจไม่ให้ดึงรั้งหรือหักพับระวังข้อต่อของเครื่องช่วยหายใจหลุดจากกันเพราะจะทำให้ทารกขาดออกซิเจนได้
        
        ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งเสมอ ยึดหลักปราศจากเชื้อโดยดูดเสมหะทุกครั้งที่ฟังเสียงปอด ก่อนดูดเสมหะควรเพิ่ม FiO2 เป็น 1.0 ประมาณ 1 นาทีใช้ความดันขณะดูดเสมหะ 60-80 มิลลิเมตรปรอทและบีบ ambu bag ด้วยออกซิเจน 100% ขณะทำสังเกตอาการทารกถ้าเขียวเหนื่อยหอบมากขึ้น ควรหยุดดูดเสมหะทันที
        
        จัดท่านอนให้เหมาะสม ให้ศีรษะสูงเล็กน้อย 15-30 องศา หน้าตรงหรือตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง
        
        ดูแลทารกให้ได้รับการนอนหลับและพักผ่อนอย่างเพียงพอ เพื่อลดการใช้ออกซิเจน โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบไม่รบกวนทารกบ่อยครั้งจนเกินไป ปรับอุณหภูมิตู้อบให้พอเหมาะกับอุณหภูมิของทารกให้อยู่ในช่วงที่ทำให้ทารกใช้พลังงานให้น้อยที่สุด โดยรักษาอุณหภูมิกายให้อยู่ในช่วง 36.8-37.5 องศาเซลเซียส
        
        เปลี่ยนผ้าอ้อมทันทีหลังขับถ่าย เพื่อลดการเสียพลังงานจากความเย็น
        
        ติดตามผลการเปลี่ยนแปลงของค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดตลอดเวลา ทำให้สามารถหลีกเลี่ยงและแก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้นได้ก่อนที่ทารกจะเกิดอันตรายมากขึ้น
        
        ตรวจวัดสัญญาณชีพพร้อมทั้งบันทึกทุก 1 ชั่วโมง สังเกตอาการที่ผิดปกติ เช่น หายใจเร็ว หยุดหายใจ กลั้นหายใจหรือตัวเขียว และวัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง
        การประเมินผล
        • ทารกหายใจไม่เหนื่อยหอบ ไม่เขียว ไม่มี หน้าอกบุ๋ม จมูกบาน
        • อัตราการหายใจอยู่ระหว่าง 40-60 ครั้ง/นาที
        • วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงที่ผิวหนังได้ 95-100%
        
        ข้อวินิจฉัยที่ 4 มีโอกาสเกิดการติดเชื้อในทารกแรกเกิด (Neonatal sepsis) เนื่องจากระบบภูมิต้านทานยังทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: ทารกคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์ 33+2 สัปดาห์)
        S: On OG tube
        S: ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        S: ได้รับยา Ampicillin และ Gentamycin
        O: น้ำหนักแรกเกิด 1,350 กรัม
        O: อุณหภูมิ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด
        เกณฑ์การประเมินผล
        • ทารกไม่มีอาการแสดงในการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ตัวเย็น ซึมลง ความดันโลหิตต่ำลง ผิวหนังปวดบวมแดงร้อน
        • สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ อุณหภูมิ 36.8-37.5 องศาเซลเซียส
        อัตราการเต้นของหัวใจ 120-160 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 40-60 ครั้ง/นาที
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอาการของทารกที่มีปัจจัยที่ทำให้ติดเชื้อ โดยประเมินอาการของการติดเชื้อ ได้แก่ สัญญาณชีพ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด อาการภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้ ตัวเย็น ซึมลง ความดันโลหิตต่ำลง ผิวหนังปวดบวมแดงร้อน
        
        ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
        
        เมื่อมีการขับถ่าย เช็ดทำความสะอาดด้วยสำลีชุบน้ำให้สะอาดทุกครั้ง
        
        ถ้าผู้ดูแลและญาติป่วยด้วยโรคทางเดินหายใจ ให้ผูก Mask ตลอดเวลาขณะให้การพยาบาลเด็ก
        
        ทำความสะอาดร่างกายทารกวันละ 2 ครั้ง
        
        เช็ดสะดือเด็กด้วย 70% Alcohol หลังเช็ดตัวทุกครั้ง
        
        อุปกรณ์ทุกชนิดที่จะนำมาใช้กับทารกต้องทำความสะอาดทำลายเชื้อตามมาตรฐานของอุปกรณ์ในแต่ละอย่าง
        
        ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากเชื้อ
        การประเมินผล
        • ทารกไม่มีอาการแสดงในการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ตัวเย็น ซึมลง ความดันโลหิตต่ำลง ผิวหนังปวดบวมแดงร้อน
        • อุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วง 36.8-37.5 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ 120-160 ครั้ง / นาที อัตราการหายใจ 40-60 ครั้ง/นาที
    - - ประวัติมารดา อายุ 25 ปี ศาสนาพุทธ G2, P1, A0, L2
        หมู่เลือด B, Rh + , VDRL neg., HBaAg neg., HBcAg neg., Anti HIV neg.
        
        วิธีการคลอด Cesarean section (Preterm c/s)
        
        • ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ คือ คลอดก่อนกำหนด
        น้ำเดินก่อนคลอด 18 ชั่วโมง
        • ภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด คือ Oligohydramnious
- - - - On Incubator ไว้ อุณหภูมิตู้ 29.0 °C - 31.8 °C
        
        ข้อวินิจฉัยที่ 3 ทารกมีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (Hypothermia) เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายยังเจริญไม่เต็มที่
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: On incubator ที่อุณหภูมิ 29.0-31.8 องศาเซลเซียส
        S: เป็นทารกคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์ 33+2 สัปดาห์)
        S: พื้นที่ผิวกายมีมาก เมื่อเทียบกับน้ำหนักตัวและไขมันใต้ผิวหนังน้อย
        O: น้ำหนักแรกเกิด 1,350 กรัม
        O: อุณหภูมิกาย 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        วัตถุประสงค์ :เพื่อป้องกันทารกมีภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ
        เกณฑ์การประเมินผล
        • อุณหภูมิอยู่ในระดับ 36.8-37.5 องศาเซลเซียส
        • ร่างกายทารกแห้งและอบอุ่น ผิวหนังสีแดง
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        จัดให้ทารกอยู่ในตู้อบที่มีอุณหภูมิ 29.0-31.8 องศาเซลเซียส
        
        ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 15 นาที 2 ครั้งหรือจนกว่าอุณหภูมิของร่างกายคงที่อยู่ในระดับปกติ ต่อไปวัดทุก 4 ชั่วโมงหรือเมื่อทารกมีระดับอุณหภูมิปกติพร้อมที่จะออกจากตู้ ให้การพยาบาลโดยสวมเสื้อผ้าและห่อตัวทารกให้อบอุ่นพร้อมบันทึกอุณหภูมิทุกครั้ง
        
        ประเมินภาวะอุณหภูมิต่ำ เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว แขนขาเย็น
        
        ประเมินภาวะอุณหภูมิสูงจากการอยู่ในตู้อบ เช่น หน้าแดง หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็วขึ้น ผิวหนังร้อนกว่าปกติ
        
        ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล หลีกเลี่ยงการเปิดตู้อบโดยไม่จำเป็น
        
        ดูแลความสะอาดร่างกายทารก โดยเปลี่ยนผ้ารองกันผ้าปูทุกครั้งที่อุจจาระและปัสสาวะ
        
        ดูแลให้ความอบอุ่นร่างกาย เมื่อจำเป็นต้องนำเด็กออกนอกตู้อบ โดยห่อด้วยผ้าสำลีหรือใช้เครื่องให้ความอบอุ่นขณะให้การพยาบาล
        
        ขณะให้ออกซิเจนดูแลไม่ให้พ่นออกซิเจนลงบริเวณหน้าและร่างกายโดยตรง เพื่อป้องกันทารกตัวเย็น
        
        เมื่อทารกมีระดับอุณหภูมิปกติ พร้อมที่ออกจากตู้อบ ให้การพยาบาลโดยสวมเสื้อผ้าและห่อตัวทารกให้อบอุ่นแล้วลดอุณหภูมิลงครั้งละ 0.1 องศาเซลเซียลใน 15 นาทีแล้วปิดสวิทซ์ไฟ เปิดหน้าต่างตู้อบจนอุณหภูมิเท่ากับอุณหภูมิห้อง วัดอุณหภูมิทารกถ้าไม่ต่ำลงนำทารกออกจากตู้อบได้ ติดตามวัดอุณหภูมิทุก 1 ชั่วโมงจนปกติ ต่อไปวัดทุก 4 ชั่วโมง
        การประเมินผล
        • สัญญาณชีพปกติอุณหภูมิในระดับ 36.8-37.5 องศาเซลเซียส
        • ร่างกายแห้งอบอุ่นดี ผิวสีชมพู
- - - - On NCPAP 5 cm.H2O. , Fio2 0.3, Keep O2 sat > 92%
        
        ข้อวินิจฉัยที่ 2 ทารกเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย พื้นที่ผิวกายมีมาก เมื่อเทียบกับน้ำหนักตัวและไขมันใต้ผิวหนังน้อย หากมีการให้ออกซิเจนอาจทำให้อุณหภูมิทารกต่ำลงได้
        S: ทารกมีภาวะ Acidosis ค่า Total Co2 13 mEq/L หากตั้งเครื่องช่วยหายใจไม่เหมาะสม อาจทำให้เกิดภาวะไม่สมดุลของกรดด่างได้
        S: On NCPAP 5 cm.H2O. , Fio2 0.3, Keep O2 sat > 92%
        วัตถุประสงค์ : ทารกไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจและการให้ออกซิเจน
        เกณฑ์การประเมินผล
        • อุณหภูมิอยู่ในระดับ 36.8-37.5 องศาเซลเซียส
        • ค่า Total Co2 อยู่ระหว่าง 23-30 mEq/L
        • O2 sat >95%
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตอาการแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยวัดอุณภูมิให้อยู่ในระดับ 36.8-37.5 องศาเซลเซียส และวัดค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด
        
        ให้การดูแลทารกเพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบ ดูแลดูดเสมหะทุกครั้งที่ประเมินได้ว่าทารกมีเสมหะใช้หายใจสายยางดูดเสมหะ
        
        ให้การดูแลทารกเพื่อป้องกันภาวะมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยตรวจสอบความดังของเครื่องช่วยหายใจ
        
        ให้มีระดับความดันอยู่ในเกณฑ์ที่ตั้งไว้
        
        ให้การดูแลทารกเพื่อป้องกันการเกิดตาบอดจากพิษของออกซิเจน (retinopathy of prematurity) โดยควบคุมระดับความเข้มข้นของออกซิเจน
        
        ดูแลให้ทารกสามารถหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจได้อย่างปลอดภัย ประเมินผลสัญญาณชีพ และภาวะแทรกซ้อน
        การประเมินผล
        • อุณหภูมิอยู่ในระดับ 36.8-37.5 องศาเซลเซียส
        • ค่า Total Co2 อยู่ระหว่าง 23-30 mEq/L
        • O2 sat >95%
- - - - ข้อวินิจฉัยที่ 5 ทารกเสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากการดูดกลืนไม่ดี
        ข้อมูลสนับสนุน
        S: ทารกเกิดก่อนกำหนดอายุครรภ์ 33+2 สัปดาห์
        S: On OG tube
        O: Reflexs ของทารกผิดปกติคือ
        Rooting reflexs : ทารกอ้าปากแต่ไม่หันไปด้านที่สัมผัส
        Sucking reflexes : ดูดไม่ค่อยเก่ง
        วัตถุประสงค์ : ทารกได้รับสารน้ำสารอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
        เกณฑ์การประเมิน
        • น้ำหนักตัวไม่ลดลงหรือลดลงไม่เกินวันละ 20 กรัม
        • ริมฝีปากไม่แห้งผิวหนังไม่เหี่ยวย่น
        • ทารกได้รับสารอาหารตามความต้องการของร่างกาย คือ 179 กิโลแคลอรี่/วัน
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำและสารอาหาร เช่น ผิวหนังมีความยืดหยุ่น ตึงตัวไม่ดี เหี่ยวย่น กระหม่อมบุ๋ม
        
        ดูแลทารกให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยควบคุมจำนวนหยดของสารน้ำและขณะให้สารน้ำจัดท่าให้เหมาะสมและระวังไม่ให้สายพับงอ
        
        ลดการใช้พลังงานของทารกโดยให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและรวดเร็ว
        
        สังเกต Reflexes การดูดการกลืนและ bowel sound ให้อยู่ในเกณฑ์ทุก 10-30 วินาที เพื่อประเมินความพร้อมของทารกในการที่จะรับนม
        
        ก่อนให้นมผสมทางสายยางทุกครั้ง ต้องทดสอบให้แน่ใจวาสายยางอยู่ในกระเพาะอาหารและดูลักษณะจำนวน Content ในกระเพาะอาหารและการดูดซึมถ้ามี Content มากกว่า 50% ของนมที่ให้รายงานแพทย์ทันที
        
        ดูแลให้นมผสมทางสายยางทุก 3 ชั่วโมง และจำนวนตามแผนการรักษาของแพทย์และหลังให้นมจัดให้นอนศีรษะสูง
        
        บันทึกการให้นมและปริมาณนมที่เหลือค้างในกระเพาะอาหารทุกครั้ง
        
        สังเกตภาวะขาดสารอาหาร โดยชั่งน้ำหนักทุกวันก่อนให้นม เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวการ
        การประเมินผล
        • น้ำหนักตัวไม่ลดลงหรือลดลงไม่เกินวันละ 20 กรัม
        • ริมฝีปากไม่แห้งผิวหนังไม่เหี่ยวย่น
        • ทารกได้รับสารอาหารตามความต้องการของร่างกาย คือ 179 กิโลแคลอรี่/วัน