Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Acute gangrenous cholecystitis - Coggle Diagram
Acute gangrenous cholecystitis
ความหมาย :
โรคถุงน้ำดีอักเสบ (Cholecystitis)
คือโรคที่เกิดขึ้นเมื่อเกิดอาการอักเสบที่บริเวณถุงน้ำดี (gallbladder) อวัยวะทรงลูกแพร์บริเวณข้างใต้ตับ ซึ่งทำหน้าที่กักเก็บน้ำดี ซึ่งเป็นของเหลวที่ตับผลิตขึ้น โดยน้ำดีจะถูกส่งผ่านทางท่อน้ำดีไปยังลำไส้เล็ก และไหลเข้าสู่ลำไส้ใหญ่เพื่อช่วยในการย่อยอาหารจำพวกไขมัน ผู้ป่วยโรคถุงน้ำดีอักเสบมักมีอาการปวดบริเวณใต้กระดูกซี่โครงข้างขวาซึ่งเป็นตำแหน่งของถุงน้ำดี อาการอักเสบนี้มักเกิดขึ้นจากการปรากฎขึ้นของนิ่ว เนื้องอก หรือสิ่งกีดขวางอื่นที่เข้าไปกีดขวางในท่อน้ำดีใหญ่ (bile duct) หรือ ท่อถุงน้ำดี (cystic duct)
สาเหตุ/ปัจจัยส่งเสริม/ปัจจัยเสี่ยง :
ถุงน้ำดีอักเสบเป็นปัญหาสุขภาพที่เกิดจากการอักเสบของอวัยวะดังกล่าว ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เกิดการอักเสบแบ่งได้คือ ถุงน้ำดีอักเสบที่เกิดจากนิ่ว และถุงน้ำดีอักเสบจากสาเหตุอื่น ดังนี้
ถุงน้ำดีอักเสบที่เกิดจากนิ่ว (Calculous Cholecystitis) นิ่วในถุงน้ำดีจัดเป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุด โดยผู้ป่วยร้อยละ 95 เป็นโรคนี้จากนิ่วในถุงน้ำดี ทั้งนี้นิ่วในถุงน้ำดีเกิดจากการสะสมของ
ไขมันและเกลือที่อยู่ในน้ำดี โดยนิ่วจะเข้าไปอุดตันในท่อถุงน้ำดี ทำให้น้ำดีไม่สามารถไหลผ่านได้และสะสมอยู่ภายในถุงน้ำดี ส่งผลให้ถุงน้ำดีบวมและเกิดการอักเสบ ทั้งนี้ ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 5 ยังติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย
จากกรณีศึกษา ผล U/S ของผู้ป่วยพบ gallbladder wall 8 mm. with disruption pericholecystic fluid, Bile sludge(ก้อนนิ่ว)
ถุงน้ำดีอักเสบจากสาเหตุอื่น (Acalculous Cholecystitis) สาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดการอักเสบที่ถุงน้ำดีพบได้ไม่บ่อยนัก แต่มักเป็นสาเหตุที่ร้ายแรงกว่านิ่วในถุงน้ำดี และพบภาวะแทรกซ้อนตามมามากกว่า โดยสาเหตุอื่น ๆ ประกอบด้วย
ประสบภาวะแทรกซ้อนจากปัญหาสุขภาพอื่น เช่น เบาหวาน หรือติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งส่งผลให้ถุงน้ำดีบวม
จากกรณีศึกษา ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน
เกิดเนื้องอกที่ตับหรือตับอ่อน โดยเนื้องอกจะกั้นไม่ให้น้ำดีไหลออกจากถุงน้ำดี ส่งผลให้น้ำดีขังอยู่ภายในถุงน้ำดี และเกิดการอักเสบได้
ติดเชื้อในกระแสเลือด
-เลือดไหลไปเลี้ยงถุงน้ำดีได้น้อย ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดใหญ่
-ได้รับบาดเจ็บจากการประสบอุบัติเหตุ
พยาธิสภาพและกลไก
Acute cholecystitis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของ gallstone disease โดยคิดเป็น 90-95 % ของผู้ป่วยที่เป็น acute cholecystitis ทั้งหมด โดยสาเหตุ เกิดจากการที่ gallstone ไปอุดกั้นบริเวณ cystic duct ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการ biliary colic และ ถ้าการอุดกั้นดำเนินต่อไป จะทำให้เกิด gallbladder distention ทำให้ความดันภายใน gallbladder สูงมากขึ้น และ ทำให้ผนังของgallbladder บวม เกิดการอักเสบ พบว่า 5-10% ของกลุ่มผู้ป่วยอาจเกิด ischemia, necrosis ของผนังของ gallbladderได้ เมื่อการอักเสบดำเนินต่อไป ก็จะเกิดการติดเชื้อตามมา
อาการและอาการเเสดง
อาการที่สำคัญ คือการที่ผู้ป่วยเคยตรวจพบ gallstone มาก่อน หรือเคยมีอาการปวดท้องแบบ dyspepsia ,biliary colicky pain หรือ right upper quadrant pain ส่วนใหญ่ ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการ right upper quadrant pain มีไข้ อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย
การตรวจร่างกายมีอาการกดเจ็บบริเวณ right upper quadrant ร่วมกับการตรวจพบว่ามี Murphy's sign positive อาจคลำได้ mass ของ gallbladder และ omentum ที่มาหุ้มอยู่ได้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่า มีleukocytosis (WBC 12000-14000 cells/mm) และอาจพบระดับของ serum billrubin สูงได้
แต่มักไม่เกิน 4 mg/dL ระดับของ alkaline phosphatase, transaminase, และ amylase สูงได้เล็กน้อย
จากกรณีศึกษา : จากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ วันที่ 10 มกราคม 2565
WBC 19.01 (ค่าปกติ 4.5-11.0 103/L)
Serum billirubin 1.5 (ค่าปกติ 0.3-1.2 mg/dL)
Alkaline phosphatase 84 (ค่าปกติ 40-129 mg/dL)
จากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการณื วันที่ 11 มกราคม 2565
WBC 18.80 (ค่าปกติ ค่าปกติ 4.5-11.0 103/L)
ภาวะแทรกซ้อนของถุงน้ำดีอักเสบ
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในผู้ป่วยที่เป็น acute cholecystitis คือการที่อาการ ของโรคดำเนินต่อไปทั้งๆที่ได้รับการรักษาโดยการให้ antibiotic แล้ว คือภาวะ empyema gallbladder, emphysematous cholecystitis และ perforation of the gallbladder
Perforation of the gallbladder
เกิดจากก้อนนิ่วที่กดอยู่ที่บริเวณ fundus ของ gallbladder ทำให้เกิด ischemia และ gangrene ตามมา จนทำให้ผนังของ gallbladder ทะลุและ เกิดการอักเสบในช่องท้องตามมา บางครั้งการ แตกทะลุอาจทำให้เกิดเป็น fistula ระหว่าง ถุงน้ำดีกับลำไส้ หรือ cholecysto-enteric fistula ในการแตกทะลุที่เกิดการอักเสบในช่องท้อง ส่วนใหญ่จะทำให้เกิดเป็น localized peritonitis และ localized abscess บริเวณ right upper quadrant โอกาสเกิดเป็น generalized peritonitis จะพบได้น้อยกว่า การรักษาผู้ป่วย กลุ่มนี้คือการผ่าตัด cholecystectomy ฉุกเฉิน แต่ในบางภาวะที่มีการอักเสบรุนแรง หรือผู้ป่วยมี อาการหนัก จนการผ่าตัด cholecystectomy ทำได้ยาก การทำ partial cholecystectomy หรือ cholecystostomy ร่วมกับการให้ antibiotic จะทำให้เกิด complication จากการผ่าตัดน้อยกว่า เพราะใช้เวลาในการผ่าตัดน้อยกว่า และผลการ รักษาในเบื้องต้นก็จะดีกว่าการพยายามทำ cholecystectomy แต่อาจจะต้องกลับมาผ่าตัดซ้ำ หลังจากที่อาการของผู้ป่วยดีขึ้นแล้ว
จากกรณีศึกษา: ผู้ป่วยเพศชาย มีโรคประจำตัว คือ โรคเบาหวาน มาโรงพยาบาลด้วยอาการ จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ที่บริเวณ กดเจ็บ Rt. upper quadrant + epigastrium, Bile sludge(ก้อนนิ่ว), U/S murphy sign positive ได้รับการรักษาเบื้องต้นด้วยยาปฏฺิชีวนะ คือ ceftriazone 2 gm และการวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้ายคือ Acute gangrenous cholecystitis (เนื้อเยื่อถุงน้ำดีตายแบบเฉียบพลัน) และได้รับการผ่าตัด cholecystectomy พบว่า มี gangrene บางส่วน ที่ผนังของ gallbladder จึงได้ตัดถุงน้ำดีออก
การวินิจฉัย
ผู้ป่วยถุงน้ำดีอักเสบจะได้รับการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค โดยแพทย์จะสอบถามอาการ ประวัติการรักษา และตรวจร่างกายผู้ป่วย แพทย์จะตรวจท้องส่วนบนด้านขวาว่าบวมหรือกดเจ็บหรือไม่ นอก จากนี้ แพทย์จะตรวจอย่างอื่นเพิ่มเติม ซึ่งมี รายละเอียด ดังนี้
ตรวจเลือด แพทย์จะเจาะเลือดผู้ป่วย เพื่อดูการทำงานของตับอ่อน เช่น เอนไซม์อะไมเลส (Amylase) เอนไซม์ลิเพส (Lipase) ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete Blood Count: CBC) และการทำงานของตับ รวมทั้งตรวจหาการติดเชื้อหรือสัญญาณของปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวกับถุงน้ำดี
ตรวจด้วยภาพสแกน การตรวจถุงน้ำดีด้วยภาพสแแกนประกอบด้วยการตรวจหลายประเภท ดังนี้
อัลตราซาวด์ แพทย์จะอัลตราซาวด์ท้องผู้ป่วย เพื่อดูว่าภายในถุงน้ำดีมีก้อนนิ่ว เยื่อบุหนาที่ถุงน้ำดี ปริมาณน้ำดีที่มากเกินไป หรือสัญญาณอื่น ๆ ของถุงน้ำดีอักเสบ ปรากฏหรือไม่ โดยการอัลตราซาวด์ท้องจะช่วยให้แพทย์ตรวจขนาดและรูปร่างของถุงน้ำดีผู้ป่วยได้ อีกทั้งยังเป็นวิธีในการวินิจฉัยถุงน้ำดีที่พบได้ทั่วไป
ตรวจสแกนตับและถุงน้ำดี (Hepatobiliary Iminodiacetic Acid Scan: HIDA Scan) แพทย์จะตรวจลำไส้เล็กส่วนบน ถุงน้ำดี และท่อน้ำดี โดยการตรวจนี้จะช่วยแสดงภาพการผลิตและไหลเวียนของน้ำดีจากตับไปยังลำไส้เล็ก รวมทั้งปัญหาการอุดตันของน้ำดี ผู้ป่วยจะได้รับการฉีดสารทึบรังสีเข้าไปภายในร่างกาย ซึ่งสารทึบรังสีจะผสมกับเซลล์ที่ผลิตน้ำดี ทำให้เห็นภาพการไหลเวียนของน้ำดีในท่อน้ำดี
จากกรณีศึกษา : ผลตรวจ U/S พบ gallbladder wall 8 mm. with disruption, pericholecystic fluid, Bile sludge, Murphy’s sign positive.
ตรวจอื่น ๆ แพทย์อาจให้ผู้ป่วยตรวจอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น เอกซเรย์ ทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือซีทีสแกน (Computerized Tomography Scan: CT scan) ทำเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหรือเอ็มอาร์ไอ (Magnetic Resonance Imaging: MRI) การตรวจเหล่านี้จะช่วยให้แพทย์วินิจฉัยปัญหาถุงน้ำดีได้มากขึ้น
การรักษา
1.การรักษาเบื้องต้น แพทย์จะไม่อนุญาตให้ผู้ป่วย รับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ เพื่อลดการบีบตัว ของหูรูดที่ถุงน้ำดี ลดการระบายสารต่าง ๆ ออกมา รวมทั้งช่วยให้ถุงน้ำดีไม่ทำงานหนัก อย่างไรก็ตาม แพทย์จะเจาะหลอดเลือดดำให้น้ำเกลือทีละหยดแก่ผู้ป่วย เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ รวมทั้งให้ยาแก้ปวด ผ่านทางหลอดเลือดดำ เพื่อบรรเทาอาการปวดจาก การอักเสบให้ทุเลาลง ส่วนผู้ป่วยที่เกิดการติดเชื้อ ที่ถุงน้ำดี จะได้รับยาปฏิชีวนะรักษาร่วมด้วย ผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเบื้องต้นติดต่อกันหลายสัปดาห์ ซึ่งระหว่างที่รับการรักษาอาจอยู่จะ ที่โรงพยาบาลหรือกลับไปพักรักษาต่อที่บ้าน เมื่ออาการดีขึ้น การรักษาถุงน้ำดีอักเสบในขั้นต้นนี้ จะช่วยให้ก้อนนิ่วที่อุดตันหลุดออกมาได้ในบางครั้ง รวมทั้งไม่ทำให้อาการอักเสบแย่ลง
จากกรณีศึกษา แรกรับที่ ER วันที่ 10 มกราคม 2565 (20:55 น.) เปิด IV 2 เส้น NSS x 2 ข้าง (21:25 น.) ได้รับยาปฏิชีวนะ Ceftriaxone 2 gm.คำสั่งการรักษา วันที่ 11 มกราคม 2565 แพทย์มีคำสั่ง NPO เพื่อเข้ารับการผ่าตัด
การผ่าตัด ผู้ป่วยถุงน้ำดีอักเสบจำเป็นต้อง เข้ารับการผ่าตัดทันทีในกรณีที่เกิดการอักเสบซ้ำ หรือประสบภาวะแทรกซ้อนอื่น ได้แก่ เนื้อเยื่อตาย (Gangrene) ถุงน้ำดีทะลุ ตับอ่อนอักเสบ เกิดการอุดตันที่ท่อน้ำดี หรือท่อน้ำดีอักเสบ หากเกิดอาการป่วยรุนแรง ผู้ป่วยจะได้รับการใส่ ท่อผ่านหน้าท้องเข้าไปที่ถุงน้ำดี เพื่อระบายน้ำดีที่ อุดตันออกมา
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Open cholecystectomy
เมื่อวันที่ 12 มกราคม 2565