Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

นาย A อายุ 86 ปี, Fall score = 5 คะแนน, สูบบุรี่ 10 มวน/วัน ตั้งแต่อายุ 20…

- - - - เป้าประสงค์
        เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากน้ำตาลในเลือดสูง
      - 4.ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา คือ DTX ก่อนอาหารและก่อนนอน Keep 80-200 mg/dL
        
        ผลการประเมิน
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะบ่อย คลื่นไส้ อาเจียน ซึม ชัก หมดสติ เป็นต้น
        
        DTX = 157 mg%
      - 2.ดูแลให้ผู้ป่วยได้ยาตามแผนการรักษาของแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมสังเกตอาการข้างเคียงจากยา และเฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือต่ำ
      - 3.ดูแลให้ได้ผู้ป่วยได้รับอาหารสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน
      - 1.สังเกตอาการและหารแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะบ่อย คลื่นไส้ อาเจียน ซึม ชัก หมดสติ เป็นต้น
      - 5.วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น ปัสสาวะบ่อย คลื่นไส้ อาเจียน ซึม ชัก หมดสติ เป็นต้น
        
        สัญญาณชีพ
        T: 36.5-37.4 C
        PR:60-100 ครั้ง/นาที
        RR:14-20 ครั้ง/นาที
        BP: SBP 140-90 mmHg
        DBP 90-60 mmHg
        
        Lab : DTX 80-200 mg/dL
  - - - eGFR = 38.3
        
        ของเสียคั่งในร่างกาย
        
        BUN = 40
        
        Cr = 2.06
        
        3.มีภาวะของเสียคั่งในร่างกาย เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะของเสียคั่ง เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน บวม เป็นต้น
        
        สัญญาณชีพ
        T: 36.5-37.4 C
        PR:60-100 ครั้ง/นาที
        RR:14-20 ครั้ง/นาที
        BP: SBP <120 mmHg
        DBP<80 mmHg
        
        Lab : BUN = 6-20 mg/dL หรือลดลงจากเดิม
        Cr = 0.6-1.2 mg/dL. หรือลดลงจากเดิม
        eGFR เพิ่มขึ้นจากเดิม
        
        เป้าประสงค์
        เพื่อลดการคั่งของของเสียในร่างกาย และไม่เกิดอันตรายจากของเสียคั่ง
        
        1.สังเกตอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่นปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง เพื่อช่วยในการประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกาย
        
        ผลการประเมิน
        
        ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกน้อย
        
        BUN = 37 mg/dL (ลดลง)
        
        Cr = 1.8 mg/dL (ลดลง)
        
        eGFR = 33.3 (เพิ่มขึ้น)
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก เพื่อเป็นการประเมินความสมดุลของน้ำเข้า-ออก
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ BUN Cr eGFR เพื่อประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
        
        3.ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารประเภท Low salt Diet
        
        4.ชั่งน้ำหนักทุกวันด้วยตราชั่งเดิม เพื่อประเมินภาวะบวม
        
        5.วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
    - - มีภาวะซีด
        
        Hb = 8.4
        
        Hct = 25.9
        
        4.มีภาวะซีด เนื่องจากการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง
        
        เป้าประสงค์
        ไม่มีภาวะซีด
        
        1.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เช่น เยื่อบุตาซีด อ่อนเพลีย มือเท้าเย็น เป็นต้น
        
        ผลการประเมิน
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะซีด เช่น เยื่อบุตาซีด อ่อนเพลีย มือเท้าเย็น เป็นต้น
        
        Hct= 27.3 % (เพิ่มขึ้น)
        
        Hb = 8.8 g/dL (เพิ่มขึ้น)
        
        6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Hct, Hb เพื่อติดตามและประเมินภาวะซีด
        
        2.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ Folic acid 1 x1 po pc
        
        3.ดูแลให้รับประทานอาหารครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารที่มีธาตุเหล็กและโปรตีนสูง
        
        5.วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เช่น เยื่อบุตาซีด อ่อนเพลีย มือเท้าเย็น เป็นต้น
        
        สัญญาณชีพ
        T: 36.5-37.4 C
        PR:60-100 ครั้ง/นาที
        RR:14-20 ครั้ง/นาที
        BP: SBP <120 mmHg
        DBP <80 mmHg
        
        Lab : Hct = 42-52%, Hb = 13.8-17.2 g/dL
        
        2.เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน
        
        เป้าประสงค์
        ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        
        1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน cannula 3 LPM keep ≥ 95% เพื่อให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        
        ผลการประเมิน
        
        ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        O2sat ≥ 95%
        
        Hct= 25.4 %
        
        Hb = 8.4 g/dL
        
        2.จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี
        
        6.วัดและบันทึกสัญญาณชีพ และวัดค่า Oxygen saturation เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        
        3.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยสอนการไออย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อขับเสมหะ
        
        4.จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอและลดการใช้ออกซิเจน
        
        5.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ซึมลง กระสับกระส่าย ปลายมือปลายเท้าซีด เป็นต้น เพื่อติดตามอาการและป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ซึมลง กระสับกระส่าย ปลายมือปลายเท้าซีด เป็นต้น
        
        สัญญาณชีพ
        T: 36.5-37.4 C
        PR:60-100 ครั้ง/นาที
        RR:14-20 ครั้ง/นาที
        BP: SBP <120 mmHg
        DBP <80 mmHg
        
        O2sat ≥ 95%
        
        Hct = 42-52%, Hb = 13.8-17.2 g/dL
- - - - ไข้ ไอมีเสมหะ เจ็บคอ มีน้ำมูก หายใจเหนื่อย
        
        1.ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
        
        เป้าประสงค์
        ไม่มีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
        
        5.วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        
        ผลการประเมิน
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ คือ มีไข้ หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ใจสั่น
        
        Lab : WBC = 13,980 cell/mm3
        H/C ไม่พบเชื้อ
        
        6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ WBC เพื่อประเมินผลการรักษา
        
        1.ดูแลเช็ดตัวลดไข้ เพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการนำความร้อน
        
        2.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ Paracetamol 500 mg 1 tap po prn q 6 hr
        
        3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ได้แก่ Ceftriaxone 2 gm IV OD, Azithromycin 500 mg IV OD
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่น ไข้ หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ใจสั่น เป็นต้น
        
        สัญญาณชีพ
        T: 36.5-37.4 C
        PR:60-100 ครั้ง/นาที
        RR:14-20 ครั้ง/นาที
        BP: SBP <120 mmHg
        DBP <80 mmHg
        
        Lab : WBC = 4,500-10,000 cell/mm3
        H/C:ไม่พบเชื้อ
        
        4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและสารอาหารอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย