ASMA DA IRRITANTI, ASMA PROFESSIONALE E ASMA ESACERBATA DA LAVORO
RADS
E
gas cloro, cloramina, NOx, acidi, biocidi, alogenati, polveri....
D
Assenza di altre malattie
escluse altre malattie respiratorie
esordio dopo una esposizione accidentale a irritanti ad alta concentrazione (frasi di pericolo H335)
esordio entro 24h e permanenza <3 mesi
sintomi compatibili con asma e iperreattività bronchiale
possibile ostruzione
Differenze tra asma e RADS
Nella RADS no latenza, no predisposizione genetica, differente AP, P non nota
AP
Disepitelizzazione
collagene subepiteliale non ispessito (quanto nell'asma, in realtà nel corso del tempo è più spesso)
infiltrato mononucleato non eosinofilo (in realtà nel corso del tempo c'è eosinofilia)
edema della mucosa
C
Acuta è la forma classica
subacuta: concentrazioni abbastanza alte ma ha una latenza
cronica: concentrazioni basse, ha latenza. E' una patologia molto probabilistica, è stata osservata solo studiando ampie popolazioni
Queste forme rendono la diagnosi sicura, probabile, possibile
P (supposta)
L'azione citotossica delle sostanze danneggia l'epitelio respiratorio e dtermina infiammazione neurogena + infiammazione. Si ha attivazione aspecifica delle APC estimolazione dei canali TRP (anch'essi in grado di stimolazre l'infiammazione)
ASMA PROFESSIONALE
D
Storia suggestiva di asma
conferma di asma
conferma che la broncocostrizione sia di natura occupazionale
conferma della sensibilizzazione
conferma del ruolo causale: SIC, test di provocazione bronchiale
Presenza di sintomi compatibili e/o correlati tipo rinite e congiuntivite
che ci sia esposizione ad un asmogeno
Esordio di malattia dopo quanto tempo? (mesi/anni)
Correlazione temporale tra lavoro e sintomi?
Anamnesi: ci sono stati cambiamenti nel ciclo lavorativo prima che comparissero i sintomi? Esposizioni insolite nelle 24h precedenti? Differenza sintomi in giorni lavorativi e non? Ha sintomi di rinite e congiuntivite?
Spirometria
Pos: test al broncidilatatore
Neg: metacolina
Pos: diagnosi fatta
Neg: farla in continuità di lavor
Pos: diagnosi fatta
Neg: valutare se ripetere dopo 2 sett di deltacortene
Misurare 5 volte/die il PEF, un buon parametro facile da misurare e correlata a calibro vie aeree
Idealmente, andrebbe fatto durante 10 gg di astensione da lavoro e 14gg di lavoro
Svantaggi di questo test: necessaria motivazione del pz, ci vuole molto tempo per avere dei risultati, il pz deve tornare a fare lo stesso lavoro, difficoltà interpretative, SE bassa, non agente-specifico
Si possono arricchire dati con test seriati alla metacolina i con la misura dell'NO nell'aria espirata
Prick test cutaneo o IgE in vitro. Limiti: non ci sono test per tutte le molecole + non tutte le molecole generano IgE
BAT, basophil activation test
Analisi al citofluorimetro dei basofili (cell CCR3+) del pz e li si espone all'asmogeno. Si ricerca l'espressione di CD203c e CD63, che vengono esposte in membrana nei basofili attivati
Positivo solo in soggetti sensibilizzati
Arrivati alla conferma, si può impostare un trattamento ma anche esporre il pz a conseguenze potenzialmente pesanti: rimansionamento, licenziamento per giusta causa...
Una positività al SIC in un lavoratore che dovrebbe lavorare in un ambiente sicuro può rappresentare un caso indice
Si espone il soggetto a uno o più molecole altamente sospettate di essere causa del suo mal
Cabina chiusa, si può eventualmente cercare di riprodurre l'ambiente lavorativo del soggetto
ESITI: se pos, reazione immediata, ritardata, difasica
Nuova D
Anamnesi positiva + SIC e Prick test/dosaggio IgE
Se tutto è pos, si fa diagnosi di asma professionale
Se tutto è neg si esclude la diagnosi di asma
Se i risultati sono non definitivi, di fa la valutazione del PEF e/o dell'eosinofilia nell'espettorato indotto e/o la misurazione dell'NO
EOSINOFILIA
Si fa espettorare il pz inducendolo con dell'aerosol ipertonico. Normalmente si ha un 70% macrofagi e 30% neutrofili. Nei soggetti positivi al test si ha un aumento degli eosinofili dopo 24h con persistenza per altre 24h, che possono arrivare al 30%. La ricerca di queste cellule permette di migliorare significativamente SE e SP dei test con PEF
Dosaggio NO
I soggetti positivi hanno un basale di 60-70ppm (v.n. 30ppm), e il loro NO espirato aumenta per raggiungere il picco alla 7° ora, persistere per 24-48h e annullarsi entro 7gg
P
Composti ad alto peso molecolare
presentazione da parte delle APC, differenziazione Th2, produzione di IL-4, IL-5 e IL-13
Composti a basso peso
Aptene. Differenziazione mista Th1 e Th2, con attivazione anche dei CD8 gammadelta. Produzione di IFN gamma (Th1) e IL-5 ma non di IgE (IFNg -| sintesi Ig) + MCP-1 e TNFa-9
T
Rimuovere l'esposizione (N.B: non ridurre, non serve)
Il soggetto guarisce (20-40% dei soggetti)
Il soggetto non guarisce
Lunga durata esposizione
Esposizione ad agenti ad alto PM
Età avanzata alla diagnosi
Bassi volumi polmonari alla diagnosi
Questi fattori portano a sottolineare l'importanza della D precoce e delle buone condizioni lavorative
In generale, gli andamenti dei SIC dei soggetti nel tempo tendono a perdere la componente di reazione immediata per assestarsi su quadri più bifasici. Non si guarisce dall'iperreattività bronchiale.
Alla biopsia si nota calo dello spessore del collagene subepiteliale, calo linfociti ma persistenza eosinofili.
Cortisonici, migliorano i sintomi ma non correggono le alterazioni funzionali