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UC 2. LOS TRASTORNOS DE LA VOZ: CONCEPTO, ETIOLOGÍA, SINTOMATOLOGÍA,…

- - - - Voz patológica percibida tanto por el paciente como por el médico ORL, fonoaudiólogo, logopeda.
      - Voz patológica percibida por el ORL, logopeda pero no por el paciente. (Desinterés y resistencia del paciente)
      - El paciente reconoce la voz patológica y el ORL y médico opina que es trivial o inexistente. Paciente necesita atención psicológica (perfeccionismo, depresión, etc.)
- - - - Especifica lo que se considera voz normal a una edad determinada.
      - Facilita la comprensión de las implicaciones que el trastorno de voz provoca en el sujeto en relación a la etapa vital.
      - Puberfonía:
        
        Sinónimos: falsete postmutacional, disfonía de transición del adolescente, disfonía funcional del adolescente.
        
        Incapacidad para sustituir la voz de tono agudo de la pubertad, por una voz de tonalidad más grave.
        
        Mayor incidencia en varones:
        
        Varón: 1 octava
        
        Mujer: 3 o 4 semitonos
        
        Exploración de la laringe:
        
        Tensión excesiva, sobre todo en el área posterior cartilaginosa de la CV
        
        Disminución de la onda mucosa
        
        Posición de la laringe ascendida durante la fonación (tonalidad más aguda, reduce la flexibilidad tonal y disminuye la proyección vocal)
        
        Acústico: voz inmadura, con rupturas de fonación o bloqueos de la emisión, voz diplofónica (se oyen como dos voces. Pueden estar hablando en agudo y de repente, cambiar a grave).
      - Disfonía infantil
      - Disfonía del joven/ adulto
      - Presbifonía
        
        Conjunto de alteraciones en la voz por los cambios biológicos asociados al envejecimiento.
        
        Etapa a partir de los 65 años.
        
        Su diagnóstico se realiza por exclusión (no se encuentra otra causa que el envejecimiento)
        
        Puede llegar a interferir de manera importante en la capacidad de comunicación y en la calidad de vida.
        
        El envejecimiento de la voz = componente genético + ambiente en el que se desenvuelve la persona (estilos de vida)
        
        Distinguir de presbidisfonía: no siendo exclusivas de la senectud, pueden aparecer también en edades avanzadas (nódulo, pólipos), debido al intento de compensación del deterioro biológico, disfonía hiperfuncional, parálisis, neoplasias, laringitis asociadas a reflujo.
        
        Hombre:
        
        Edema en los pliegues vocales (39%)
        
        Hiato glótico (67%)
        
        Sulcus vocales por atrofia (10%)
        
        Mujer:
        
        Principalmente, aparece un edema del espacio de Reinke
        
        Atrofia (26%)
        
        Hiato (58%)
        
        Sulcus vocales (10%)
        
        Acústica:
        
        Reducción de la extensión tonal
        
        Hombre: a los 70 años (F0 entre 110-130/135 Hz). A los 90 (160 Hz)
        
        Mujer: disminución de la F0 (250-175 Hz aprox.) Timbres de voz virilizados.
        
        Características aerodinámicas:
        
        Presiones subglóticas superiores (más acentuado en el hombre)
        
        Flujo transglótico elevado: falta de cierre glótico y el flujo que se escapa por las cuerdas vocales es más elevado. Conlleva un sistema fonorrespiratorio menos eficiente. Aumento de pausas.
        
        A pesar de todo, el hombre conserva un rango superior a la mujer en la intensidad de la voz y menor perturbación del tono.
        
        Fisiología de la voz senil:
        
        Atrofia muscular que conlleva un cierre glótico incompleto (ataque vocal brusco, filaturas (final de la emisión) abortadas.
        
        Asimetría en la movilidad vocal por deterioro de los ligamentos y cartílagos.
        
        Perdida de las glándulas secretoras, descenso del número de fibras laríngeas, calcificación de los cartílagos, etc.
        
        Hiperfunción velofaríngea y rinofonía: puede sonar más nasal porque no funcione bien el velo del paladar y se le escape aire por la nariz.
        
        Alteraciones en las cavidades de resonancia (reducción de la capacidad de amplificación del sonido, modificaciones del timbre, deficiencias melódicas, por alteración de las mucosas por deshidratación.)
        
        Atrofia de glándulas salivares pérdida de piezas dentales, prótesis adaptadas (con la prótesis mal adaptada suelen tener la ATM muy tensa y afecta en la rehabilitación.
        
        Deterioro auditivo cuantitativo y cualitativo, sobre todo en frecuencias agudas, necesarias para la disminución verbal (dificultad en el control de parámetros acústicos, percepción de su voz y en su regulación)
        
        A nivel neurológico: placas seniles, aumento de gliosis, disminución de fibras nerviosas. Neuronas con signos de atrofia y degeneración nuclear (acción lenta, presencia de temblor y disminución del vigor físico
        
        Tratamiento logopédico:
        
        Orientado a reducir los mecanismos compensatorios anómalos y en adquirir técnica vocal que contribuya a mantener o aumentar la calidad vocal.
        
        Mayor eficiencia en los mecanismos implicados en la fonación
        
        Tratamiento farmacológico:
        
        Para algún trastorno añadido que contribuya negativamente en la producción vocal (ej: reflujo gastroesofágico)
        
        Procedimientos quirúrgicos
        
        Inyección intracordal de determinadas sustancias para el aumento de volumen de la CV. ("cirugía estética de la voz")
    - - 1. Laringe normal
      - 2. Patologías orgánicas
        
        Congénitas
        
        Sulcus
        
        Adquiridas
        
        Traumáticas
        
        Inflamatorias (diversos tipos de laringitis)
        
        Neoplásicas
        
        Tumor benigno
        
        Tumor maligno (carcinoma)
        
        Endocrinas (alteraciones hormonales)
        
        Neurológicas
        
        Parálisis periféricas
        
        Vago
        
        Laríngeo superior
        
        Laríngeo inferior o nervio recurrente
        
        Alteraciones de la neurona motora superior
        
        Alteraciones extrapiramidales
      - 3. Lesiones mínimas asociadas
        
        Lesiones exudativas del espacio de Reinke
        
        Pólipo vocal
        
        Pseudoquiste vocal
        
        Nódulos
        
        Edema del espacio de Reinke
        
        Quiste subepitelial
        
        Quiste epidérmico
        
        Quiste de retención mucosa
        
        Lesiones vasculares vocales
        
        Ectasias
        
        Pólipo hemorrágico
        
        Varices vocales
      - 4. Lesiones funcionales
        
        Habituales
        
        Hiperfunción laríngea (fonación tensa o hiperaducción tensa de las CCVV)
        
        Hipofunción laríngea
        
        Defecto de cierre
        
        Presbifonía
        
        Atrofia de las cuerdas
        
        Trastorno de la mutación (puberfonía)
        
        Disfonía tonal (trastornos de identidad sexual)
      - 5. Psicógenas
        
        Disfonía psicógena (conversión
        
        Movimiento vocal paradójico
        
        Otras piscógenas
- - - - Sulcus
        
        3 grados:
        
        Depresión lineal o estría (tipo 2)
        
        Cavidad que se extiende hacia el ligamento vocal o músculo tiroaritenoideo.
        
        Mínima afectación de la onda mucosa
        
        La alteración de la lámina propia produce rigidez, una onda mucosa menos amplia y una marcada disfonía por la pérdida de la separación entre el cuerpo y la cubierta de la cuerda vocal.
        
        Acústica
        
        Voz ronca, soplada, timbre apagado y en ocasiones diplofónica (2 voces)
        
        Lesión caracterizada por la desaparición dela lámina propia normal, que es reemplazada por tejido cicatricial. Invaginación del epitelio (inflamación hacia dentro del epitelio), interrumpiendo en forma longitudinal la forma del la CV.
    - - Granuloma
        
        Lesión inflamatoria de diferentes causas etiológicas: intubación endotraqueal prolongada, infección por bacterias (tubercolisis), traumatismos repetidos.
      - Laringitis crónica
        
        Patología de tipo inflamatorio de larga evolución, con riesgo de malignizarse dependiendo del tipo de laringitis.
        
        Laringitis catarral: riesgo nulo
        
        Laringitis pseudiomixomatosas: riesgo bajo
        
        Laringitis crónicas: cercano al 10%
        
        Laringitis crónicas blancas: estado precaríngeno (leucoplasias)
        
        Etiología:
        
        Tabaco, alcohol, combinación de ambos, reflujo gastroesofágico, mal uso y abuso vocal e inhalación de vapores tóxicos.
        
        Examen estroboscópico:
        
        Laringe irritada, CCVV enrojecidas con mucosidades adheridas, en caso de reflujo.
      - Cordectomías:
        
        Trastorno iatrogénico (daño médico) por extirpación total o parcial de una CV.
        
        Tipo 1: subepitelial (epitelio)
        
        Tipo 4: hasta el pericondrio
        
        Tipo 2: subligamentosa (epitelio + espacio de Reinke + ligamento)
        
        Tipo 3: Transmuscular
        
        Tipo 5: hasta el ventrículo
        
        Acústica:
        
        Muy afectada, con ronquear al inicio.
      - Disfonías por secuelas de traumatismos laríngeos:
        
        Traumas sufridos en la laringe de múltiples etiologías (accidentes de tráfico, intervenciones quirúrgicas, etc.) con afectación en la función laríngea de fonación, deglución y respiración.
        
        Alteraciones que requieren tratamiento logopédico:
        
        Sinequias: membrana que crece en las CCVV y según su extensión va a afectar más o menos a la fonación. Tono agudizado por la disminución de la masa y vibración asincrónica de CCVV. Tratamiento logopédico: prevención.
        
        Fibrosis y adherencias: formación de tejido fibroso donde se ha producido la lesión. Según la localización, puede fijar la mucosa al ligamento (voz más ronca por falta de ondulación) o bien al aritenoides (voz aérea, por falta de cierre glótico) Tratamiento logopédico: prevención
        
        Subluxación cricoaritenoidea: desplazamiento del aritenoides sin llegar a la dislocación por contacto con la carilla articular del cricoides. Unilateral, voz ronca, comprometida la aducción, pudiendo ocasionar disnea (dificultad respiratoria) Tratamiento: quirúrgico y rehabilitación logopédica para mejorar la tensión cordal.
  - - - Su incidencia en la población disminuye a medida que se va avanzando en edad.
      - Estas lesiones (nódulos, pólipos y edema de Reinke) tienen características comunes que hace difícil su diferenciación.
      - Nódulos
        
        Formaciones benignas del epitelio (porción vibrátil-mucosa de las CCVV), consecuencia del traumatismo y el estrés cónico por el mal uso y abuso vocal.
        
        Bilaterales y en ocasiones unilaterales (edema o inflamación en la CV contralateral)
        
        Estroboscopia:
        
        Simetría y periocidad normal
        
        Amplitud reducida de la onda mucosa donde está el nódulo
        
        Cierre glótico reducido.
        
        Tipos:
        
        1. Aguda: aspecto edematoso, suelen desaparecer con el reposo vocal.
        
        2. Crónica: aspecto fibroso (se forma como una especie de callo), que precisan tratamiento quirúrgico y rehabilitador
        
        Acústica:
        
        Ronquera y escape de aire (dependiendo del tamaño)
        
        Dificultades en el tercio superior de la extensión tonal (tamaño)
        
        Aumento de la perturbación de la F0 y amplitud.
        
        Pacientes:
        
        Se quejan de dolor de garganta (común en los cantantes) y la voz suele esta mejor por la mañana que al final del día.
        
        Hablan mucho, con tensión en las CCVV, a intensidad alta, ataque vocal brusco.
      - Pólipo:
        
        Unilaterales
        
        Ubicación: margen libre superior o subglótico de la CV.
        
        Causa: abuso vocal, factores traumáticos.
        
        Pueden ser:
        
        Edematosos (pálido-grisáceo)
        
        Pediculado (base gruesa)
        
        Angimatosos (muy enrojecidos)
        
        Sésil (base amplia)
        
        Estroboscopia:
        
        Asimetría y aperiocidad con reducida vibración en la zona
        
        Amplitud de onda mucosa reducida o ausente
        
        Cierre glótico incompleto (en función del tamaño)
        
        Si ambas CCVV están afectadas, hay distintos tipos de vibración de fase.
        
        Acústica:
        
        Aumento de la perturbación de la frecuencia y la amplitud
        
        Rango y dinámica tonal reducida
        
        Ronquera y escape
        
        Incremento de ruido espectral
        
        Puede observarse diplofonía (aumento de masa)
        
        Rupturas de fonación
        
        Flujo aéreo superior
      - Edema de Reinke:
        
        Formación en el nivel de la capa de la lámina propia
        
        Causa: traumatismo o mal uso. Más en mujeres
        
        Estroboscopia:
        
        Cierre glótico más completo que lo normal, debido a la acumulación de líquido. (Se cierra más debido a la inflamación)
        
        Hinchazón unilateral o bilateral de las cuerdas vocales (rellenas de fluido viscoso, variable, sésil y móvil durante la fonación)
        
        Vibración simétrica de ambas CCVV.
        
        Amplitud reducida de la onda mucosa.
        
        Apertura y cierre perezoso
        
        Acústica:
        
        Ronquera
        
        F0 baja
        
        Rango dinámico reducido. Dificultad en la proyección vocal.
        
        Perturbación de la frecuencia, amplitud y presencia de ruidos en el espectro.
      - Quiste intracordal:
        
        Puede confundirse con un nódulo o aparecer asociado con nódulos.
        
        Estroboscopia:
        
        Ausencia de onda mucosa en el área del quiste, aperiocidad y cierre glótico reducido.
        
        Asimetría en la amplitud de vibración de la mucosa
        
        Acústica:
        
        F0 baja
        
        Rango tonal reducido
        
        Perturbación de frecuencia y amplitud
        
        Ruido glótico: ronquera
        
        Escape de aire dependiendo del tamaño del quiste y ubicación.
        
        Cociente s/z aumentado
      - Son las más frecuentes diagnosticadas tanto en la edad infantil como adulta.
  - - - Trastornos de la voz secundarios a un comportamiento vocal desviado que puede ocasionar lesiones mínimas en las CCVV (nódulos, edemas y granulomas)
      - Patrones de conducta vocal de tipo hiperfuncional (mal uso y abuso vocal)
      - Musculatura perilaríngea tensionada: eleva la laringe y desaparece el espacio tirohioideo tanto en reposo como en fonación.
      - Causas:
        
        Factores psicológicos o de personalidad: alto grado de introversión, neuroticismo social, ansiedad, estrés reactivo y depresión.
        
        Abuso vocal y mal uso:: técnica vocal incorrecta en lugares inadecuados (profesionales de grandes demandas vocales)
        
        Compensación de una enfermedad subyacente: lesiones orgánicas, trastornos hormonales, envejecimiento o infecciones respiratorias altas.
      - Disfonía por tensión muscular (DTM):
        
        Es secundaria por descompensación de una causa orgánica en forma de incremento de tensión y rigidez en las CCVV:
        
        Clasificación morfológica del modelo de Koufman (2014):
        
        DTM1:
        
        Causa del defecto de cierre posterior (parte cartilaginosa CV)
        
        Voz levemente aérea
        
        Ataque glótico intenso
        
        Personalidad ansiosa
        
        Elevación posición laringe (tensión ATM, mandíbula prominente)
        
        Agotamiento de aire con ingurgitación de las venas yugulares (se hinchan las venas)
        
        Profesionales de la voz con mala técnica y actividad prolongada
        
        Contracción isométrica de la musculatura intrínseca de la laringe.
        
        DTM 2: Forma medial supraglótica (fonación de bandas)
        
        DTM 3: Contracción anteroposterior de la supraglotis (disminución considerable del diámetro anteroposterior de la laringe durante el habla)
        
        DTM 4:Contracción anteroposterior de la supraglotis completa o laringe esfinteriana (epiglotis contacta con aritenoides, impidiendo la visión de las CCVV durante la fonación).
    - - Se caracteriza por la débil tensión muscular (fonastenia o fatiga vocal) debido al defecto de cierre de las CCVV.
      - Diagnóstico por exclusión:
        
        Causa orgánica: la masa impide el cierre glótico en la fonación.
        
        Enfermedades del SN: parálisis laríngea, Parkinson, Esclerosis múltiple, etc.
      - Fonastenia o fatiga vocal:
        
        La calidad de la voz es peor que la imagen laringoscópica de la laringe.
  - - - Voz tensa, tono elevado, poco fluida.
      - Voz cuchicheada
      - Otras se asemeja a una disfonía espasmódica o estadios iniciales de una enfermedad degenerativa del SN.
      - Diagnóstico diferencia con disfonía espasmódica: comienzo brusco de la disfonía psicógena.
    - - Rápido: 3-4 sesiones
      - Tratamiento psicológico.
    - - Aducción de las CCVV durante la inspiración, imitando una crisis asmática.
      - Causas:
        
        Reflujo faringolaríngeo
        
        Problema psicógeno.
- - - - Soplo
      - Astenia
      - Dureza
      - Hipernasalidad/ hiponasalidad
      - Aspereza
      - Alteraciones en la flexibilidad de la voz (tono, intensidad)
      - Ronquera
      - Tono agravado/ agudizado.
    - - Dolor en el cuello, laringe (más al final del día)
      - Dolor en mandíbula, cintura escapular.
      - Signos disfágicos
      - Sensación de busto extraño o bulto en la garganta.
      - Necesidad de carraspear continuamente
      - picor de garganta, sequedad.
    - - Disminución del registro tonal, dificultad para cantar.
      - Afonías o disfonías recurrentes de corta afectación
      - Aumento de la tensión/esfuerzo
      - Rápida fatiga vocal: media normal de una persona sana (18-20minutos continuada)
    - - Mal uso vocal:
        
        Distorsión de los mecanismos fonatorios normales en forma efectiva y eficiente
        
        Características:
        
        Hablar demasiado
        
        Aumento de tensión laríngea o hiperfunción
        
        Hablar con una frecuencia diferente del tono óptimo.
        
        Ataque vocal brusco: inicio de la emisión de vocales con una aducción completa de las CCVV antes de comenzar la fonación.
      - Abuso vocal
        
        El mal uso vocal puede llevar al abuso vocal, provocando un traumatismo de la mucosa laríngea.
        
        Conductas abusivas:
        
        Esfuerzo fonatorio y uso excesivo durante un periodo inflamatorio
        
        Tos excesiva y carraspeo.
        
        Uso prolongado de volumen e intensidades elevadas (deporte, trabajo, etc.)
        
        Gritar, producir "ruidos", imitar voces (disfonía infantil)
        
        Cantos corales con una patología vocal o técnica vocal inapropiada.
        
        Consumo de sustancias (tabaco, dogas, etc.) La coordinación y la propiocepción pueden verse afectadas.