Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ยาระบบเลือด - Coggle Diagram
ยาระบบเลือด
ยาต้านการแข็งตัวชนิดรับประทานกลุ่มใหม่
New Oral AntiCoagulants
ข้อจำกัดของยา Warfarin
ออกฤทธิ์ช้า (~ 7-10 dวัน) และหมดฤทธิ์ช้า
ต้องได้ร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีดระยะแรก
เพื่อรอให้ยาออกฤทธิ์เต็มที่
Dabigatran: Pharmacokinetics
Protein binding: 35% (สามารถกำจัดยาออกได้โดยการฟอกไต)
การเปลี่ยนแปลง และกำจัดยาออกจากร่างกาย
ค่าการดูดซึมยา (Bioavailability): 7%
อาการไม่พึงประสงค์
Withdrawal due to GI S/E: dabigatran 2% vs warfarin 0.6%
ตำแหน่งที่พบภาวะเลือดออกระบบทางเดินอาหาร:
Dyspepsia (dabigatran: 12% vs warfarin: 6%)
รับประทานทั้งแคปซูล พร้อมดื่มน้ำตามมากๆ หรือรับประทานพร้อมอาหาร
กรณีลืมกินยา
6 hours
ควรข้ามขนาดยา
อย่าเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าสำหรับปริมาณที่ไม่ได้รับ
< 6 hours
กินยาให้เร็วที่สุด
Rivaroxaban: Pharmacokinetics
Protein binding: 92-95% (mainly albumin)
ค่าครึ่งชีวิต: 5 - 13 hr
การเปลี่ยนแปลงและการกำจัดยา:
2/3 ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับ
1/3 ขับออกทางไต
ยารักษาภาวะโลหิตจาง
Anti-Anemia Drugs
การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง
โรคไตวายเรื้อรัง ทำให้ขาดปัจจัยในการกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด
โรคของไขกระดูก เช่น ไขกระดูกฝ่อ มะเร็งในไขกระดูก
ขาดสารอาหารที่จําเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง ซึ่งที่สําคัญ ได้แก่ ธาตุเหล็ก, วิตามินบี 12, กรดโฟลิค
โรคเรื้อรังบางชนิด เช่น โรคมะเร็ง โรคข้ออักเสบ โรคเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน
ลักษณะเม็ดเลือดแดงในภาวะโลหิตจาง
Normocytic anemia
เกิดจากการขาด Erythropoietin
เนื่องจากการทำงานของไตบกพร่อง
Macrocytic Anemia
เกิดจากการขาด folic acid and B12
เนื่องจากการดูดซึมวิตามินของระบบทางเดินอาหารบกพร่อง หรือขาดวิตามินที่อยู่ในอาหาร โดยเฉพาะหากผู้ที่รับประทานอาหารมังสวิรัติอย่างเคร่งครัด หรือรับประทานอาหารที่ไม่ถูกหลักโภชนาการเป็นเวลานาน
Microcytic anemia
เม็ดเลือดแดงจะมีลักษณะซีด ขนาดเล็ก
อาจมีสาเหตุจากการรับประทานยาแอสไพรินเป็นเวลานาน ทำให้เกิดเลือดออกในระบบทางเดินอาหารได้
– เกิดจากการขาดธาตุเหล็ก
การรักษาภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
การให้ธาตุเหล็กเสริม
รูปแบบรับประทาน
Ferrous fumarate, ferrous gluconate, ferrous sulfate
ปริมาณธาตุเหล็กที่ได้รับ (Elemental iron) 200 mg/day
อาการไม่พึงประสงค์
คลื่นไส้ อาเจียน อุจจาระมีสีดำ
รูปแบบยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ
พิจารณาให้กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยารูปแบบรับประทานได้ ผู้ที่มีปัญหาการดูดซึมธาตุเหล็ก สภาวะที่ไม่สามารถให้การรักษาด้วยยารูปแบบรับประทานได้ เช่น ผู้ป่วยฟอกไต ผู้ป่วย Malabsorption syndrome
Iron dextran, iron sucrose
อาการไม่พึงประสงค์
ปวดเมื่อตามข้อ หรือกล้ามเนื้อ
Vitamin B12
อาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ปีก เนื้อปลา เนื้อวัว ตับ ไข่ ผลิตภัณฑ์ที่ทำจากนมวัว การสังเคราะห์ของเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินอาหาร และรูปแบบวิตามินเสริม (Cyanocobalamin)
สารที่จำเป็นต่อการสังเคราะห์ DNA
ขนาดที่จำเป็นต่อร่างกาย: 0.6-2.5 ไมโครกรัมต่อวัน
ค่าครึ่งชีวิต (T1/2) ~ 1 ปี
Folic Acid
โฟลิกดูดซึมบริเวณลำไส้เล็ก โดยจะถูกเปลี่ยนเป็น tetrahydrofolate ด้วยเอนไซฒ์ dihydrofolate reductase
โรคที่ขาดโฟลิกเรียกว่า Will’s Disease.
แหล่งที่มา: ยีสต์ ไข่แดง ตับ และผักใบเขียว
ขนาดที่จำเป็นต่อร่างกาย: 180-200 ไมโครกรัมต่อวัน
Erythropoietin Stimulating Agents: ESA
อาการไม่พึงประสงค์ของยา ESA
ความดันโลหิตสูง
ระดับฮีโมโกลบินจะเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ
หากระดับฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจปรับลดขนาดยา ESA
ควรติดตามระดับความดันโลหิตของผู้ที่ได้รับยา ESA อย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่เพิ่งเริ่มได้รับยา ESA ภายใน 3 เดือนแรกของการรักษา
Pure red cell aplasia (PRCA)
ความผิดปกติของไขกระดูกที่ ไม่ สามารถสร้างเซลล์ต้นกำเนิดได้
อาการแสดงทางคลินิก: อาการโลหิตจางรุนแรงขึ้น
การเสียเลือด
การเสียเลือดอย่างเฉียบพลัน เช่น การเกิดอุบัติเหตุ
การเสียเลือดอย่างเรื้อรัง เช่น เสียเลือดทางประจำเดือนในผู้หญิง เสียเลือดในทางเดินอาหาร ผู้ป่วยที่เสียเลือดเรื้อรังมักจะมีการขาดธาตุเหล็กตามมาด้วย
ยาต้านพิษสำหรับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
Protamine sulfate:
ยาต้านฤทธิ์เฮปาริน (Antidote)
โปรตีนที่มีประจุบวกสกัดจากสเปิร์มของปลา สามารถรวมตัวกับ heparin อย่างรวดเร็วและทาให้ heparin หมดฤทธิ์
ขนาดการรักษา: 1-1.5 mg/100 units of heparin: โดย 1 มิลลิกรัมของ protamine จะรวมตัวกับ UFH ได้ประมาณ100 units (ขนาดยาสูงสุด 50 mg)
อาการไม่พึงประสงค์: ความดันโลหิตต่ำ และภาวะหัวใจเต้นช้า(แก้ไขได้ด้วยการบริหารยา protamine ช้าลง ระยะเวลาบริหารยาไม่ควรเกิน 5 mg/min)
Vitamin K1
อาการไม่พึงประสงค์:Anaphylactoid reaction (3:10,000 patients)
Warfarin resistance ทำให้การเริ่มยาวาร์ฟารินใหม่อีกครั้ง ต้องใช้ระยะเวลานานกว่า INR จะอยู่ในระดับการรักษา
เป็นวิตามินที่จำเป็นต่อการเติมหมู่ γ-carboxylation ให่กับ glutamic acid สำหรับ vitamin K-dependent clotting factors
เวลาที่เริ่มออกฤทธิ์ (onset): 4-6 hours
เวลาที่ยาออกฤทธ์เต็มที่ (Peak): 12 hours
ระยะเวลาออกฤทธิ์ของยา (Duration): 24 hours
Fresh Frozen Plasma (FFP)
ข้อจำกัดของการใช้ FFP
การหลอมละลาย เพื่อการคืนสภาพ พร้อมนำไปใช้งานใช้วลาในการบริหารยาเป็นระยะเวลานานผู้ป่วยจะได้รับ volunm ปริมาณมาก
1 unit ของ FFP มีความเข้มข้นของ clotting factor 2.5-5%
ขนาดที่ใช้:15 mL/kg
ตัวอย่าง ผู้ป่วยน้ำหนัก 80 kg = 1200 mL = 5 units
4-PCC (Kcentra®)
Prothrombin Complex Concentrate
ขนาดยาขึ้นกับปริมาณของ FX, น้ำหนักผู้ป่วย, และค่า INR เริ่มต้นควรให้ร่วมกับ vitamin K 10 mg IV
เจาะค่า INR ซ้ำ ภายในระยะเวลา15-30 นาที หลังได้รับยาระยะเวลาออกฤทธิ์ 6-8 ชั่วโมง
ประกอบด้วย inactive factors II, VII, IX, X, proteins C & S, heparin, AT IIIกรณีทีประวัติ HIT, อาจพิจารณาเลือก aPCC หรือ rfVIIa แทน
ภาวะอุดตันของหลอดเลือด (Thrombosis): 3.9-7%
หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะอุดตันของหลอดเลือด
Parenteral Anticoagulants
Overview
กลไกการออกฤทธิ์ของยา
ข้อมูลด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัย
Unfractionated heparin (UFH)
สารสกัดจากลำไส้หมูหรือปอดวัว
เป็นส่วนประกอบ Heterogeneous mixture of polysaccharide chains (~45 monosaccharide chains)
มวลโมเลกุล ~ 5-30 kDa (mean 15 kDa)
ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดเกิดจากโครงสร้าง pentasaccharide ที่มีความสามารถในการจับกับ antithrombin III
LMWHs
ยา fondaparinux อาจถูกเลือกใช้แทนยา enoxaparin ในกรณีรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดเอสที(STelevated) ที่ไม่พร้อมทำการรักษาด้วยวิธีฉีดสีสวนหัวใจ เนื่องจากยาออกฤทธิ์โดยตรงที่ factor Xa inhibitor มีโอกาสตกเลือดน้อยกว่ายาา enoxaparin ร้อยละ 50
ยา enoxaparin เป็นยาในกลุ่ม LMWH สังเคราะห์มาจากยา heparin ออกฤทธิ์เร่งปฏิกิริยาการยับยั้ง factor มีระยะเวลาครึ่งชีพนานกว่า และให้ประสิทธิภาพดีกว่ากลุ่มเฮพาริน โดยใช้ในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดนอนเอสที(non ST elevated) สามารถให้ยาในขนาดคงที่ วันละ 1-2 ครั้ง โดยไม่
ต้องติดตามระดับยา
รูปแบบยา
Enoxaparin
60 mg/0.6 ml
80 mg/0.8 ml
40 mg/0.4 ml
Nadroparin
Fraxiparine
3800 AXA IU/0.4 ml
5700 AXA IU/0.6 ml
2850 AXA IU/0.3 ml
Fraxiparine Forte
11400 AXA IU/0.6 ml
Tinzaparin
10,000 AXA IU/0.5 ml
4,500 AXA IU/0.45 ml
14,000 AXA IU/0.7 ml
20,000 AXA IU/2 ml
ยาลดไขมันในเลือด
กลุ่ม Statins
อาการไม่พึงประสงค์ของยากลุ่ม Statins
ปวดเมื่อกล้ามเนื้อ และภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย (Myopathy & rhabdomyolysis)
ภาวะความเป็นพิษต่อตับ (Hepatotoxicity)
เบาวหวานที่เกิดจากการรักษาด้วยยากลุ่ม statin (New-onset diabetes) ไม่ต้องหยุดยา
การติดตามผลการรักษาด้วยยากลุ่ม Statins
ระดับไขมันในเลือด: ค่าเริ่มต้น, 1-3 เดือน, q 3-12 เดือน
การทำงานของตับ: ค่าเริ่มต้น, 1-3 เดือน
อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
หากมีอาการให้ตรวจ CK และอาจ พิจารณาหยุดยา statins
หลังหยุดยา statins ให้ตรวจ CK ซ้ำที่ 2-4 สัปดาห์ หากปกติและไม่มีอาการ แนะนำให้กลับมาใช้ยา statins ตัวเดิม ในขนาดเดิมหรือลดลง หากยังมีอาการอีกแสดงว่าเกิดจาก statins
หากมีอาการ + CK ≥ 10 เท่า แสดงว่ามีภาวะกล้ามเนื้อลายสลายให้หยุด statins ทันที เมื่อไม่มีอาการ + CK ปกติแล้ว อาจกลับมาใช้อีกหากมีข้อบ่งใช้
การรักษาด้วยยากลุ่ม Non-statins
ยากลุ่ม Fibrates → กระตุ้นการทำงาน PPAR alpha
Gembibrozil, fenofibrate
ใช้ป้องกันตับอ่อนอักเสบเมื่อ TG > 500 mg/dl ยกเว้นมี eGFR < 60 ml/min อาจเริ่มยาเมื่อ TG > 1,000 mg/dl
ผู้ป่วย CVD หรือมีความเสี่ยง เช่น DM ที่มี TG > 200 mg/dl + HDL-C < 35mg/dl น่าจะพิจารณาให้ fibrate ร่วมกับ statin เพื่อลดความเสี่ยงต่อ CVD
ไม่ควรใช้ gemfibrozil ร่วมกับ statin
การใช้ fibrate ต้องคำนึงถึงการทำงานของไต (eGFR)
อาการไม่พึงประสงค์ของยา
ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ความเป็นพิษต่อตับ ระดับ SCr สูงขึ้น (เฉพาะ fenofibrate)
Bile acid sequestrants (BAS)
ทานหลังจากยาอื่นอย่างน้อย 4 ชม. หรือ ทานยาอื่นก่อน BAS อย่างน้อย 1 ชม.
ยาเพิ่มระดับ TG ได้ ไม่ควรใช้หากมี TG ≥ 300 mg/dl และใช้อย่างระวังเมื่อ TG 250-299 mg/dl
ยับยั้งการดูดซึมของไขมัน LDL-C เข้าสู่ร่างกาย ทานยาก และมีพบอาการไม่พึงประสงค์ของระบบทางเดินอาหารบ่อย ไม่แนะนำให้ใช้เป็นตัวแรก
Warfarin
กลไกการออกฤทธิ์ของยา
โปรตีนเหล่านี้สร้างที่ตับ โดยต้องอาศัยวิตามินเค
ยับยั้งโปรตีนที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด
ปัจจัยที่มีผลต่อการออกฤทธิ์
Pharmacokinetic drug interactions
การกระจายตัวของยา (Distribution)
การเปลี่ยนแปลงยา (Metabolism)
การดูดซึมยา (Absorption)
การขจัดยาออกจากร่างกาย (Excretion)
Pharmacodynamic drug interactions
Synergism (เสริมฤทธิ์ของยา warfarin)
Antagonism (ต้านฤทธิ์ของยา warfarin)
Absorption
Sucralfate, Cholestyramine จะลดการดูดซึมยา warfarin ควรพิจารณาให้ยาห่างกันอย่างน้อย 2-3 ชั่วโมง
Distribution
Warfarin มี protein binding 99%
ยาที่มี protein binding สูง จึงแย่งจับโปรตีนในกระแสเลือด ทำให้มีปริมาณยา warfarin ในรูปอิสระที่ไปออกฤทธิ์เพิ่มขึ้น
Metabolism
ยาที่มีผลยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Cytochrome P450 เรียกว่า Enzyme inhibitors
ส่งผลลดการเปลี่ยนแปลงของยา warfarin ทำให้ฤทธิ์ของยาเพิ่มขึ้น
ใช้ระยะเวลาในการเห็นผลภายใน 48-72 ชั่วโมง
Synergism (เสริมฤทธิ์ของยา warfarin)
ยาที่ทำให้เกิด gastric erosion เช่น NSAIDs, Aspirin
Cefoperazone มีหมู่ NMTT ในโครงสร้าง ไปยับยั้งกระบวนการ vitamin K-dependent carboxylation
ยาที่รบกวนกระบวนการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ antiplatelets, parenteral anticoagulants
Antagonism (ต้านฤทธิ์ของยา warfarin)
Estrogen อาจส่งผลเพิ่มปริมาณของ clotting factors
Phytonadione (Vitamin K1) นำมาใช้เป็น antidote ของ warfarin
ยาต้านธัยรอยด์ ได้แก่ Propylthiouracil (PTU), Methimazole (MMI) จะลดการ metabolism ของ clotting factors