Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sepsis with heart failure - Coggle Diagram
Sepsis with heart failure
พยาธิสภาพ
Sepsis
ภาวะที่ร่างกายมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อการติดเชื้อหรือต่อ พิษของแบคที่เรียที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย จากนั้น แบคทีเรียซึมเข้าสู่กระแสเลือด เกิดการอักเสบทั่วร่างกาย ซึ่งทำให้ลิ่มเลือดอุดตัน การลำเลียงออกชิเจนไปยังอวัยวะ ที่สำคัญไม่เพียงพอ การทำงานของอวัยวะจึงล้มเหลว
Heart failure
การบีบตัวลดลงทำให้ cardiac output ลดลง ทำให้เลือดค้างในหัวใจห้องล่างซ้ายมากขึ้น ความดันในหัวใจห้องล่างซ้ายสูงขึ้นหัวใจห้องบนช้ายจึงบีบเลือดไปหัวใจห้องล่างซ้ายได้ลดลง ความดันหัวใจห้องบนซ้ายสูงขึ้นเรื่อยๆ เลือดจากปอดที่ฟอกแล้วไหลเข้าหัวใจห้องบนซ้ายได้ลดลงทำให้เกิดความดันในหลอดเลือดฝอยที่ปอดสูงขึ้น ของเหลวจึงออกนอกหลอดเลือดเข้าสู่ถุงลม ทำให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอด เกิดอาการหอบเหนื่อย ไอ เขียว ตามมา
Peumonia
ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบ มีการติดเชื้อทางเดินหาย ใจ เชื้อที่อยู่ในเสมหะหรือ เมือกในทางเดินหายใจส่วนต้นจะแพร่เข้าสู่ถุงลม ซึ่งภาย ในถุงลมจะมี กลไกการป้องกันตามปกติของร่างกาย เช่นการโบกพัดของ cilia และการ ไอเพื่อขจัดเชื้อในเสมหะ หรือเมือกออกไปขณะเดียวกัน macrophage จะ ทำลายเชื้อโรคที่อยู่ในถุงลมและ cilia จะโบกปัดขับออกโดยการไอ เพื่อ ชับเชื้อออกทางเสมหะ หรือกลืนลงสู่กระเพาะอาหารแต่ถ้าร่างกายไม่มี กลไกดังกล่าวพอจะมีการอักเสบโดยมีการสร้างน้ำหรือเมือกเพิ่มขึ้น บริเวณถุงลมและไหลเข้าสู่หลอดลมฝอยทำให้เนื้อที่ในการแลกเปลี่ยน ออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไชด์ลดลงและยังมีการขจัดเชื้อโรคออกไป ยังต่อมน้ำเหลืองและกระแสเลือดเพื่อขจัดออกจากร่างกาย ซึ่งจะมีเม็ด เลือดขาวและเม็ดเลือดแดงมารวมตัวทำให้บริเวณที่มีการอักเสบมากขึ้น ทำให้บริเวณถุงลมแคบลงและมีลักษณะแข็ง น้ำ และเมือกที่ติดเชื้อจะแพร่ กระจายไปยังปอดส่วนอื่น ทำให้ผู้ป่วยอาการไข้ไอ อาจมีเสมหะร่วมด้วย ซึ่งขึ้นอยู่กับสาเหตุของปอดอักเสบ
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 75 ปี
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล : cc
หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น ปวดท้อง มีไข้ จึง refer มาที่โรงพยาบาลชลบุรี
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน:
10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ปวดท้อง มีไข้ ญสติจึงนำส่งโรงพยาบาลมอบูรพา
หลังจากนั้น refer มาที่โรงพยาบาลชลบุรี ในวันที่ 31 ธันวาคม ด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อบมากขึ้น
มีเสมหะเหนียวข้น on ET tube
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต;
Nonvalvular AF คือ ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพริ้วที่ไม่ได้เกิดจากโรคลิ้นหัวใจ
แพทย์วินิจฉัยเป็น:
Sepsis with Heart failure
ข้อวินิจฉัยทางกานพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซินเจน เนื่องจากการแลกเปลี่ยนกาซลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
O:
แพทย์วินิจฉัยเป็น Sepsis with heart failure
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต Nonvalvular AF
มีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น
ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้นสีเขียว
on high flow 37oc O2 96-99% keep Oxygen มากกว่าเท่ากับ 90%
สัญญาณชีพ BT = 36.9oc PR = 98 bpm RR = 24 bpm BP = 117/67 mmHg
O2 Sat 88-89%
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวหนังซีด สีเขียว ไม่มีอาการหายใจหอบ ไม่มีหน้าอกหรือชายโครงบุ๋ม และปีกจมูกไม่บาน
สัญญาณชีพปกติ BT = 36.5-37.4°C PR = 60-100bpm RR = 16-20 bpm BP = 90-140/60-90 mmHg
Oxygen มากกว่าเท่ากับ 90%
ฟังปอดไม่พบเสียงเสมหะหรือผิดปกติ
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุ
สังเกตภาวะพร่องออกซิเจนของผู้ป่วย เช่น ผิวหนังซีด สีเขียว ไม่มีอาการหายใจหอบ ไม่มีหน้าอกหรือชายโครงบุ๋ม และปีกจมูกไม่บาน เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนของผู้ป่วย
ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง และวัดค่าความเข้มข้นออกซิเจนโดยควบคุมให้มากกว่าเท่ากับ 90% เพื่อประเมินอาการ/อาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับ high flow 37oc O2 96-99% ตามแผนการรักษาของแพทย์ และดูแลสายรอยต่อที่ให้ออกซิเจน โดยสายยางไม่พับ งอ หรืออุดตัน เพื่อให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอต่อร่างกาย
ส่งเสริมความสุขสบายให้ผู้ป่วยโดยการ Suction เพื่อทำให้ทางเดินหายใจโล่ง สะดวก ให้ถุงลมได้รับออดซิเจนอย่างเพียงพอ
จัดท่านอนให้เหมาะสม ให้ศีรษะสูงเล็กน้อย 15-30 องศา หน้าตรงหรือตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อเพื่อให้กระบังลมหย่อนตัวปอดขยายตัวได้เต็มท่ี ส่งเสริมการระบายอากาศ
สัมผัสหรือรบกวนผู้ป่วยให้น้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น เพื่อลดสิ่งกระตุ้นให้ร่างกายใช้ออกซิเจนมากขึ้น
ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ เพื่อลดการใช้ออกซิเจนของร่างกาย โดยวางแผนการพยาบาลไว้ล่วงหน้าและให้การพยาบาลตามแผนที่กำหนดไว้ เพื่อรบกวนผู้ป่วยให้น้อยที่สุด
ประเมินผล
ไม่มีอาการอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวหนังซีด สีเขียว ไม่มีอาการหายใจหอบ ไม่มีหน้าอกหรือชายโครงบุ๋ม และปีกจมูกไม่บาน
สัญญาณชีพปกติ BT = 36.5-37.4°C PR = 60-100bpm
สัญญาณชีพ BT = 36.5-37.4°C PR = 60-100bpm
RR = 16-20 bpm BP = 90-140/60-90 mmHg
Oxygen 96%
ฟังปอดไม่พบเสียงเสมหะหรือผิดปกติ
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย เนื่องจากติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
ข้อมูลสนับสนุน
O:
แพทย์วินิจฉัยเป็น Sepsis with heart failure
แพทย์วินิจฉัยเพิ่มว่าเป็น Pneumonia
ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ
สัญญาณชีพ BT = 36.9oc PR = 98 bpm RR = 24 bpm BP = 117/67 mmHg
ผลทางห้องปฏิบัติการ
(4/1/65)
WBC = 16,380 cell/ml (สูงกว่าปกติ)
Neutrophil = 85.3% (สูงกว่าปกติ)
Lymphocyte = 6.2% (สูงกว่าปกติ)
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยไม่มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้สูง หนาวสั่น ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว
ไม่มีเสมหะหรือเสมหะในลำคอลดน้อยลง
สัญญาณชีพ BT = 36.5-37.4°C PR = 60-100bpm
RR = 16-20 bpm BP = 90-140/60-90 mmHg
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมีค่าปกติ CBC
WBC อยู่ระหว่าง 4.0-11.0 103/uL
Neutrophil อยู่ระหว่าง 40-75%
Lymphocyte อยู่ระหว่าง 20-50%
H/C = ไม่พบเชื้อ
กินกรรมการพยาบาลและเหตุผล
ประเมินอาการแสดงของภาวะการติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้สูง หนาวสั่น ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว และประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมเพื่อตรวจสอบภาวะการติดเชื้อ
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
Meropenem 500 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง
เพื่อรักษาการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ pneumonia ร่วมด้วย และสังเกตผลข้างเคียงหลังการให้ยา ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก มีอาการปวด บวม หรือแดงบริเวณที่ฉีดยา
ลดปัจจัยจะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้อเพิ่มขึ้นใช้ เทคนิคในการพยาบาลอย่างมีมาตรฐานเทคนิคปลอดเชื้อต่างๆ เช่น การล้างมือใส่ถุงมือก่อนทำหัตการ การใช้หลัก Aseptic technique เพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด
ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยรักษาความสะอาดของปากและฟันเช็ดทําความสะอาดร่างกาย เพื่อทำให้ร่างกายผู้ป่วยสะอาด ลดการความเสี่ยงในการติดเชื้อ
ดูแลความสะอาดสิ่งแวดล้อมครอบคลุมบริเวณรอบเตียงผู้ป่วย เช่น ดูแลผ้าปูที่นอน ผ้าขวางเตียง ปอกหมอน ให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงที่จะกระตุ้นให้เกิดการติดเชื้อ
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อบ่งบอกถึงอาการติดเชื้อหลังให้การพยาบาล เช่น WBC, Neutrophil, Lymphocyte, H/C
ประเมินผล
ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้สูง หนาวสั่น ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว
ไม่มีเสมหะหรือเสมหะในลำคอลดน้อยลง
สัญญาณชีพ BT = 36.5-37.4°C PR = 60-100bpm RR = 16-20 bpm BP = 90-140/60-90 mmHg
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมีค่าปกติ CBC
WBC อยู่ระหว่าง 4.0-11.0 103/uL
Neutrophil อยู่ระหว่าง 40-75%
Lymphocyte อยู่ระหว่าง 20-50%
H/C = ไม่พบเชื้อ
มีภาวะของเสียคั่งในร่างกาย เนื่องจากประสิทธิภาพการกรองของไตลดลง
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
เพื่อลดการคั่งของของเสียมนร่างกาย และไม่เกิดอันตรายจากของเสียคั่ง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีอาการท้องบวม
ผลทางห้องปฏิบัติการ
(4/1/65)
BUN = 45 mg/dl
Creatinine = 2.90 mg/dl
Pitting edema 2+
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง
ผลทางห้องปฏิบัติการมีค่าปกติ คือ
ค่า BUN อยู่ในช่วง 6-20 mg/dl
ค่า Creatinine อยู่ในช่วง 0.5-1.2 mg/dl
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกเป็นซีซีต่อชั่วโมง และรายงานแพทย์เมื่อปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr. ติดต่อกัน 2 ชั่วโมง เพื่อเป็นการประเมินภาวะคั่งของของเสียในร่างกาย
ประเมินอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง เพื่อช่วยใน การประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและ เพื่อเป็นการประเมินภาวะคั่งของของเสียในร่างกาย
ประเมิณสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตการณ์เปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
ให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
lasix 0.5x1 POPC เพื่อขับน้ำและเกลือแร่ส่วนเกินออกจาก ร่างกาย สังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง ระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ำ
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชม. เพื่อเป็นการประเมินความสมดุลของน้ำเข้าและน้ำออก
ติดตามผล lab BUN Cr GFR เพื่อประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
ประเมินผล
ไม่มีอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง
ผลทางห้องปฏิบัติการมีค่าปกติ คือ
ค่า Creatinine อยู่ในช่วง 0.5-1.2 mg/dl
ค่า BUN อยู่ในช่วง 6-20 mg/dl
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก เนื่องจากใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
แพทย์วินิจฉัยเป็น Sepsis with heart failure
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต Nonvalvular AF
ผู้ป่วยได้รับยา warfarin เพื่อป้องกันการเกิดการแข็งตัวของเลือด
ผลทางห้องปฏิบัติการ
(4/1/65)
INR = 1.34 sec (สูงกว่าปกติ)
Plt. = 87,000 cell/mm3 (ต่ำกว่าปกติ)
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
ระดับการแข็งตัวของเลือดอยู่ ในเกณฑ์ที่กำหนด ไม่มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก เช่น จุดจ้ำเลือดออกตามตัว ตามไรฟัน และการถ่ายเป็นเลือด
ผลทางห้องปฏิบัติการมีค่าปกติ คือ
INR = 1.5-2.5
Platelet = 100000-400000/ul
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และ ประเมินการถ่ายเป็นเลือด และจ้ำเลือดตามตัว เลือดออกตามไรฟัน เพื่อเป็นการประเมินภาวะเลือดออกง่ายหากมีเลือดออกเพิ่มขึ้น รายงานแพทย์ทราบทันที
ไม่ควรแทงน้ำเกลือหรือเจาะเลือดทางหลอดเลือดดําระหว่างให้ยา หลีกเลี่ยงการเจาะเลือดเท่าที่ทําได้ เนื่องจากฤทธิ์ของยาจะยับยั้งการเกิด clot ทําให้เลือดหยุดช้า
หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่มีโอกาสเกิดอุบัติเหตุเลือดออกง่าย และควรใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม ควรใช้แผ่นกันลื่นบริเวณห้องน้ำ เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
ติดตามผล platelet และ INR เนื่องจากความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกมากขึ้นเมื่อค่า platelet ลดลงหรือ INR เพิ่มขึ้น เพื่อเป็นการประเมินหลังการให้การพยาบาล หากพบค่าผิดปกติรายงานแพทยเ์พื่อให้การรักษาเพิ่มเติม
ประเมินผล
ไม่มีอาการอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก เช่น จุดจ้ำเลือดออกตามตัว ตามไรฟัน และการถ่ายเป็นเลือด
ผลทางห้องปฏิบัติการมีค่าปกติ คือ
INR = 1.5-2.5
Platelet = 100000-400000/ul