Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิง อายุ 66 ปี - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิง อายุ 66 ปี
ประวัติส่วนตัว
อาการสำคัญ
หายใจเหนื่อย 3 hr ก่อนมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
U/D : HT DM และ DLP รับยาที่คลินิก กินยาสม่ำเสมอ
1 wk ก่อนมารพ. หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ไอ ไม่เจ็บคอ
3 hr ก่อนมารพ. หายใจเหนื่อยมากขึ้นจึงมารพ.
Diagnosis
Congestive Heart Failure (CHF)
แบบแผนการดำเนินชีวิต
ชอบรับประทานแกงจืด แกงส้ม ผักต้มจิ้มน้ำพริก ปลาทอด เป็นต้น รับประทานอาหารตรงเวลาและครบ 3 มื้อ รับประทานยาตามที่แพทย์สั่งเคร่งครัด ตั้งแต่มีสถานการณ์ COVID-19 อยู่บ้าน ออกกำลังกายอาทิตย์ละ 2 วัน อยู่บ้านทำความสะอาดบ้าน เข้านอน 23.00 น. ตื่นนอน 06.00 น.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- เสี่ยงต่อเซลล์ในร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
S : “เหนื่อย แน่นหน้าอก”
O:
-ประวัติการเจ็บป่วย: ผู้ป่วยมาด้วยอาการของ NSTEMI
-Provisional Dx. : CHF
-U/D : DM Dyslipidemia และ HT
-RR = 26 ครั้ง/นาที
-ตรวจร่างกายพบ crepitation at lower lobe both lung และฟังเสียงหัวใจ Diastolic murmur maxat LLPSB & apex
-CXR พบ cardiomagery
วิเคราะห์ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
NSTEMI (Non ST-segment elevation myocardial) คือ ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ไม่พบการยกตัวของช่วง ST บ่งบอกถึงการอุดตันของหลอดเลือดโคโรนารีย่อย หรือมีการอุดตันบางส่วนหรือการตีบลงของหลอดเลือดโคโรนารีใหญ่ กล้ามเนื้อหัวใจจะขาดเลือดเพียงส่วนหนึ่ง ซึ่งเป็นกลุ่มสภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome,ACS) เป็นสภาวะของหลอดเลือดหัวใจที่มีภาวะเสื่อมสภาพหรือแข็งตัว(Atherosclerosis) ซึ่งผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน จะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงทำให้การเผาผลาญพลังงานระดับเซลล์สร้างสารเคมีและสารที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบ (reactive oxygen species, inflammatory cytokines, advance glycation products) ส่งผลให้หลอดเลือดแดงเสียความยืดหยุ่น และผู้ป่วยเป็นโรคไขมันในเลือดสูง เป็นภาะวะที่มีไขมันเกาะเป็นคราบ plug ทำให้หลอดเลือดเปราะแล้วเกิดมีการฉีกขาดหรือปริแตกที่ด้านในของผนังหลอดเลือดส่วนที่เสื่อมสภาพอย่างเฉียบพลัน (Plaque rupture, disruption) เกิดRaw surface ขึ้นที่ผนังด้านในของหลอดเลือด เกล็ดเลือดจะเกาะกลุ่ม (Platelet aggrcgation) อย่างรวดเร็วตรงบริเวณที่มีการปริแตกหรือฉีกขาด หลังจากนั้นจะมีการกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือด (Thrombus formation) อย่างรวดเร็วในบริเวณดังกล่าว หากลิ่มเลือดอุดกั้นบางส่วน (Partial occlusion) ร่วมกับผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงทำให้ผนังหลอดเลือดแดงหนาตัวขึ้น เกิดภาวะหลอดเลือดแข็งและรูของหลอดเลือดแดงตีบแคบลง และจากโรคไขมันในเลือดสูงทำให้มีการเกาะของไขมันทำให้หลอดเลือดตีบตัน เลือดไหลผ่านไม่สะดวกทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจบางส่วนส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart Failure) เกิดอาการเจ็บหน้าอกไม่คงที่ (Unstable angina) ได้ พาวะหัวใจล้มเหลว ผู้ป่วยจะแสดงอาการมีเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง เช่น เหนื่อยล้า อ่อนเพลีย เป็นต้น ร่างกายจะปรับชดเชยโดยกระตุ้นระบบRenin-Angiotensin-Aldosterone System เพิ่มการดูดกลับสารน้ำ ทำให้เบือดดำไหลเข้าสู่หัวใจมากขึ้นเกิดการคั่งสารน้ำในหัวใจ หัวใจทำงานมากขึ้นและมีประสิทธิภาพในการบีบตัวสูบฉีดเลือดได้น้อยลง ทำให้ร่างกายได้รับออกซิเจนลดลงหรือไม่เพียงพอได้ และหาก Left sided-heart failure ทำให้ความดันหัวใจห้องซ้ายสูง ทำให้ความเนหลอดเลือดวอยที่ปอดสูง ทำให้ของเหลวไหลออกจากหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ถุงลม ผู้ป่วยจะมีภาวะน้ำท่วมปอด ส่งผลให้ประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนได้ลดลง ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอได้
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ร่างกายได้รับออกซิเจนได้เพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนคือ เหนื่อยหอบ ไอ กระสับกระสาย สับสน เวียนศีรษะอ่อนเพลีย ง่วง ตัวเขียว ริมฝีปากเขียว เป็นต้น -สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ
T = 36.4-37.5 oC
RR = 16-20 bpm
PR = 60-100 bpm
BP = 90-140/60-90 mmHg
02 sat keep 2 95%
-ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ คือ
pC02 = 34-45 mmHg
p02 = 83-108 mmHg
%SO2 = 10-30
pC02 (ct) = 34-45
p02 (ct) = 83-108
BE-ecf= -2 – 3
BE-b = -2 -3
SBC = 22-26
HCO3- = 21-28
TCO2 = 23-27
Trop T = 0-14
Pro BNP = 0-125
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัวลดลง หัวใจเต้นแรง หายใจเร็ว ความดันโลหิตต่ำ เหงื่อขึ้น และ ประเมินการหายใจโดยสังเกตอัตราความลึกและลักษณะการหายใจ เนื่องจากอัตราการหายใจที่เพิ่มขึ้น บ่งบอกว่าร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ร่วมกับการฟังเสียงปอดหากได้ยินเสียงCrepitation บริเวณชายปอดด้านล่างทั้ง 2 ข้าง แสดงถึงภาวะน้ำท่วมปอด เวลาไหลกลับของเลือดในหลอดเลือดฝอยมากกว่า 3 วินาที (Capillary filling time)
- ประเมินเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยประเมินอัตราการเต้นของชีพจรเพื่อประเมินความเร็ว และความแรงของชีพจร เนื่องจากหัวใจที่เต้นเร็ว จะทำให้ความต้องการออกชิเจนของหัวใจเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นผลจากการปรับชดเชยของร่างกาย จาก cardiac output ที่ลดลง ประเมินความดันโลหิต เนื่องจากเมื่อมีภาวะความดันโลหิตต่ำ แสดงว่ามี cardiac output ที่ลดลง หากมีภาวะความดันโลหิตสูง แสดงว่าอาจเกิดการคั่งน้ำในระบบไหลเวียนโลหิตเพิ่มขึ้น
- ฟังเสียงหัวใจ เพื่อสังเกตเสียงที่ผิดปกติ ได้แก่ เสียง S1เกิดจากหัวใจห้องล่างไม่สามารถคลายตัวได้ทำให้มีภาวะน้ำเกิน เสียง S4 เกิดจากการยึดขยายตัวที่ผิดปกติของหัวใจห้องล่างประเมินจนกว่าเสียงผิดปกติหายไป
- ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ - Aspirin (81) 1x1 po pc เช้า เพื่อต้านการเกิดลิ่มเลือด - Plavix (75) 1x1 po pc เช้า เพื่อต้านการเกิดลิ่มเลือด - Simvastatin (20) 2xhs เพื่อลดไขมันในเลือด - Enoxaparin 0.6 ml sc q 12 hr เพื่อต้านการจับตัวก้อนเลือด และละลายลิ่มเลือด
5.ดูแลให้ได้รับออกชิเจนตามแผนการรักษา เพื่อรักษาระดับ Oxygen saturation ให้ปกติ (95-100%) เพื่อลดการทำงานของหัวใจ
- ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง หรือ พักผ่อนบนเตียงอย่างสมบูรณ์ (Absolute bedes) ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะหัวใจลัมเหลว
ประเมินผลการพยาบาล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนคือ เหนื่อยหอบ ไอ กระสับกระสาย สับสน เวียนศีรษะอ่อนเพลีย ง่วง ตัวเขียว ริมฝีปากเขียว เป็นต้น
-สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ
-ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการยังไม่ออก
- เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมีภาวะไม่สมดุลอิเล็กตรอไลท์
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า "อ่อนเพลียเล็กน้อย" O:
- Na = 124 mmoVL
- Mg = 1.65 mmoVL
- eGFR = 80 ml/min/1.73m2
- CHF
วิเคราะห์ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำอิเล็กตรอไลท์ ส่วนหนึ่งมีสาเหตุเกิดจากภาวะที่ไตมีการสูญเสียหน้าที่การทำงานอย่างทันที ไตไม่สามารถสามารถทำหน้าที่ขับของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญอาหารออกจากกระแสเลือดได้ และไม่สามารถดูดกลับอิเล็กตรอไลท์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีภาวะหัวใจล้มเหลว(CHF) ส่งผลให้เกิดการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงไต เมื่อไตขาดเลือดไปเบี้ยงจะทำให้อัตราการกรองของไตลดลงและทำให้ไตสร้างสาร endothelin ทำให้หลอดเลือดหดตัวมากขึ้น ทำให้ tubules cell ถูกทำลาย ทำให้สารน้ำต่างๆไหลย้อนผ่าน tubules cell เข้าไปในร่างกาย และเกิดเป็นภาวะไม่สมดุลย์อิเล็กทรอไลต์เกิดขึ้นได้ ซึ่งภาวะไม่สมดุลย์อิเล็กตรอไลท์ ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่นภาวะขาดน้ำ
เป้าประสงค์
ไม่เกิดอันตรายจากภาวะไม่สมดุลย์อิเล็กตรอไลท์
เกณฑ์การประเมินผล
- ไม่มีอาการของภาวะแมกนีเซียมต่ำ คือ สับสน เหน็บชา กล้ามเนื้อเกร็ง กระตุก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก และภาวะโซเดียมต่ำ เช่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ซึม ชัก หมดสติ
- Na อยู่ในช่วง 136-145 MmolL ,Mg = อยู่ในช่วง 0.8-1.2 mmol/L
- สารน้ำเข้า - ออกสมดุลกัน
- V/S
-BP SBP อยู่ในช่วง 140-90mmHg
-DBP อยู่ในช่วง 90-60 mmHg
-PR = 60-100 bpm
-RR = 14-24 ครั้ง/นาที
-BT = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินอาการของภาวะแมกนีเซียมต่ำ คือ สับสน เหน็บชา กล้ามเนื้อเกร็ง กระตุก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก และภาวะโซเดียมต่ำ เช่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ซึม ชัก หมดสติ และวัดสัญญาณชีพเพื่อ ประเมินภาวะสุขภาพ
- ดูแลให้ได้รับ 50% MgSo4 + 0.9% NSS 100 ml IV drip 4 ml/hr in 4 hr. ตามแผนการรักษา เพื่อเพิ่มความสมดุลของแมกนีเซียมและโซเดียมในร่างกายและเพื่อรักษาสมดุลของเหลวในร่างกายเนื่องจากการไม่สมดุลกันจะเป็นปัจจัยหนึ่งให้อ่อนเพลียได้
-
- ติดตามการเปลี่ยนแปลงของ Mg และ Na บันทึกน้ําเข้าออก ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อเป็นการประเมินความสมดุลของน้ำ เข้าและน้ำออก และประเมินภาวะน้ำเกิน โดยดูจากการบวมของส่วนต่างๆของ ร่างกาย
- สังเกตความตึงตัวและความยึดหยุ่นของ ผิวหนัง การกดบุ๋มถ้ากดแล้วนุ่ม แสดงว่ามี ภาวะน้ำเกินหรือร่างกายขับน้ำออกจากร่างกายได้น้อย ทําให้ Na ในเลือดต่ำ
- ติดตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการของ E'lyte เพื่อประเมินความสมดุลของอิเล็กตรอไลท์ในร่างกาย
ประเมินผลการพยาบาล
-ไม่มีอาการของภาวะแมกนีเซียมต่ำ คือ สับสน เหน็บชา กล้ามเนื้อเกร็ง กระตุก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก และภาวะโซเดียมต่ำ เช่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ซึม ชัก หมดสติ
-V/S ปกติ
-ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการยังไม่ออก
- เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมีการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
-
วิเคราะห์ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection: UTI) คือ โรคหรือภาวะที่เกิดจากอวัยวะในระบบทางเดินปัสสาวะเกิดการอักเสบจากการติดเชื้อ ซึ่งเกือบทั้งหมดเป็นการติด เชื้อแบคทีเรียโดยจะมีอาการหรือไม่มีอาการก็ได้การติดเชื้อจะเกิดขึ้นที่ใดก็ได้เช่น ไต กระเพาะปัสสาวะ หรือท่อปัสสาวะและสามารถแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นได้ ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่แล้วเป็นแบคที่เรียที่อาศัยอยู่ในลำไส้ของคน โดยแบคทีเรียจะมีการเคลื่อนที่จากลำไส้มาปนเปื้อนบริเวณส่วนนอกของรูก้น จากนั้นเข้าสู่บริเวณช่องเปิดของท่อปัสสาวะ และเคลื่อนขึ้นไปตามท่อปัสสาวะเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต และไต ทำให้เกิดการติดเชื้อ ภาวะแทรกช้อนต่างๆ จะมีโอกาสเกิดขึ้นได้ เช่น การติดเชื้อใหม่ การติดเชื้อเป็นๆ หายๆ กรวยไตอักเสบเรื้อรัง หรือลุกลามเข้ากระแลเลือดจนมีภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ซึ่งอาจเป็นอันตรายจนทำให้เสียชีวิตได้
เป้าประสงค์
เพื่อลดการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดอเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมินผล
- ไม่มีปัสสาวะสีขุ่นหรือผื่นคัน และไม่ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีกลิ่น มีปัสสาวะปกติ คือ สีใสไม่มีสี มีสีเหลืองอ่อน หรือสีเหลือง
2.U/A และ U/C ปกติ ไม่พบ
– Blood – Bacteria – Leukocyte
3.สัญญาณชีพ
T = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
RR = 16-20bpm
PR = 60-100bpm
BP มีค่าดังนี้
SBP อยู่ในช่วง 140- 90mmHg
DBP อยู่ในช่วง 90- 60mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
- ดูแลให้สายสวนปัสสาวะ Retainfoley's catheter อยู่ในระบบปิด จัดตรึงสายไมให้พับงอ เพื่อให้น้ำปัสสาวะไหลสะดวกให้การพยาบาล โดยใช้ steriletechnique เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีการติดเชื้อเพิ่มขึ้นอีก
-
- ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ คือ - Ampicillin 2 g IV q 6 hr เพื่อรักษาการติดเชื้อ มีอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดกระเพาะ - Cefriazone 2 gm drip วันละ 2 ครั้ง เพื่อรักษาการติดเชื้อ มีอาการข้างเคียง เช่น อ่อนเพลีย หายใจถี่ ซีด ปวดร้อนบริเวณที่ฉีด
- วัดปริมาตรของปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จ (Postvoid residualvolume) ซึ่งหากพบว่าเหลือปริมาตรของปัสสาวะน้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 มิลลิลิตร ถือว่าปกติแต่หากพบว่าปริมาตรของปัสสาวะมากกว่า150 มิลลิสิตร แสดงว่า มีความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ
- ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอย่างเพียงพอ ตามแผนการรักษาของแพทย์ เนื่องจากการดื่มน้ำจะช่วยให้ร่างกายขับเชื้อออกมากับปัสสาวะ
- ทำความสะอาดสายสวนปัสสาวะเช้า-เย็นและทุกครั้งหลังการขับถ่าย
- ประเมินสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการติดเชื้อ
ประเมินผลการพยาบาล
- ปัสสาวะสีเหลืองใส
- V/S ปกติ
- ผล U/A และ U/C ยังไม่ออก
- มีภาวะคั่งของเสียในร่างกาย เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
-
วิเคราะห์ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะหัวใจล้มเหลว(Congestive heart failure : CHF คือ ภาวะที่หัวใจไม่สามารถส่งเลือดไปเลี้ยงร่างกายได้อย่างเพียงพอ จึงส่งผลให้เกิดการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงไต เมื่อไตขาดเลือดไปเลี้ยงจะทำให้อัตราการกรองของไตลดลง ผลคือ glomerular filtration rate : GFRลดลง เกิดการคั่งค้างของเสียในร่างกาย เช่นCreatinine เป็นผลจากmetabolism ของcreatine ในกล้ามเนื้อ ถูกขับออกทางไตเป็นส่วนใหญ่ เมื่ออัตราการกรองของไตลดลง ทำให้อัตราการขับcreatinine ออกทางปัสสาวะลดลง มีผลให้มี creatinine ในเลือดสูงขึ้นและ Blood Urea Nitrogen: BUN เป็นการวัดปริมาณไนโตรเจนในกระแสเลือด ร่างกายจะย่อยสลายโปรตีนที่ตับ และสารของเสีย จะอยู่ในรูป NHและต่อจาก NH จึงสร้างเป็นurea ซึ่งเป็นของเสีย กำจัดออกผ่านทางไต เมื่อไตมีการสูญเสียหน้าที่การทำงานอย่างทันที ไตไม่สามารถสามารถทำหน้าที่ขับของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญอาหารออกจากกระแสเลือดได้ และทำให้ไตสร้างสาร endothelin ทำให้หลอดเลือดหดตัวมากขึ้น ทำให้ tubules cell ถูกทำลาย ทำให้สารน้ำต่างๆไหลย้อนผ่าน tubules cell เข้าไปในร่างกาย จนเกิดเป็นของเสียคั่งในร่างกายได้
เป้าประสงค์ ลดการคั่งของเสียในร่างกาย และไม่เกิดอันตรายที่เกิดจากของเสียคั่ง เกณฑ์การประเมินผล1.ไม่มีอาการของของเสียคั่งในร่างกาย คือ ขาบวม ปัสสาวะออกน้อยปัสสาวะมีกลิ่นฉุน ชักเกร็ง ความรู้สึกตัวเปลี่ยนไปเบื่ออาหารคลื่นไส้อาเจียน หายใจหอบ 2. ผล renal functiontest ปกติ ดังนี้ - BUN อยู่ในช่วง 6-20mg/dl - Creatinine อยู่ในช่วง 0.5-1.2 mg/dl - eGFR > 90 ml/min/1.73m2 3. แขนและขาไม่บวม
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินอาการของของเสียคั่งในร่างกาย คือ ขาบวม ปัสสาวะออกน้อยปัสสาวะมีกลิ่นฉุน ชักเกร็ง ความรู้สึกตัวเปลี่ยนไปเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน หายใจหอบ และประเมินระดับอาการบวม บริเวณ แขน ขา ซึ่งจะบ่งชี้ถึงภาวะน้ำเกินจากการเสียหน้าที่ของไต
- ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม คือ ตอนเช้าหลังถ่ายปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะ น้ำเกิน หากผู้ป่วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 2 กิโลกรัมใน 1 วัน แสดงว่ มีน้ำเกินอยู่ในร่างกายประมาณ 2 ลิตร
- จัดท่านั่งกึ่งนอน ศีรษะสูง 30-90 องศา หรือนั่งฟุบ เพื่อช่วยลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น
- ดูแลและควบคุมการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเข้มงวด ใช้เครื่องควบคุมปริมาตรสารน้ำ
- ประเมินปริมาณปัสสาวะ ซึ่งปัสสาวะควรออกมากกว่า 0.5 cc/kg/hr. หากผู้ป่วยปัสสาวะออกน้อย หรือปัสสาวะไม่ออก รายงานแพทย์ เนื่องจากมีโอกาสที่เกิดน้ำคั่งในร่างกายได้สารน้ำในร่างกาย และเฝ้าระวังภาวะน้ำเกิน
- ประเมินและบันทึกสารน้ำเข้าและออกในร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำในร่างกายและเฝ้าระวังภาวะน้ำเกิน
- ติดตามผลCeatinine และ BUN ทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประมินภาวะของเสียคั่งในร่างกาย
ประเมินผลการพยาบาล
- ไมมีอาการแขนขาบวม ชักเกร็ง ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ผล renal functiontest ยังไม่ออก
- มีโอกาสเกิดอันตราย เนื่องจากมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
-
วิเคราะห์ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia) คือ ภวะที่มีระดับกลูโคสในเลือดสูงกว่าปกติหรือมากกว่า 130 mg/dl มีสาเหตุเกิดได้จากหลายปัจจัย โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเบาหวาน ( Diabetes militus : DM) จะพบตับอ่อนผลิตอินซูลินได้น้อยหรือไม่ได้ หรือผลิตได้ปกติแต่ประสิทธิภาพของอินซูลินลดลง เมื่อขาดอินซูลินหรืออินซูลินทำหน้าที่ไม่ได้ น้ำตาลในเลือดจึงเข้าสู่เซลล์ต่างๆ ได้น้อยกว่าปกติจึงเกิดการคั่งของน้ำตาลในเลือดและน้ำตาลก็ถูกขับออกมาทางปัสสาวะ น้ำตาลที่เข้มข้นสูงจะพาน้ำออกมาเป็นจำนวนมาก ทำให้ผู้ป่วยปัสสาวะบ่อย ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ มีระดับน้ำตาล 230 mg% แสดงถึงภาวะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
เป้าประสงค์
ป้องกันการเกิดhyperglycemia
เกณฑ์การประเมินผล
- DTX premeal = 80-130 mg/dl
- ไม่มีอาการ ปวดปัสสาวะช่วงกลางคืน กระหายน้ำมาก ปวดศีรษะคลื่นไส้อาเจียน ซึมลง หรือหมดสติ
กิจกรรมการพยาบาล
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Insulin ตามแผนการรักษา เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด
- ประเมินอาการหากมีอาการปวดปัสสาวะช่วงกลางคืน กระหายน้ำมาก ปวดศีรษะคลื่นไส้อาเจียน มองเห็นไม่ชัด ซึมลง หรือหมดสติ และแนะนำหากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติดังกล่าวให้แจ้งพยาบาล เพราะแสดงถึงมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
- วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินสภาพผู้ป่วย
- DTX ก่อนรับประทานอาหาร ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อประเมินรัดับน้ำตาลในเลือด
- ควบคุมให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารตรงตามเวลา เพราะหากรับประทานช้าไประดับน้ำตาลจะลดต่ำลงได้ จึงทำให้ได้ค่าระดับน้ำตาลที่มีค่าเฉลี่ยไม่คงที่จำกัดน้ำตาลหรืออาหารประเภทแป้ง ให้รับประทานแป้งตามธรรมชาติ เช่น ข้าวซ้อมมือฟักทอง เผือก เป็นต้นรับประทานผลไม้รสจืด เช่น ฝรั่ง มันแกวมะเขือเทศ มะละกอ เป็นต้น และรับประทานอาหารที่มีเส้นใยสูงได้ไม่จำกัด ได้แก่ ผักใบเขียวทุกชนิด ซึ่งอาหารเหล่านี้จะช่วยให้มีการดูดซึมช้าลงได้
ประเมินผลการพยาบาล
ไม่มีอาการกระหายน้ำมาก ไม่ปวดศรีษะหรือคลื่นไส้อาเจียน หรือซึมลง ยังไม่ได้ทำการตรวจ DTX