Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

คนไข้เพศหญิง อายุ 64 เตียง 11, นางสาวธารารัตน์ เกิดสมบัติ 62010002 กลุ่ม…

- - - - เป้าประสงค์ : ไม่เกิดภาวะเสียสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์
      - เกณฑ์การประเมิน : - ไม่มีอาการบวม กดบุ๋ม, ไม่มีอาการ/อาการแสดงของภาวะ Electrolyte Imbalance, ค่า Na อยู่ในระดับปกติ (136-145 mmol-L), ค่า K อยู่ในระดับปกติ (3.5-5.1 mmol-L), ค่า Cl อยู่ในระดับปกติ (98-107 mmol-L)
        
        Na (Sodium)
        
        Na+ สูง : กระหายน้ำ อ่อนเพลีย ชักเกร็ง
        
        Na+ ต่ำ : ปวดศีรษะ กล้ามเนื้อกระตุก ซึม หมดแรง คลื่นไส้อาเจียน
        
        K (Potassium)
        
        K+ สูง : อ่อนเพลีย ชา คลื่นไส้ หายใจลำบาก หัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        K+ ต่ำ : ท้องผูก อ่อนล้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา
        
        Cl (Chloride)
        
        Cl- สูง : หายใจลึก หอบเหนื่อย ความคิดสับสน
        
        Cl- ต่ำ : กล้ามเนื้อกระตุก หดเกร็ง หายใจถี่,ตื้น
    - - S : -
      - O : - อ่อนเพลีย ผิวแห้ง - กดบุ๋ม ระดับ +1 บริเวณขาทั้งสองข้าง - Na 136 (29/12/64), 135 (03/01/65) - K 3.4 (29/12/64), 3.6 (03/01/65) - Cl 100 (29/12/64), 98 (03/01/65)
    - - 3.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ Lasix(Furosemide) (500) 1/2x2 po pc เพื่อขับของเหลวส่วนเกินในร่างกายออก พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงที่อาจะเกิดขึ้น เช่น เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย ไข้สูง ปัสสาวะลำบาก มีเลือดออกตามร่างกาย มีรอยฟกช้ำ Vit B complex 100 mg po pc เพื่อบำรุงร่างกายและระบบประสาท
      - 4.ดูแลช่วยเหลือการทำกิจกรรมต่างๆ เช่น ป้อนข้าว bed-bath และดูแลทำความสะอาด หากผู้ป่วยมีการขับถ่าย เพื่อตอบสนองความต้องการขั้นพื้นฐาน และเพื่อให้ได้รับความสะดวกสบาย เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้มากนัก
      - 2.วัดสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะชีพจร และความดันโลหิต เพื่อประเมินภาวะช็อก
      - 5.ดูแลให้ผู้ป่วยให้ได้รับประทานอาหารประเภท ผลไม้ เนื้อปลา เพื่อส่งเสริมให้ร่างกายได้รับอิเล็กโทรไลต์ที่เพียงพอ และเกิดความสมดุล
      - 1.ประเมินภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ในร่างกายจากอาการแสดง เช่น กระหายน้ำ อ่อนเพลีย ชักเกร็ง ปวดศีรษะ กล้ามเนื้อกระตุก ซึม หมดแรง คลื่นไส้อาเจียน เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของระดับภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย
      - 6.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น ผล CBC เพื่อติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์
  - - - เป้าประสงค์ : ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย
      - เกณฑ์การประเมิน : - ผู้ป่วยมีสีหน้าสบายใจมากขึ้น ยิ้มแย้ม, - นอนหลับพักผ่อนได้อย่างเพียงพอ
    - - 1.สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับผู้ป่วย ด้วยท่าทีเป็นมิตร แสดงความเข้าใจ
      - 2.ประเมินความรู้สึกของผู้ป่วย และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก
      - 3.อธิบายวัตถุประสงค์และขั้นตอนในการรักษาพยาบาลต่างๆ เพื่อทำให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงเหตุผลที่ยังไม่สามารถกลับบ้านได้
      - 4.แนะนำให้ญาติวิดีโอคอล เนื่องจากในขณะนี้งดการเยี่ยมผู้ป่วยทุกกรณี
    - - S : ผู้ป่วยบอกว่า “อยากกลับบ้าน คิดถึงหลาน เป็นห่วง”
      - O : - พูดว่าอยากกลับบ้าน คิดถึงหลาน จำนวนหลายครั้ง, มีสีหน้าวิตกกังวล , บ่นว่านอนไม่หลับ
  - - - 2.ดูแลให้ได้รับ GM LPRC( Packed red cell) 1 unit ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยมีจำนวนเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย โดยต้องวัด/บันทึก V/S ก่อนและหลังให้เลือดทุกๆ 15 นาที และสังเกตอาการขณะให้เลือด และหลังให้เลือด เช่น อาการหนาวสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ผื่นขึ้น โดยหากมีอาการเหล่านี้ให้หยุดการให้เลือดทันทีและรายงานแพทย์
      - 3.ก่อนการให้เลือดให้ CPM (chlorpheniramine maleate) 10 mg ตามแผนการรักษาของแพทย์ก่อน เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแพ้เลือด
      - 1.ประเมินอาการอ่อนเพลีย และประเมินความสามารถในการทำกิจกรรม เพื่อให้การพยาบาลได้ถูกต้องและเหมาะสม
      - 4.ช่วยทำกิจวัตรประจำวัน เช่น Bed Bath เพื่อลดการใช้พลังงานและลดการเกิดอุบัติเหตุจากอาการอ่อนเพลีย
      - 5.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการคือ CBC เพื่อประเมินภาวะซีด
    - - เป้าประสงค์ : ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
      - เกณฑ์การประเมิน : - ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น เช่น สามารถลุกเดินเองได้ สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง - ระดับ CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ RBC = 4-5.5x10^6µl, Hb = 12-16 g/dl, Hct = 38-47%, MCV = 83-97 fl
    - - S : -
      - O : - อ่อนเพลีย ขยับร่างกายช้า - RBC 2.69 (29/12/64), 2.58 (03/01/65), 3.03 (04/01/65) - Hb 7.2 (29/12/64), 6.9 (03/01/65), 8 (04/01/65) - Hct 21.8 (29/12/64), 20.5 (03/01/65), 23.9 (04/01/65) - MCV 81.0 (29/12/64), 79.5 (03/01/65), 78.9 (04/01/65)
  - - - 4.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ Isoniazid (10) 1x3 po pc เพื่อหยุดการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย และสังเกตอาการข้างเคียงจากการได้รับยา เช่น ปวดท้องส่วนบน เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ปัสสาวะสีเข้ม มีการเปลี่ยนแปลงทางการมองเห็น
      - 5.ใส่สาย ICD เพื่อระบายของเหลวที่อยู่บริเวณเยื่อหุ้มปอด วิธีดูแลการทำงานของ ICD ให้มีประสิทธิภาพ
        
        แลการทำงานของท่อระบายทรวงอก ไม่ให้หัก พับ งอ หอย หย่อนหรือเกิดการอุดตัน เนื่องจากจะทำให้การระบายไม่ได้ผล โดยใช้วิธีรีดสาย(milking) ใช้นิ้วมือรีดสายอย่างนุ่มนวล จะช่วยให้เลือดที่คั่งค้างอยู่ในท่อระบายทรวงอกระบายลงสู่ขวดรองรับของเหลวได้ดีขึ้น โดยควรทำทุกๆ 1-2 ชั่วโมงหรือตามความเหมาะสม และไม่ควร clamp สายเมื่อผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหว หรือเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
        
        ดูแลให้ระบบการทำงานของท่อระบายทรวงอกเป็นความดันลบตลอดเวลา โดยดูแลให้ระดับน้ำสูงกว่าปลายหลอดแก้วมากกว่า 2 cm. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax)
        
        สังเกตการเคลื่อนไหวของระดับน้ำในขวดที่ใส่น้ำว่ามีการเคลื่อนไหวตามการหายใจหรือไม่
        
        จัดให้สายยางที่ต่อกับท่อระบายทรวงอก กับขวดรองรับของเหลวให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม โดยสายยางไม่ห้อยโค้งตามแรงโน้มถ่วงของโลก ซึ่งจะทำให้การระบายทำได้ไม่ดีหรือไม่สะดวก
        
        ดูแลให้ขวดรองรับของเหลวอยู่ต่ำกว่าระดับทรวงอกของผู้ป่วยประมาณ 2-3 ฟุตเสมอ เพราะจะช่วยให้การระบายออกมาได้ดี และช่วยป้องกันการไหลย้อนกลับของของเหลวเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ระวังขวดไม่ให้ล้มหรือเอียง ควรหาตะกร้าใส่ขวดเพื่อสะดวกในการยกและป้องกันขวดล้มหรือแตก ถ้าเกิดอุบัติเหตุทำให้ขวดแตก ให้ใช้คีมหนีบสายยางไขว้กันไว้
        
        ในกรณีที่ไม่มี tension pneumothorax อย่ายกขวดระบายสูงกว่าตัวผู้ป่วย โดยไม่ได้ clamp สายไว้ก่อน เพราะสารเหลวในขวดจะไหลเข้าสู่ตัวผู้ป่วยทำให้เกิดการติดเชื้อได้
      - 3.ดูแลให้ได้รับ O2cannula 3 LPM ตามแผนการรักษาของแพทย์ และดูแลสาย รอยต่อที่ให้ออกซิเจน โดยสายยางไม่พับ งอ หรืออุดตัน รวมถึงระวังบริเวณหลังใบหู ในการที่อาจจะเกิดบาดแผลจากการตึงสายยางรั้งไปมา
      - 6.ช่วยทำกิจวัตรประจำวัน เช่น Bed Bath และช่วยป้อนอาหาร โดยระวังการสำลัก เพื่อลดการใช้ออกซิเจนและป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม
      - 2.วัด V/S ทุก 4 ชั่วโมง และวัดค่าความเข้มข้นออกซิเจน เพื่อประเมินอาการ/อาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน โดยเฉพาะอัตราการหายใจ ชีพจร และสังเกตสีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียว
      - 7.ดูแลทำความสะอาดแผลโดยใช้หลัก sterile technique
      - 1.ประเมินความรู้สึกของผู้ป่วยต่อการหายใจลำบาก โดยสอบถามถึงอาการหายใจขัด หายใจไม่อิ่ม หรือหายใจไม่สะดวก รวมถึงประเมินความรู้สึกตัว เนื่องจากภาวะพร่องออกซิเจนจะทำให้ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงไป
      - 8..ดูแลให้นอนพักผ่อนให้เพียงพอ โดยจัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศา เพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่จากกระบังลมเคลื่อนต่ำลง และดูแลไม่ให้ผู้ป่วยนอนทับสาย ICD
      - 9.ติดตามผล CBC, Chest X-ray
    - - เป้าประสงค์ : ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
      - เกณฑ์การประเมินผล : - ไม่มีอาการ/อาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวหนังซีด สีเขียว หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว - V/S อยู่ในระดับปกติ (BT=36.5-37.4°C ,HR=60-100 ครั้ง/นาที, RR=16-20 ครั้ง/นาที,BP=140-90/90-60 mmHg) - ไม่มี content ออกมาจาก ICD - ค่า CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ - Capillary refill<2 วินาที - ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ - keep O2sat 92-96% - Lymphocyte อยู่ในระดับปกติ (20-50%)
    - - S : ผู้ป่วยบอกว่า “รู้สึกหายใจไม่ออก เหนื่อย”
      - O : - มีอาการหอบเหนื่อย / มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด ( malignant pleural effusion) / O2sat = 95% (29/12/64) / Lymphocyte ต่ำ 19.4% (03/01/65),16.7% (04/01/65)