Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 84 ปี เตียง 22 วอร์ด มภร.10/1 Dx.UGIB with Sepsis -…

- - - - TVD S/B CABG ผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ เมื่อปี 2555
      - ผ่าตัดสะโพก เมื่อวันที่ 6 เดือนเมษายน พ.ศ.2564
- - - - ข้อบ่งชี : เพื่�อป้องกันภาวะโลหิตจาง ป้องกันการขาดกรดโฟลิก
      - กลไกการออกฤทธิ์ : กรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบสําคัญต่อกระบวนการสร้างโคเอนไซม์ ส่งผล ต่อการบวนการสร้าง DNA ยังเป็นส่วนสําคัญของกระบวนการสร้างและรักษานิวคลีโอโปรตีน ในกระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดง ช่วยเสริมสร้างเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดในผู้ที่มีภาวะโลลิตจางจากการขาดโฟเลต
      - ��ผลข้างเคียง : เวียนศรีษะ ไม่อยากอาหาร เรอ ท้องอืด มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ มีภาวะซึมเศร้า กระสับกระส่าย
  - - - ข้อบ่งชี : 1.เพือลดระดับไขมันในเลือด
        �� 2.เพือป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองในคนที่ มีความเ�สี่ยงสูง
      - กลไกการออกฤทธิ : ยับยั้งเอนไซม์ตัวหนึ่งในร่างกาย ทําให้เอนไซม์ไม่ทํางาน ซึงเอนไซม์ดังกล่าวเกียวกับการสร้างคอเลสเตอรอล ทําให้ปริมาณคอเลสเตอรอลลดลง ทังยังช่วยขับไขมันชนิดไม่ดี (LDL) ออกจากร่างกาย �
      - ผลข้างเคียง : วิงเวียน คลืนไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ มวนท้อง
  - - - ข้อบ่งชี้: 1.ใช้ป้องกันหรือรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น และอาการแสบร้อนกลางอกจากหลอดอาหารอักเสบเนื่องจากกรดไหลย้อน
      - 2.ใช้ป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหารจากภาวะเครียดหรือจากการกินยากลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs)
      - 3.ใช้รักษาอาการจุกเสียดท้อง แน่นท้องหลังรับประทานอาหารเนื่องจากอาหารไม่ย่อยและมีกรดมากเกิน และรักษาการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารมากเกินไปในกลุ่มอาการโซลลิงเกอร์-เอลลิสัน(Zollinger-Ellison syndrome)
      - กลไกการออกฤทธิ์ : ยับยั้งการทำงานของ enzyme H+/K+ ATPase (protom pump) ซึ่งเป็น enzyme ที่อยู่ในmembrane ของ parietal cell โดย enzyme นี้ทำหน้าที่ผลิต H+ สู่ lumen ของกระเพาะอาหาร Omeprazole จะจับกับ sulfhydryl ของ H+/K+ ATPase ทำให้ enzyme นี้หมดฤทธิ์ถาวร
      - ผลข้างเคียง : ท้องเสีย ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ ปวดหัว ไม่จำเป็นต้องหยุดยา แต่ถ้ามีอาการรุนแรงให้ไปพบแพทย์ หากมีอาการบวมที่ใบหน้า เปลือกตา ริมฝีปาก ผื่นลมพิษ แน่นหน้าอก หายใจลำบาก ให้หยุดยาและรีบไปพบแพทย์
- - - - 1/01/65
        
        PT = 15.1 sec. สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 10.7-12.7 sec)
        
        INR = 1.30 สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 0.88-1.11)
        
        APTT = 30.4 sec. สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 21.9-29.9)
    - - 9/01/65
        
        Hemoglobin (HB) = 8.7 g/dL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ = 12.8-16.1g/dL)
        
        Hematocrit (Automate) = 26.5 % ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ = 38.2-48.3%)
        
        MCV = 77.7 fL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ = 78.9-98.6fL)
        
        RBC = 3.41 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 4.03-5.55 10^6/uL)
        
        MCH = 25.4 pg ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 25.9-33.4 pg)
        
        MCHC = 32.7 g/dL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 32.0-34.9 g/dL)
        
        RDW = 19.4% สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 11.8-15.2%)
        
        WBC = 5.99 10^3/uL ปกติ (ค่าปกติ 4.03-10.77 10^3/uL)
        
        NRBC = 0 /100WBC ปกติ (ค่าปกติ 0-1 /100WBC)
        
        Corrected WBC = 6.32 10^3/uL ปกติ (ค่าปกติ 4.03-10.77 10^3/uL)
        
        Neutrophill = 63.9% ปกติ (ค่าปกติ 48.2-71.2%)
        
        Lymphocyte 17.3% ต่ำกว่าปกติ ( ค่าปกติ 21.1-42.7%)
        
        Monocyte = 7.6% ปกติ (ค่าปกติ 3.3-10.2%)
        
        Eosinophill = 11.2% สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 0.4-7.2%)
        
        Basophill = 0.6% ปกติ (ค่าปกติ 0.1-1.2%)
        
        Platelet Count = 337 10^3/uL ปกติ (ค่าปกติ 154-384 10^3/uL)
        
        MPV = 9.3 fL ปกติ (ค่าปกติ 7.5-11.3 fL)
  - - - Bun = 95.8 mg/dL สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 8.9-20.6 mg/dL)
      - Creatinine = 1.70 mg/dL สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 0.73-1.18 mg/dL)
      - eGFR (by CKD-EPI) = 39.88mL/min/1.73m2
      - Calcium = 9.9 mg/dL ปกติ (ค่าปกติ 8.4-10.2 mg/dL)
      - Phosphorus = 3.4 mg/dL (ค่าปกติ 2.3-4.7 mg/dL)
      - Magnesium = 2.4 mg/dL (ค่าปกติ 1.6-2.6 mg/dL
      - Albumin 2.5 g/dL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ3.5-5.2)
    - - Sodium 139 mmol/L ปกติ (ค่าปกติ136-145)
        Potassium K 4.62 mmol/L ปกติ (ค่าปกติ 3.5-5.1
        Chloride 109 mmol/L สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ98-107)
        Co2 17.3 mmol/L ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 22-29)
- - - - ประเมินผลการพยาบาล
      - 1.แผลมีลักษณะแดงดี มีเลือดซึม มีdischarge สีเขียวปนเหลือง
      - 2.ติดตามผลทางห้องปฎิบัติการ
      - ผลการตรวจ Neutrophil
      - -ผลการตรวจ WBC
  - - - OD : ผู้ป่วยเป็น upper gastrointestinal bleeding : UGIB
        RBC = 3.41 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 4.03-5.55 10^6/uL)
        Hemoglobin (HB) = 8.7 g/dL ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ = 12.8-16.1g/dL)
        Hematocrit (Automate) = 26.5 % ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ = 38.2-48.3%)
        ผู้ป่วยมีสีเปลือกซีด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
        ผู้ป่วยอุจจาระเป็นสีดำ
    - - 1.RBC ค่าปกติอยู่ในช่วง 4.03-5.55 10^6 cell/uL
        Hb ค่าปกติอยู่ในช่วง 12.8-16.1%
        HCT ค่าปกติอยู่ในช่วง 38.2-48.3%
        2.อาการพร่องออกซิเจน สีหน้าซีดหรือเขียว มีเหงื่อออก หายใจถี่ หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว สับสน มึนงง
        3.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
        
        ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 90-140/60-90 มิลลิเมตรปรอท
        
        Oxygen saturation ≥ 95%
        
        ชีพจรอยู่ระหว่าง 60-100 ครั้ง/วินาที
        -อัตราการหายใจอยู่ระหว่าง 12-20 ครั้ง/นาที
        4.อาการซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หน้ามืดเวียนศรีษะ หัวใจเต้นเร็ว
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Barden Score = 12 คะแนน
        
        ผู้ป่วยข้อแขนและขายึดติด
        
        ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยติดเตียง
        
        OD : ผิวของผู้ป่วยมีละลักษณะแห้ง มีรอยแดงจ้ำเป็นแผลระดับที่ 1 ตามปุ่มกระดูก ข้อเท้าซ้ายขวา ข้อศอกซ้ายขวา
      - วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        1.ไม่มีแผลกดทับใหม่เกิดขึ้น
        
        2.ผิวหนังสะอาดไม่มีผื่น บวม แดง
        
        3.ระดับของ Barden Score น้อยลง
      - ประเมินผลทางการพยาบาล
        1.ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับเพิ่มมากขึ้น
        2.ผู้ป่วยยังผิวแห้ง และมีรอยจ้ำสีแดงตามปุ่มกระดูกอยู่
        3.ร่างกายของผู้ป่วยสะอาดไม่อับชื้น
    - - :
        
        1.ประเมินลักษณะของบาดแผลและผิวหนังของผู้ป่วย
        
        2.ดูแลบาดแผลด้วยหลัก Aseptic technique
        
        3.ดูแลสุขอนามัยของผู้ป่วยให้ร่างกายสะอาดอยู่เสมอ
        
        4.เปลี่ยนท่านอนของผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง
        
        5.หลีกเลี่ยงการเสียดสีของผิวหนังของผู้ป่วย เช่น การจัดเตียงให้เรียบ
        
        6.ดูแลทาโลชั่นให้ผิวของผู้ป่วยชุ่มชื่น ไม่แห้ง
        
        8.ประเมินระดับ Barden Score
      - 7.ทำการออกกําลังกาย passive exerciseให้ผู้ป่วยโดย
        7.1ออกกำลังกายแขน
        -ยกแขนขึ้น
        -งอ-เหยียดข้อศอก
        -งอและเหยียด หุบและกางนิ้ว
        7.2ออกกำลังกายขา
        -งอ-เหยียดข้อขา
        
        9.ดูแลการขับถ่ายของผู้ป่วย เช่นเปลี่ยนแพมเพิสเมื่อมีอุจจาระ เพื่อป้องการอับชื้น
  - - - 1.ผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4
      - 2.ค่า Electrolytes (12/01/65)
        
        Sodium = 114 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
        
        Chloride = 109 mmol/L สูงกว่าปกติ
        
        Co2 = 17.0 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
      - 3.ค่า BUN 72.7 mg/dL สูงกว่าปกติ
        
        Creatinine 1.34 mg/dL สูงกว่าปกติ
        
        eGFR 48.3 mg/min/1.73m2
    - - 1.ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะ Electrolytes imbalance เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นเร็ว เหนื่อยล้า ไม่มีแรง ปวดศรีษะ
      - 2.Sodium อยู่ในช่วง 136-145 mmol/L
      - 3.Chloride อยู่ในช่วง 98-107 mmol/L
      - 4.Co2 อยู่ระหว่าง 22-29 mmol/L
      - 5.BUN อยู่ระหว่าง 10-20 mg/dL
      - 6.Creatinine อยู่ระหว่าง 0.6-1.2 mg/dL
      - 7.eGFR ไม่ต่ำกว่า 25% mg/min/1.73m2
    - - 1.วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการผิดปกติที่อาจจะเกิดขึ้น
        
        อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
        
        ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 90-140/60-90 มิลลิเมตรปรอท
        
        ชีพจรอยู่ระหว่าง 60-100 ครั้ง/วินาที
        
        Oxygen saturation ≥ 95%
        
        หายใจ 12-20 ครั้ง/นาที
      - 2.ประเมินภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโครไลต์ในร่างกาย เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นเร็ว เหนื่อยล้า ไม่มีแรง ปวดศรีษะ
      - 3.บันทึกสารน้ำเข้าและออก เพื่อประเมินความสมดุลของอิเล็กโตรไลต์
      - 4.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ