Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 40 ปี, เอกสารอ้างอิง …

- - - - แรกรับ 11/12/64 ที่ MICU Vital sign RR 46 bpm O2sat (RA) 93-94% ผู้ป่วยมีไข้ ไอ เหนื่อย ถ่ายเหลว พบ AF with RVA rate 200
        
        แพทย์วินิจฉัย : Thyroid strome
        
        ผลการตรวจร่างกายและห้องปฏิบัติการพบ AF with RVR rate 178 แพทย์ให้การรักษาโดย Syn.cardiovertion 120 j 2 ครั้ง พบ TSH < 0.008, FT3 6.1 สูง, FT4 2.4 สูง แพทย์ให้ยา PTU, lugol solution, dexamethasone,
        
        ภาวะ Thyroid strome เป็นภาวะฉุกเฉินของโรคไทรอยด์เป็นพิษขั้นรุนแรง สาเหตุอาจเกิดจากการติดเชื้อ การขาดยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ ได้รับสารไอโอดีนเป็นเวลานาน โดยในผู้ป่วยรายนี้เกิดจากการขาดยามา 3 เดือน เป็นเหตุให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ thyroid strome อาการที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลคือ ชีพจรเต้นเร็ว 180 bpm หัวใจเต้นผิดปกติ พบ AF with RVR มีอาการซึม ท้องเสีย ตัวเหลือง TSH ต่ำลงจากกระบวนการ negative feedback T3 T4 มีค่าสูง แต่ในขณะที่ admit สก. 6 ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น จึงต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ Thyroid strome
        
        ข้อมูลสนับสนุน S : ผู้ป่วยบอกว่ายังมีอาการแน่นหน้าอก, ขาดยามา 3 เดือน
        O : ผู้ป่วยมีอาการซึมเล็กน้อย, ได้รับการวินิจฉัยว่า Thyroid strome, แรกรับพบ พบ TSH < 0.008, FT3 6.1 สูง, FT4 2.4 สูง, พบต่อมไทรอยด์โต
        
        เป้าประสงค์ : ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ Thyroid strome
        
        เกณฑ์การประเมินผล : ไม่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ไม่มีหัวใจล้มเหลวเช่น เหนื่อย นอนราบไม่ได้ ความดันโลหิตต่ำ การรับรู้เปลี่ยนแปลง, ไม่เปิดภาวะ Thyroid stromeซ้ำ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอาการของภาวะ Thyroid strome และประเมินภาวะแทรกซ้อนเช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นเร็ว เหนื่อย นอนราบไม่ได้ ความดันโลหิตต่ำ การรับรู้เปลี่ยนแปลง
        
        ประเมิน Vital sign ทุก 4 ชั่วโมง ได้แก่ BT PR BP RR ว่าอยู่ในค่าปกติหรือไม่ เพื่อประเมินอาการของผู้ป่วย
        
        ดูแลให้ได้รับยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ตามแผนการรักษาของแพทย์ PTU (50) 4x3 po pc lugol solution หยดทางปาก เพื่อลดการสร้างฮอรโมนไทรอยด์ และสังเกตภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยาได้แก่ เม็ดเลือดขาวต่ำ
        
        ดูแลบันทึกสารน้ำเข้าออก เนื่องจากมีความผิดปกติของเมตาบอลิซึม ผู้ป่วยอาจมีไข้ อาเจียน ท้องเสียทำให้สูญเสียน้ำ ผู้ป่วยรายนี้มี K ต่ำ จึงให้ KCL 30 ml ทาง NG เพื่อเิ่มระดับ K
        
        สังเกตอาการของการกลับเป็นซ้ำ ประเมินอาการผู้ป่วยสังเกตอาการของthyroid strome เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
        
        หลังผู้ป่วยอาการดีขึ้น เตรียมวางแผนให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย i-131 therapy
        
        ประเมินผล : ผู้ป่วยมีอาการซึมเล็กน้อย ไม่มีอาการท้องเสีย BT 36.4 °C PR 83 bpm RR 20 bpm BP 142/76 mmHg ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของภาวะ Thyroid strome
        
        admit ที่สก. 6 วันที่ 29/12/64 ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย แพทย์ On ETT no.7 วันที่รับไว้ในความดูแลผู้ป่วย 4/1/65 ผู้ป่วยใส่ ETT on ventilator ผลการตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย เสมหะเหนียวข้น สีขาวขุ่น มีเสียง secretion ในปอด ฟังได้ Both lung ผู้ป่วยมีภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) นอนบนเตียงการเคลื่อนไหวลดลง
        
        ภาวะปอดแฟบ เป็นภาวะถุงลมในปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่หรือปอดแฟบ ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถหมุนเวียนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์เข้าสู่ถุงลมได้ ส่งผลให้หายใจได้ไม่เต็มที่ หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก หรือระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ สาเหตุอาจเกิดจากหลังการผ่าตัดทรวงอก หรือการอุดกั้นทางเดินหายใจ ในผู้ป่วยรายนี้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน นอนบนเตียงไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกาย ส่งผลให้มีเสมหะสะสม หายใจลำบาก ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจนได้
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก็สลดลง
        
        ข้อมูลสนับสนุน S : ผู้ป่วยบอกว่า เหนื่อย หายใจลำบาก มีเสมหะ ดูดเสมหะให้หน่อย
        O : O2sat RA 93-94 %, On ventilator, แพทย์วินิจฉัยเป็น Atelectasis, หายใจมีเสียงเสมหะฟังเสียงปอดพบเสียง secretion both lung, เสมหะเหนียวข้น สีขาวขุ่น
        
        เป้าประสงค์ : ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        เกณฑ์การประเมินผล : สัญญาชีพปกติ BT 36.5-37.4 °C PR 60-100 bpm RR 14-20 bpm BP= 140-90/90-60 mmHg O2 sat ≥ 95 % ไม่พบอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนได้แก่ หายใจเร็ว มีอาการเหนื่อย ปลายมือ ปลายเท้าซีด ผิวหนังเย็น มีเสมหะ Capillary refill time นานกว่า2วินาที ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอาการของผู้ป่วยที่สามารถบ่งบอกถึงภาวะพร่องออกซิเจนได้แก่ ลักษณะการหายใจเร็ว หอบ หายใจลำบาก เหนื่อย ปีกจมูกบาน ปลายมือปลายเท้าซีด capillary refill มากกว่า 2 วินาที
        
        ประเมิน Vital sign ทุก 4 ชั่วโมง ได้แก่ BT PR BP RR ว่าอยู่ในค่าปกติหรือไม่ โดยเฉพาะ RR อัตราการหายใจควรอยู่ในช่วง 14-20 ครั้งต่อนาที หากมีค่ามากกว่าปกติบ่งบอกถึงอาการหายใจเร็ว อาจส่งผลให้ผู้ป่วยพร่องออกซิเจนได้
        
        ประเมิน oxygen saturation เพื่อดูค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ดูแลดูดเสมหะให้ผู้ป่วยเนื่องจากผู้ป่วยมีเสมหะมาก ดูดเสมหะในปาก และดูดเสมหะแบบปิด เพื่อลดการอุดกั้นทางเดินหายใจของเสมหะที่ทำให้ผู้ป่วยพร่องออกซิเจน
        
        ดูแลการทำงานของ Ventilator ให้ทำงานได้อย่างประสิทธิภาพ นำน้ำในท่อออก เพื่อไม่ให้น้ำไหลเข้าตัวผู้ป่วย
        
        ดูแลให้ยา Fluimucil 1x3 oral pc ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อละลายเสมหะ ช่วยให้ทางเดินหายใจโล่งมากขึ้น
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนบนเตียง จัดท่านอนศีรษะสูง จะทำให้กระบังลมหดขยายได้ดี ส่งผลให้มีการระบายอากาศได้อย่างเต็มที่ หายใจเข้าสู่ปอดได้มากขึ้น ทำให้ร่างกายได้รับออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยฝึกหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อกระบังลม (Deep breathing exercise) เพื่อส่งเสริมให้ปอดขยายตัวได้มากขึ้น ช่วยบรรเทาอาการหายใจลำบาก หายใจเหนื่อยเพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
        
        หลังผู้ป่วย Off ETT แล้ว พิจารณาให้ผู้ป่วยใช้ Triflow เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีมากขึ้น ป้องกันภาวะปอดแฟบ ทำให้ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ประเมินผล : BT 36.4 °C PR 83 bpm RR 20 bpm BP 142/76 mmHg O2sat 100% ฟังปอดมีเสียงเสมหะอยู่ หลังดูดเสมหะผู้ป่วยบอกว่าโล่งขึ้น ยังมีอาการหายใจลำบาก แน่นหน้าอก
        
        ข้อวินิจฉัยที่ 4 พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายได้ลดลง
        
        ข้อมูลสนับสนุน S : -
        O : ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น Thyroid strome, นอนบนเตียงเคลื่อนไหวร่างกายลำบาก, ใส่ ETT ventilator, ทำ vacuum dressing ที่แขนทั้งสองข้าง, มีอาการเหนื่อย
        
        เป้าประสงค์ ได้รับการดูแลช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน
        
        เกณฑ์การประเมินผล : สามารถปัสสาวะได้เอง, ทำกายภาพด้วยตนเองได้, นอนหลับวันละ 7-8 ชั่วโมง, สามารถปฏิบัติตัวตามความสามารถของตนเอง
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลแบบแผนการพักผ่อนและการนอนหลับของผู้ป่วยให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ จัดสิ่งแวดล้อมสงบ ให้ผู้ป่วยนอนในที่อากาศถ่ายเทสะดวก ลดการรบกวนผู้ป่วย ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการตกเตียง
        
        พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับขณะนอนบนเตียงนานๆ
        
        ดูแลแบบแผนการขับถ่ายของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะ และใส่แพมเพิส โดยเปลี่ยนแพมเพิสทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุ เช็ดให้แห้งไม่ให้อับชื้น ทำให้ส่งเสริมความสุขสบายให้แก่ผู้ป่วย โดยให้ผู้ป่วยช่วยยกก้นระหว่างเปลี่ยนแพมเพิส
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยทำกายภาพด้วยตนเอง ได้แก่ การหายใจเพื่อให้ปอดขยายตัวดีขึ้น การออกกำลังแขนและขา เพื่อป้องกันข้อติดแข็งขณะนอนบนเตียง
        
        ดูแลให้ยาและอาหารตามแผนการรักษาทางสายยางให้อาหาร โดยก่อนให้ยาให้อาหารต้องตรวจสอบปลายสายทุกครั้งเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย และทา T4 oral paste ป้ายแผลในปากตามแผนการรักษาวันละ 2 ครั้ง
        
        Bed bath โดยเช็ดหน้าผู้ป่วยเพื่อให้รู้สึกสุขสบาย รวมทั้งทา Zine paste ทาก้นวันละ 2 ครั้ง เพื่อป้องกันการระคายเคืองที่ผิวหนัง
        
        ประเมินผล : ผู้ป่วยรู้สึกสดชื่นขึ้นหลังเช็ดหน้าให้ผู้ป่วย ผู้ป่วยสามารถออกกำลังแขนขาด้วยตนเองได้ขยับมือทั้ง 2 ข้างได้ ผู้ป่วยสามารถยกก้นขณะเปลี่ยนแพมเพิสได้ ในขณะที่ดูแลผู้ป่วยยังไม่ได้ถ่ายอุจจาระ
- - - - โรคแบคทีเรียกินเนื้อหรือโรคเนื้อเน่า (Necrotizing Fasciitis) เป็นภาวะติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณเนื้อเยื่ออ่อนที่อาจส่งผลให้ผิวหนังและกล้ามเนื้อถูกทำลายได้ ผู้ป่วยอาจมีอาการร้อนบริเวณผิวหนัง ผิวเปลี่ยนเป็นสีแดง รู้สึกเจ็บปวดบริเวณแผล โดยการติดเชื้ออาจลุกลามไปอย่างรวดเร็ว รวมทั้งอาจมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ เช่น อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ มีไข้ คลื่นไส้ หรือท้องเสีย เป็นต้น สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยรายนี้มีการติดเชื้อที่ผิวหนังมาจากที่ผู้ป่วยหลอดเลือดอักเสบที่แขนทั้งสองข้าง เกิดเป็นตุ่มน้ำพองมีเลือด เมื่อมีแบคทีเรียนมาเกาะที่ผิวหนังทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อได้ ในผู้ป่วยรายนี้ได้รับการผ่าตัดเนื้อตายและทำการรักษาด้วย vacuum dressing จึงต้องให้การดูแลแผล และลดการติดเชื้อให้แก่ผู้ป่วย
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 มีการติดเชื้อเนื่องจากมีแผลที่แขนทั้งสองข้าง
        
        ข้อมูลสนับสนุน S : ผู้ป่วยบอกว่าปวดที่แขนทั้งสองข้าง
        O : ได้รับการวินิจโรคเป็น NF Both hand, WBC= 3290 cell/ml (ต่ำ), ได้รับการผ่าตัดเนื้อตายและได้รับการรักษา vacuum dressing
        
        เป้าประสงค์ : มีการติดเชื้อลดลงป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม
        
        เกณฑ์การประเมินผล : สัญญาชีพปกติ BT 36.5-37.4 °C PR 60-100 bpm RR 14-20 bpm BP= 140-90/90-60 mmHg ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อเช่น ไม่มีอาการหนาวสั่น ไม่มีไข้ ผลการตรวจ WBC Neutrophil Lymphocyte มีค่าปกติ vacuum dressing อยู่ในระบบปิด
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้ หนาวสั่น ปวดบวมแดงร้อน เพื่อวางแผนให้การพยาบาล
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม. ทั้ง BT PR RR BP เพื่อประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ
        
        ดูแลการทำงานของ vacuum dressing ว่าอยู่ในระบบปิดหรือไม่ เนื่องจากไม่สามารถประเมินบาดแผลได้เพราะการทำแผลจะต้องทำใน OR เท่านั้นสำหรับการรักษาแผลด้วยสูญญากาศ การดูแล vacuum dressing ได้แก่ ดูแลให้อยู่ในระบบปิด ใช้แรงดันเป็นตัวทำสูญญากาศ -60 mmHg ดูการทำงานของเครื่องทำแรงดัน ประเมินแผ่นโฟมที่ครอบแผลว่ามีการโป่งพองหรือไม่ซึ่งแสดงถึงไม่อยู่ในระบบสูญญากาศ ดูแลสายไม่ให้หักพับงอ
        
        ดูแลเตรียมผู้ป่วยไปทำแผลที่ OR ทุก 3 วันเนื่องจากไม่สามารถทำแผลที่หอผู้ป่วยได้ เพราะจะทำให้แผลมีการติดเชื้อมากขึ้น
        
        ดูแลให้ยา fortum (Ceftazidime) 2 g+NSS 100 ml IV drip in 30 min q 8 hr เพื่อลดการติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนอย่างเพียงพอ จะทำให้ลดกระบวนการเผาผลาญภายในเซลล์ ทำให้การนำออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้มากขึ้น ทำให้แผลหายได้เร็วขึ้น และการนอนพักทำให้แผลถูกรบกวนน้อย ไม่เกิดการอักเสบเพิ่ม
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ WBC Neutrophil Lymphocyte เพราะ WBC เป็นจำนวนเม็ดเลือดขาว ซึ่งส่วนใหญ่มักจะมีค่าผิดปกติเมื่อมีการติดเชื้อในร่างกาย
        
        ประเมินผล : ผู้ป่วยไม่มีไข้ BT 36.4 °C PR 83 bpm RR 20 bpm BP 142/76 mmHg มีอาการหนาว vacuum dressing อยู่ในระบบปิด ผู้ป่วยยังมีอาการปวดแผลอยู่