Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case Sepsis with Heart failure - Coggle Diagram

- - - - S:-
      - O:วินิจฉัยโรคว่าเป็น Heart failure - Platelet 87,000 *103/ul  - Hold Wafarin
    - - ไม่มีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
    - - -ไม่พบเลือดออกตามไรฟันจ้ำเลือดตามตัว เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกทางทวารหนัก อุจจาระมีสีดำ มีจุดจ้ำเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด
    - - ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุขณะอยู่บนเตียง แนะนำให้ผู้ป่วยระมัดระวังไม่ให้เกิดแผลขณะที่ไปเข้าห้องน้ำหรืออยู่บนเตียง
      - ประเมิน I/O หากสูญเสียเลือดจะทำให้เกิดภาวะไม่สมดุลน้ำ จึงต้องประเมิน I/O อีกทั้งผู้ป่วยรายนี้มีโรคไตเรื้อรังด้วย
      - สังเกตอาการของภาวะเลือดออก ได้แก่ เลือดออกตามไรฟันจ้ำเลือดตามตัว เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกทางทวารหนัก อุจจาระมีสีดำ มีจุดจ้ำเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด ปวดหัว ซึม ตาพร่ามัวเพื่อประเมินภาวะเลือดออกในผู้ป่วย
      - ประเมิน Vital sign ทุก 4 ชั่วโมง ได้แก่ BT PR BP RR ว่าอยู่ในค่าปกติหรือไม่ ซึ่งสามารถบ่งบอกถึงภาวะเลือดออกหรือภาวะช็อคได้
      - ติดตามผล lab ตามแผนการรักษาเพื่อดูการแข้งตัวของเลือดได้แก่ค่า CBC PT PTT
  - - - O:O2=88-89% ผู้ป่วยมีอาการไอ หายใจหอบเหนื่อย มีเสมหะเหนียวข้นสีเขียว On high flow nasal cannula 37 C
      - S:-
    - - ไม่เกิดภาวะพร่อง
        ออกซิเจน
    - - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ซึม หายใจสั้นตื้น เหงื่ออก ปีกจมูกบาน ปลายมือปลายเท้าซีด หรือเขียว - มีเสมหะลดลง - หายใจได้ปกติ ไม่มีอาการ หอบเหนื่อย - V/S ปกติ - ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติ - O2sat ≥ 95%
    - - 3.สังเกต และบันทึกลักษณะสีปริมาณของเสมหะทุกครั้ง
        หลังดูดเสมหะ
      - 1.ประเมินอาการของผู้ป่วยที่สามารถบ่งบอกถึงภาวะพร่องออกซิเจนเช่น ลักษณะการหายใจเร็ว เหนื่อย มีอาการเขียว capillary refill
      - 2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยท้าการ suction เพื่อป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเพิ่มมากขึ้น และทำให้หายใจได้สะดวกมากขึ้น
      - 4.On High flow canula 37 C เนื่องจากผู้ป่วยเหนื่อย มีเสมหะมาก O2sat 88-89 % ให้O2 เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนสังเกตว่าออกซิเจนออกหรือไม่ สอบถามว่าผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้นหรือไม่หลังได้รับออกซิเจน
      - 5.ประเมิน O2sat หลังให้การพยาบาลแก่ผู้ป่วย เพื่อดูค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนผู้ป่วยเพิ่มหรือไม่ และประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ลักษณะการหายใจเร็ว เหนื่อย มีอาการเขียว capillary refill สอบถามคะแนนความเหนื่อย ว่ามีอาการลดลงหรือไม่และสอบถามความสุขสบายหลังให้ออกซิเจน
    - - การแลกเปลี่ยนเปลี่ยนก๊าซและ การระบายอากาศไม่ดี เมื่อมี เสมหะคั่งค้างนานๆ ไม่สามารถระบายออกมาได้ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทางเดินหายใจโดย เฉพาะที่ปอดหรือเกิดการติด เชื้อซ้ำขึ้นได้ ทำให้ลด ประสิทธิภาพการทำงานของปอด การที่มีพยาธิสภาพที่ปอดจากการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบนแล้วลงสู่ทางเดินหายใจส่วนล่าง มักพบว่ามี
        เสมหะมากจนเกิดการคั่งค้างหรืออุดกั้นทางเดินหายใจได้ง่าย
  - - - S:จากการสังเกต ผู้ป่วยค่อนข้างตัวใหญ่ ไม่ขยับตัวเนื่องจากไม่มีแรง นอนติดเตียงเป็นเวลานาน
      - O:ผัวหนังมีลักษณะอับชื้น รอยแดงบริเวณปุ่มกระดูก ทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวเองได้ น้ำหนัก 97 kg. ส่วนสูง 158 cm. BMI 38.856 Motor power แขนซ้าย-ขวา เกรด 3 ขาซ้าย-ขวา เกรด 2
    - - เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของแผลกดทับ ผิวหนังแห้งแดงดีไม่มีหนองหรือเนื้อตาย
    - - พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยกำหนดเวลาการเปลี่ยนท่าพลิกตะแคงอย่างน้อยอย่างสม่ำเสมอทุก 2 ชั่วโมง เพื่อช่วยลดการกดทับและช่วยให้มีการไหลเวียนเลือดได้ดีขึ้น ลดการ ลุกลามของแผลกดทับ และบันทึกลักษณะความผิดปกติของผิวหนัง
      - ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาดแห้งไม่อับชื้นเพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย โดยเฉพาะภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือ ปัสสาวะแล้วต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้งและหากสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีผิวหนังแห้งแตกเป็นขุยควรดูแลทาครีมหรือโลชั่น
      - ดูแลใช้ผ้าขวางเตียงรองตัวผู้ป่วยและยกตัวผู้ป่วยด้วย ผ้าขวางเตียงเพื่อป้องกันผิวหนังของผู้ป่วยเสียดสีกับที่นอน เวลาเคลื่อนย้ายผู้ป่วยและให้มีคนช่วยเปลี่ยนท่า หลีกเลี่ยงการลากดึง
      - ประเมินแผลกดทับโดยใช้ Braden Scale ดูลักษณะของแผลว่าแห้งแดงดีหรือไม่ มีหนอง มีเนื้อตาย เพิ่ม มีกลิ่น และขอบแผลเล็กลงหรือไม่ เพื่อดูการหายของแผล