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MIC III 17B TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CÁNCER COLORRECTAL - Coggle Diagram
MIC III 17B TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CÁNCER COLORRECTAL
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
Programa de cribado: screening
50-69 años
Fecatest
Sangre oculta en heces
Enfocado en encontrar lesiones premalignas
Una de las primeras causas de muerte a nivel mundial
Más ha aumentado la incidencia
Más frecuente en hombres y mujeres conjuntamente
Ha aumentado mucho en gente joven
FACTORES DE RIESGO
Factores inherentes al paciente: edad, diabetes..
Antecedentes personales de adenoma, cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal
Antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipos
Síndrome heredado como: poliposis adenomatosa familiar y sus variantes o Sd. Lynch
CARCINOGÉNESIS
Sistema de reparación del ADN
MSH6, MSH2, MLH1 y PMS2
Acumulación de errores y génesis de mutaciones
Alteraciones en el sistema de reparación: 5% en cáncer de colon avanzado y en 20% de los limitados
Proporción baja de cáncer de colon pero futura inmunoterapia para ese 5%
3 pathways:
Inestabilidad cromosómica (CIN)
Adenocarcinoma de colon
Vía de metilación o inestabilidad epigenética (CIMP)
Adenoma serrado
Inestabilidad de microsatélites o alteración de los genes de la reparación del ADN (MSI)
Muy asociados al síndrome de Lynch y son los que hacen referencia al cáncer de colon hereditario
Siempre ocurre la
secuencia de Vogelstein
Epitelio normal --> pólipo --> capacidad de infiltración --> adenocarcinoma
Lo que acaba pasando es que hay una acumulación de múltiples mutaciones
Mutación más frecuente - APC
otras: KRAS, NRAS, BRAF, vía de TGFbeta y TP53
Gen APC mutado en el 90% en el cáncer de colon
SÍNDROME DE LYNCH
Se asocia a la aparición de cáncer de colon en pacientes
jóvenes
y a la
inestabilidad de microsatélites
Hereditaria con herencia autosómica dominante
ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
Cabe destacar que:
Estadio II: hay que recordar T4, tumores que afectan a toda la pared del colon
Estadio III: afectación ganglionar
Estadio IV: metástasis a distancia
CUIDADO DIARIO EN EL CCR LIMITADO
No comentado
TRATAMIENTO
Estadio III
Tratamiento adyuvante, fluoropirimidinas
Endovenosa:
5-Fluorouracilo
(5-FU)
Oral:
Fluoropirimidina oral
o
capecitabina
También se puede asociar con
Oxaliplatino
Junto con
5-FU
en infusión continua se llama
FOLFOX-4
Cuando lo combinamos con
Capecitabina
lo llamamos
XELOX
Estadio II
Características para QT neoadyuvante durante 6 meses:
Fase T4
Alto grado o mal diferenciados
Obstrucción intestinal o perforación
Tumores en los que el cirujano reseque <12 ganglios
Afectación de pequeño vaso
Nunca 3 meses de FOLFOX
Estadio III de alto riesgo - 6 meses FOLFOX o XELOX
Estadio III de bajo riesgo - 3 meses XELOX
Enfermedad limitada
Lo único que ha demostrado eficacia es la QT
Irinotecan
- segunda línea en el cáncer de colon que
no funciona en enfermedad limitada
En estos pacientes
solo se les mira la inestabilidad de microsatélites
No los biomarcadores
porque tampoco tenemos una terapia dirigida frente a estos
Cáncer de recto
15 cm desde el margen anal
RT
ha demostrado que es
eficaz
QT: 5-FU, Oxaliplatino no funciona
Abordaje: QT+RT --> cirugía --> QT
Se está estudiando si hacer toda la QT antes de la cirugía (total neoadyuvant therapy)
CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO (mCCR)
No hay manera de frenar al gen APC
Terapia dirigida - biomarcadores moleculares, pero no hay que olvidar ver al paciente
Mayor beneficio -biomarcadores pronósticos y los predictivos
Hay que tener en consideración:
Estado general del paciente
Objetivo del tratamiento
Perfil molecular
TERAPIA DIRIGIDA
Inhibición de BRAF en mCCR
BRAF V600
Si la vía PI3K está íntegra --> Inhibidor de BRAF + anti-EGFR
Mutación en KRAS G12C
Inhibidores selectivos de KRAS G12C
Muy heterogéneo y con muchas vías de escape
Tumores con inestabilidad de microsatélites
Nuestro sistema inmune reconoce mutaciones como un neoepítopo
Se ha pensado en favorecer el sistema inmune para atacar al propio tumor
PD-1 y PD-L1 - inhiben al linfocito
Inmunoterapia -
Inhibidores de PD-1
- tumores se hacen visibles al linfocito
Tratamiento de tercera línea
No se preguntará
2 tipos: fármacos
anti EGFR
y
anti-angiogénesis
Anti EGFR: vías de MAP-kinasas
Si BRAF o RAS está mutado - activación constitutiva
No administrar anti-EGFR si hay mutación en NRAS, BRAF o KRAS
Anti-angiogénicos: Bevacizumab o antiVEGFR, vía independiente de RAS
Dirigidos al ligando VEGF
Paciente con NRAS, BRAF o KRAS sin mutación --> QT + Anti-EGFR
Paciente con mutación KRAS, BRAF o NRAS --> QT + anti-VEGFR
Cáncer de colon
izquierdo sin mutaciones
-->
QT + Anti-EGFR
Cáncer de colon
derecho
-->
QT + Anti-angiogénicos
CONCEPTOS QUE HAY QUE TENER CLAROS
Estadios III de alto y bajo riesgo (3 meses de XELOX)
Factores de riesgo de los estadios II
Tener en cuenta estado general del paciente, objetivo del TTO y perfil molecular
Determinar mutaciones RAS y BRAF y inestabilidad de microsatélites en tumores avanzados
Mutación KRAS o NRAS - no anti EFGR // si anti-angiogénicos
Cáncer de colon derecho --> anti-angiogénicos primero
Nuevas terapias: BRAF V600 o KRAS G12C
Inmunoterapia a pacientes con inestabilidad de microsatélites