Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Diabetic Ketoacidosis ; DKA - Coggle Diagram
Diabetic Ketoacidosis ; DKA
อาการและอาการแสดง DKA
อาการและอาการแสดงเกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดสูงและมีคีโตคั่ง อาการจะเกิดขึ้นช้าๆคือ ถ่ายปัสสาวะมาก และกระหายน้ำมากกว่าปกติเนื่องจากน้ำตาลในเลือดสูงทำให้เกิดการสูญเสียน้ำ และเล็กโทรไลต์ มีภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ (hypokalemia) มึนงง คลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmaul's respiration) เนื่องจากภาวะกรดจากเมตาบอลิซึม (metabolic acidosis) ปัสสาวะมีคีโตน (ketonuria) เนื่องจากปริมาณคีโตนในเลือดเพิ่มขึ้นในร่างกายจนเกินขีดจำกัดของไตจะขับออกทางปัสสาวะ และขับออกทางลมหายใจทำให้หายใจมีกลิ่นอะซิโตน ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดท้อง เฉียบพลัน อาการจะดีขึ้นเมื่อได้รับการแก้ไขภาวะคีโตอะซิโดสิส บางรายอาจมีภาวะช็อกเนื่องจากการขาดน้ำและขาดโซเดียมอย่างรุนแรงหรือมีภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (septic shock) เนื่องจากมีการติดเชื้อซึ่งเป็นสาเหตุชักนำทำให้เกิดภาวะคีโคอะซิโดสิสผู้ป่วยอาจมีอาการทางสมอง ได้แก่ อาการสับสนกระสับกระส่ายหมดสติและเสียชีวิตได้
ก่อนเข้ารับการรักษาผู้ป่วย มีอาการปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะ 4-5 ครั้ง/วัน เมื่อเข้ารับการรักษา ผู้ป่วยปัสสาวะ 7-8 ครั้ง/วัน
จากบันทึกสารน้ำเข้าออกในร่างกาย
วันที่ 27/12/64 I/O 2200/2500
วันที่ 28/12/64 I/O 2000/2600
ผู้ป่วยมีอาการ กระหายน้ำบ่อย จากการสังเกตผู้ป่วยมีการจิบน้ำตลอดเวลา
ก่อนเข้ารับการรักษา รับประทานอาหารเก่ง ทานวันละหลายมื้อ เน้นการทานขนมที่มีรสหวาน
ก่อนเข้ารับการรักษา ผู้ป่วยมีน้ำหนัก 60 กิโลกรัม
ปัจจุบันเมื่อเข้ารับการรักษา ผู้ป่วยมีน้ำหนัก 51 กิโลกรัม
อาการสำคัญ
7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการซึมลง พูดจาสับสน ญาติโทรเรียกรถพยาบาล score แรกรับ E1V4M4 , DTX Hi จึงนำส่งโรงพยาบาลพุทธชินราช
พยาธิสภาพและกลไก
เมื่อร่างกายขาด Insulin จะทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูง
เกิดภาวะ Hyperglycemia
ทำให้ร่างกายขับปัสสาวะออกมามาก จนทำให้เกิดภาวะ Dehydration และ Electrolyte imbalance มีการสูญเสีย K เพิ่มมากขึ้นจากการขับออกของปัสสาวะ มีอาการกระหายน้ำ
ผู้ป่วยจึงเกิดภาวะช็อค
อาการแสดง
อัตราการหายใจเร็วขึ้น
อัตรการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น
ความดันโลหิตต่ำ
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ร่างกายไม่สามารถเปลี่ยน glucose เป็นพลังงานได้
จึงหันไปสลายโปรตีนจากกล้ามเนื้อและไขมัน
ผู้ป่วยจะมีอาการ
หิวบ่อย กินจุ (Polyphagia)
กระหายน้ำ (Polydipsia)
น้ำหนักลด (weight loss)
จะทำให้เกิด fatty acid (กรดไขมัน)
ส่งผลให้ ketone ในเลือดเพิ่มขึ้น
เกิด metabolic acidosis
ร่างกายจะแสดงอาการ
ปัสสาวะมากขึ้น (Polyuria)
จะตรวจเจอ ketone ในปัสสาวะ และระดับน้ำตาลมากกว่า 250 mg/dL
มีอาการหายใจหอบลึก (kussmaul breathing) มีกลิ่นหวานเอียน
การวินิจฉัย DKA
การซักประวัติโดยการสัมภาษณ์ผู้ป่วยหรือญาติผู้ใกล้ชิดเกี่ยวกับประวัติการเป็นเบาหวานผู้ป่วยมักมีประวัติเป็นเบาหวานแบบชนิดที่ 1 และหยุดฉีดอินซูลินไปอาจมีการติดเชื้อในร่างกายร่วมด้วย มาโรงพยาบาลด้วยอาการคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายปัสสาวะมากและบ่อยครั้ง กระหายน้ำ ปวดท้อง เป็นตะคริว น้ำหนักลด บางรายมาโรงพยาบาลด้วยอาการระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงหายใจเร็วลึกหมดสติ
จากประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน 3 เดือนก่อน ก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการหน้ามืด ใจสั่น มือสั่น เป็นลม หมดสติ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล อาเจียนเป็นสีดำ มากกว่า 10 ครั้ง ครั้งละประมาณ 1 แก้ว อ่อนเพลีย มีไข้ ถ่ายเป็นสีดำ 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการซึมลง พูดจาสับสน
การตรวจร่างกาย ตามระบบจะพบความผิดปกติที่สำคัญคือ ผิวหนังแห้ง ความตึงตัวลดลง เยื่อบุในช่องปากแห้ง เนื่องจากขาดน้ำ การหายใจจะมีอาการหายใจเร็วและลึกแบบคูสมอลส์ ลมหายใจมีกลิ่นอะซิโตน ชีพจรเร็ว ความดันเลือดลดลง อาจมีภาวะช็อกบางรายอาจมีอาการปวดท้องท้องแข็ง คลื่นไส้และอาเจียน อาจพบมีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะแสบขัดในช่องทางเดินปัสสาวะอาจพบมีการโป่งตึงของกระเพาะปัสสาวะผู้ป่วยอาจมีอาการสับสนหรือหมดสติบางรายกระสับกระส่ายมี deep tendon reflex ลดลง
การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยมีผิวหนังแห้ง จากการสังเกต ผู้ป่วยมีการเกาบริเวณแขนขาเป็นประจำ ชีพจร 130 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต103/51 mmHg มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน สับสน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบสิ่งผิดปกติดังนี้
ระดับคีโตนในเลือดและปัสสาวะ ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าเป็นคีโตอะซิโดสิส ควรตรวจหา สารคีโตน ในเลือดด้วยเนื่องจากอาจไม่พบคีโตนในปัสสาวะ ถ้าผู้ป่วยมีไตทำงานบกพร่อง การตรวจคีโตนใน ปัสสาวะถ้าได้ผลบวกปานกลางหรือผลบวกมาก หรือการตรวจคีโตนในพลาสมาถ้าพบว่ามีคีโตนมากกว่า 5 mmol/L ให้วินิจฉัยว่าเป็นคีโตอะซิโดสิส ได้
2.blood ketone (ค่าปกติ < 0.6 mmol/L)
วันที่ 21/12/64
12.16 น. 6.3
12.50 น. 6.3
18.22 น. 4.3
18.49 น. 4.3
22.08 น. 3.7
22.10 น. 2.8
22.30 น. 3.7
1) ระดับน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะสูงน้ำตาลในปัสสาวะมักสูงได้ 4 บวกและน้ำตาลในเลือดมักสูงเกิน 300 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์
1.Glucose (ค่าปกติ 74-106 mg/dL)
21/12/64
18.12 น. 1539
19.26 น. 1419
19.41 น. 1427
21.12 น. 924
23.16 น. 702
3) การตรวจภาวะกรดจากเมตาบอลิซึม (metabolic acidosis) จะพบว่า pH ของเลือดมีความเป็นกรด (pH = 6.9 – 7.3) ไบคาร์บอร์เนตในเลือดต่ำกว่าปกติอาจต่ำกว่า 10 mEq / ลิตรและพบว่า anion gap กว้าง [(Na '+ K') − (HCO 3-CI)> 12 mEq / L] ผลการตรวจโซเดียมในซีรัมอาจต่ำหรือปกติหรือสูงก็ได้ แต่มักพบวาโปแตสเซียมสูงกว่าปกติ
การรักษา DKA
ควรประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา
แรกรับ วันที่ 21 ธันวาคม 2564 เวลา 11.57 น. แรกรับ GCS: E1V1M4 BP 86/51 mmHg P 130 /min RR 26 /min T 36.7 0C , O2sat 100 % , DTX Hi , Blood lactate 5.6 mmol/L
การบริหารสารน้ำทดแทน ใช้ 0.9% NaCl DKA มักขาดสารน้ำประมาณ 6 ลิตร ส่วน HHS มักขาดสารน้ำประมาณ 9 ลิตรขึ้นไป ควรให้ 0.9% NaCl เข้าทางหลอดเลือดในอัตรา 15-20 มล./กก. และประเมินสัญญาณชีพร่วมกับปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง ถ้ามี ภาวะ hyponatremia ก็ควรให้0.9% NaCl ในอัตรา 250-500 มล./ชม. แต่ถ้ามีภาวะ hypernatremiaก็ควรให้ NSS/2 ในอัตรา 250-500 มล./ชม. เป้าหมายเพื่อให้มีปัสสาวะออก 0.5-1 มล./กก./ชม. จึงจะแสดงว่าร่างกายได้ รับสารน้ำเพียงพอ
load NSS 1000 ml 2 เส้น ทางหลอดเลือดดำ
การบริหารอินซูลิน (regular insulin: RI
3.1 หยดเข้าในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่อง ระดับน้ำตาลในเลือดสูงควรรักษาด้วยการให้อินซูลินฉีดเข้ากระแสเลือด โดยเริ่มด้วยฉีดอินซูลิน 0.1 ยูนิต/ กก. เข้าหลอดเลือด ตามด้วยหยดต่อเนื่องในอัตรา 0.1 ยูนิต/กก./ชม. ควรให้จนกระทั่ง anion gap เป็นปกติและ ระดับน้ำตาลในเลือด < 200 มก./ดล.
RI 10 unit vein stat
RI 100 unit + 0.9 % NSS 100 ml vein drip 6 ml/hr
3.2 ฉีดยาเข้ากล้าม ฉีด short-acting insulin 10 ยูนิตเข้าหลอดเลือดดำ และ 5-10 ยูนิตเข้ากล้าม จากนั้นให้ฉีด 5-10 ยูนิต เข้ากล้ามทุก 1 ชั่วโมง เมื่อระดับน้ำตาลในเลือด < 200 มก./ดล. จึงเปลี่ยนไปฉีด short-acting insulin เข้าใต้ ผิวหนังทุก 4-6 ชั่วโมง พร้อมกับเปลี่ยนเป็นสารน้ำ 5% D/NSS/2 ต่อไป
การบริหารโพแทสเซียมทดแทน เมื่อผู้ป่วยมีภาวะ DKA ก็จะเกิดมีภาวะขาดโพแทสเซียมร่วมเสมอ
5% DN/2 1000 ml + KCl 40 meq IV rate 100 ml/hr (เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ DKA ร่างกายจะขับปัสสาวะออกเป็นจำนวนมาก ส่งผลให้ K ในเลือดต่ำ และการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำ จะทำให้ระดับ K ในเลือดต่ำลงมากขึ้น จึงต้องให้ KCl เพิ่ม เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะและกล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นต้น)
การพิจารณาให้โซเดียมคาร์บอเนต ถ้า arterial pH < 6.9
7.5 NaHCO3 100 ml vein slow push then 100 ml vein drip in 30 min
การให้สารฟอสเฟต DKA มักพบว่าร่างกายขาดฟอสเฟตประมาณ 1 มิลลิโมล/กิโลกรัม จึงอาจมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือ ทำให้เกิดภาวะ rhabdomyolysis ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายขึ้นได้
การรักษาสาเหตุกระตุ้น เช่น ให้ยาฆ่าเชื้อในรายที่ติดเชื้อ
cef-3 2gm vein