Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Upper Gastrointestinal Bleeding; UGIB (ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น…
Upper Gastrointestinal Bleeding; UGIB
(ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น)
ความหมายของโรค
การมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตั้งแต่หลอดอาหาร กระเพาะอาหารจนถึงลำไส้เล็กส่วนต้นเหนือ ligament of Treiz (เป็นจุดที่ใช้ในการแบ่งระหว่าง duodenum กับ jejunum) ทำให้มีอาการนำมาด้วยอาเจียนเป็นเลือดสด(hematemcsis) หรือเลือดเก่า(coffce ground) และถ่ายอุจจาระดำ(malena)
สาเหตุ/ปัจจัยส่งเสริม/ปัจจัยเสี่ยง
สาเหตุ
โรคที่อวัยวะข้างเคียง เช่น โรดทางเดินน้ำดีทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินน้ำดี (hemobilia)
โรคทางร่างกายทั่วไป เช่น การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ปัจจัยที่ส่งผลต่อการมีเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น
โรคทางเดินอาหารส่วนบน เช่น โรคกระเพาะและโรคลำไส้อักเสบจากแผลเปบติก (peptic ulcer) สาเหตุหลักของ peptic ulcer คือ Helicobacter pylori infection และการรับประทานยาแก้ปวดในกลุ่ม nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAIDs) รวมทั้ง aspirin แผลที่เกิดจากความเครียด แผลจากการดื่มสุรา หลอดเลือดโป่งพองที่หลอดอาหาร
ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรค Cerebrovascular accident (CVA) with epilepsy และได้รับยา Aspirin ตั้งแต่ปี พ.ศ.2540
ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ;
เกิดจากพยาธิสภาพของ โรคที่ทำให้มีเลือดออก
มะเร็งหลอดอาหาร
หลอดเลือดดำโป่งพอง
มะเร็งกระเพาะอาหาร
ปัจจัยที่หลีกเลี่ยงได้ ;
ส่วนใหญ่เกิดจากพฤติกรรม การปฏิบัติตัวที่ส่งผลต่อการมีเลือดออกทางเดินอาหาร
พฤติกรรมการรับประทานยาที่ ไม่เหมาะสม เช่น รับประทานยาที่มีผลต่อการมีเลือดออก ง่ายจำพวกยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยากลุ่มสเตียรอยด์ เป็นต้น
พฤติกรรมการใช้สารให้โทษ เช่น ดื่มเครื่องดื่มที่ มีแอลกอฮอล์ผสม ชา กาแฟ เป็นต้น
ผู้ป่วยมีประวัติการใช้สุราเป็นเวลา 20 ปี
การอื่นๆ เช่น มีไข้ อาจเกิดภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้สูงอายุอาจเกิด myocardial infarction
พฤติกรรมการรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม เช่น การรับประทานอาหารไม่ตรงเวลา รับประทานอาหาร หมักดอง รับประทานอาหารรสจัด เป็นต้น ที่ส่งผลให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร
ผู้ป่วยมีการรับประทานอาหารไม่ตรงเวลา
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
ตรวจหาอาการแสดงของ chronic liver disease เช่น spider nevi (ผื่นรูปแมงมุม), angiomata, palmar erythema (รอยแดงบริเวณฝ่ามือ)
การตรวจหน้าท้องตรวจหา surgical scar, point of tenderness และการตรวจหาก้อนในท้อง
flat abdomen, symmetry, brown color, moisture, no scar and lesion, normal movement, normal active bowel sounds 17/min, soft and normal contour, no mass, no tenderness
อาการแสดงของภาวะ hypovolemia ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว และ orthostatic hypotension
ระดับความรู้สึกตัวแรกรับ E1V4M4 เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการซึมลง
พูดจาสับสน
สัญญาณชีพแรกรับ : BP 103/51 mmHg , P 130/min , RR 30/min ,
T 36.5°C
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
prothrombin time(PT), partial thromboplastin(PTT), Intemational normalized ration (INR)
PTT 28.9 (ค่าปกติ 19.7-28.3 Seconds)
INR 1.07 (ค่าปกติ 0.8-1.1)
PT 12.4 (ค่าปกติ 10.0-12.5 Seconds)
liver function test (LFT)
LFT 6.4 g/dL (ค่าปกติ 6.6-8.3g/dL)
blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine (Cr) ในเลือด
BUN 57 mg/dL (ค่าปกติ 8-20 mg/dL)
stool occult blood
hematocrit (HCT), hemoglobin(Hb),
Hb 11.2 g/dL (ค่าปกติ 13.0-16.5 g/dL)
Hct 36 % ค่าปกติ 39-49 %
การซักประวัติ
ประวัติการใช้สารเสพติด
ผู้ป่วยมีประวัติการใช้สุราเป็นเวลา 20 ปี
โรคหรืออาการต่างๆ
ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรค Cerebrovascular accident (CVA) with epilepsy
ประวัติการใช้ยาแก้ปวด nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAIDs) รวมทั้ง aspirin
ได้รับยา Aspirin ตั้งแต่ปี
พ.ศ.2540
การตรวจพิเศษ
การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน
(esophagogastroduodenoscopy)
แพทย์นัดผู้ป่วย EGD วันที่ 8/11/64 แต่ผู้ป่วยไม่ได้มาตามนัด
แพทย์จึงขอนัดใหม่วันที่ 21/01/65
การทำ barium enema (การสวนแป้งแบเรียม)
พยาธิสภาพและกลไก
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน (Upper Gastrointestinal Bleeding : UGIB) เกิดจากทางเดินอาหารอักเสบหรือเป็นแผล ตามปกติ ทางเดินอาหารจะมี mucosal barrier เพื่อป้องกันการย่อยตัวเอง (acid autodigestion) เมื่อมีการหลั่งกรด โดยมี prostaglandin เป็นตัวช่วยป้องกัน แต่ถ้ากลไกการป้องกันล้มเหลวหรือขาดความสมดุล จะทำให้ทางเดินอาหารอักเสบ มีการทำลายของ mucosa ทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเลือดเล็กๆ (small vessels) ทำให้เกิดการบวม เลือดออก และรอยถลอก เลือดที่ออกมาจะทำปฏิกิริยากับน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร จึงทำให้เลือดเป็นสีดำ ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการอาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดเก่า และถ่ายดำ
สาเหตุและอาการที่แตกต่างกันของ UGIB กับ LGIB
สาเหตุของ UGIB
การอักเสบของผนังเยื่อบุ กระเพาะอาหาร
Portal Hypertensive Gastropathy
(กระเพาะจากความดันในหลอดเลือด portal สูง)
แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น
CA of the upper GI tract
(มะเร็งในระบบทางเดินอาหารส่วนบน)
สาเหตุของ LGIB
Diverticulitis disease (โรคถุงผนังลำไส้อักเสบ)
Intestinal ischemia (ภาวะลำไส้ขาดเลือด)
เลือดออกจากริดสีดวงทวาร
CA of the lower GI tract
(มะเร็งในระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง)
อาการของ LGIB
สีเลือดนก (Maroon stool)
สีดำหรือเป็นลิ่มเลือด
ถ่ายเป็นเลือด อาจเป็นสีแดงสด (Hematochezia)
อาการของ UGIB
ถ่ายดำ (melena stool)
อาเจียนเป็นเลือด (haematemesis)
อาเจียนเป็น coffee ground vomitus หรือเป็นสีแดงหรือแดงสดก็ได้
การรักษา
การผ่าตัดในกรณีฉุกเฉิน เลือดออกไม่หยุด
อาหารควรหลีกเลี่ยงอาหารรสจัด กาแฟ น้ำอัดลม ยาแก้ปวด
nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAIDs)
และยาประเภทสเตียรอยด์
การให้ยา ได้แก่ ยาลดการหลั่งกรด เช่น กลุ่ม H2 receptor antagonist (H2 RA) กลุ่ม Proton Pump Inhibitor (PPI) ยา Splanchnic vasoconstrictors ใช้เพื่อลด portal venous flow ยาระงับประสาท ยาประเภท Anticholinergic
ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาประเภท Anticholinergic คือ
-Haloperidol (2 mg) 1x1 tab po hs
-Haloperidol (0.5 mg) 1x2 tab po pc
-Seroquel (25 mg) 1x1 tab po hs prn for agitation
-Lorazepam (0.5 mg) 1x1 tab po hs
ผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม Proton Pump Inhbitor (PPI) คือ Omeprazole (0.5 mg) 1x2 tab ac
การพักผ่อน ควรพักผ่อนทั้งด้านร่างกาย และจิตใจ จะทำให้ผู้ป่วยหายป่วยเร็วขึ้น
การรักษาหรือแก้ไขภาวะช็อกโดยให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด และสารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่ลดลงแก้ไขภาวะขาดสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
แรกรับผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยการให้
-NG lavage no coffee ground 200 ml clear
-5% DN/2 1000 ml + KCl 40 meq IV rate 100 ml/hr
-5% DN/2 1000 ml IV load 400 ml/hr
อาการและอาการแสดง
อาจมีอาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดเก่า และถ่ายอุจจาระดำ และมีอาการปวดศีรษะ กระหายน้ำ
เหงื่อออก ใจสั่น กระวนกระวาย ความดัน โลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว
1 วันก่อนมาโรงพยาบาลอาเจียนเป็นสีดำ (เป็นสีเลือดเก่า) มากกว่า 10 ครั้ง ครั้งละประมาณ 1 แก้วอ่อนเพลีย มีไข้ ถ่ายเป็นสีดำ ,มีหน้ามืด หมดสติ
อาการอื่นๆ เช่น มีไข้ อาจเกิดภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้สูงอายุอาจเกิด myocardial infarction
ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ ปวดท้องในระยะแรก มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ