Enfermedad grave de alta prevalencia
Variación geográfica importante
Menos común en oriente y en ambiente rural
Mayor incidencia mundial - Europa
Incidencia en tendencia a aumentar en hombres y con media de edad de 70 años

• Hombres: 2o cáncer más frecuente después del de próstata
• Mujeres: 2o cáncer más frecuente después del de mama
• Ambos sexos: Cáncer con mayor prevalencia después del cáncer de piel
• Proporción de sexos actual Hombres 1,35:1 Mujeres
• Edad promedio 70 años
• Mortalidad estable, 10% de las muertes oncológicas

Siempre proviene de un pólipo previo
En colon derecho - más grandes, más anemia y menos cambio del ritmo deposicional
En colon izquierdo - más pequeños, menos anemia y más cambio del ritmo deposicional

Se descubren de forma temprana por cercanía al ano
Más común Carcinoma escamoso, ADK, melanoma

Estimulación del metabolismo de AA --> factores carcinógenos
(proteínas y N-nitrosaminasas)

Dieta alta en fibra vegetal: factor pronóstico bueno

• Retención de agua
• Dilución y absorción de toxinas
• Aceleración del tránsito intestinal
• Bajada de pH intraluminal y el amoníaco
• Alteración de la flora intestinal
• Más butirato: efecto protector
• Menos dehidroxilación de ácidos biliares

Formación de compuestos --> factores carcinógenos asociados al CCR

• Calcio - disminuye concentración de ácidos biliares
• Selenio, vit C, vit E y betacarotenos

Si es de larga evolución - aumenta predisposición

Se cree que los cambios inflamatorios llevan a displasia severa
Aumenta 30 veces más el riesgo de CCR
Después de 30 años de evolución - 35% presentan CCR
Despues de una larga evolución de pancolitis ulcerosa - 40% mueren de CCR

Menos frecuente, menor riesgo de CCR comparando con CU

CCR previo - 3 veces más riesgo
Colecistectomía y gastrectomía - ligeramente aumenta el riesgo
Ureterosigmoidostomia

Mas influencian
70-80% esporádicos

• Agregación familiar - 25% de los casos de CCR tienen otro familiar con CCR
• Poliposis familiar - 1% de los CCR
• Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) o síndrome de Lynch

Enfermedad genética
Presencia de entre cien y mil pólipos en el colon
Manifestaciones clínicas no colónicas
Hay una presentación atenuada - 10-100 polipos
Depende del colon afectado
Si no se trata, 50-80% CCR a los 40 años, 100% a los 70 años
Manifestaciones asociadas:

• Síndrome de Turcot: tumores del SNC
• Síndrome de Gardner: osteomas, hamartromas gástricos, tumores desmoides
• Síndrome de Oldfield: quistes sebáceos
• Hipertrofia congénita del epitelio pigmentado de la retina, pólipos gástricos beningos, malignos en el duodeno y tumores desmoides

Enfermedad poco frecuente
Autosómica dominante, gran penetración
Múltiples pólipos hamartromatosos (benignos)
En todo el tracto gastrointestinal
Criterio diagnóstico: 3 a 5 pólipos hamartromatosos
Riesgo de CCR - cercano al 20% a los 40 años
Si la enfermedad progresa, 70% a los 60 años

Múltiples pólipos hamartromatosos con adenomas entre ellos
DDX con poliposis infantil: Aumento de músculo liso en la lámina propia
Lesiones pigmentadas de la mucosa oral, labios, palmas, plantas y ano
Mutación cromosoma 19
Edad media de DX = 25 años

Alteración de genes reparadores MSH2 y MLH1
HAD penetrancia del 80%
80% de probabilidad de padecer CCR
Inestabilidad de microsatélites (DNA basura)
Se encuentran 2 o 3 pólipos que progresan a CCR, 2 formas clínicas:

• Tipo I: solo CCR
• Tipo II: + tumores asociados

Regla nemotécnica: 3211

• 3 o más familiares con CCR o tumor relacionado con el síndrome
• Afectación de 2 o más generaciones
• Aparición de CCR en 1 familiar o en el mismo paciente antes de los 50 años
• 1 familiar afectado es de primer grado
• Descartar PAF
• Verificar tumor por anatomía patológca

Estudio:
1) IHQ de BRAF (más barato) --> BRAF afectado = incompatible con S. Lynch
2) Estudio de los genes implicados (muy caro)

Fenotipo del síndrome de Lynch
Se ven tumores en glándulas sebáceas
Secuencia pólipo --> carcinoma se acorta a 2-3 años
Seguimiento exhaustivo

Todos los CCR se desarrollan a partir de pólipos
35% de necropsias en Europa y USA, 6% da clínica
Coexisten con CCR en 60% de los casos
5% de los pólipos pueden malignizar en 5-10 años
Diagnosticamos CCR invasor en pólipos de más de 5cm de diámetro
Pueden ser pediculares o sésiles (más probable que malignice)

Dependiendo del gen alterado, fase mutadora o reparadora
Cambios más frecuentes en las formas esporádicas:

• Genes supresores de tumores:
  
  • APC cromosoma 5 - 85%
  • p53 cromosoma 17 - 75%
  • DCC cromosoma 18 - 30%
• Oncogenes:
  
  • K-ras cromosoma 12 -40%
  • Myc

4 o 5 mutaciones hacen que se produzca la secuencia adenoma-carcinoma
Esta secuencia se acorta en el S. de Lynch

Clasificación molecular del CCR
Clasificación que agrega distintos tipos de mutaciones genéticas que convergen en distintos tipos de tumores CCR
CCR MSI inmune//CCR canónico//CCR metabólico//CC mesenquimal

90% son ADK y presentan:

• Variantes morfológicas: ulcerado, exofítico, anular e infiltrativo
• Debe determinarse la presencia de células o no de las células en anillo de sello

El crecimiento determinará la clínica:

• Local: invasión progresiva de la mucosa, capa muscular y serosa
• Regional: adenopatías
• A distancia: metástasis
  
  • Hígado 50%
  • Pulmón 10%
  • Ovario 5-8%
  • Hueso 4-5%

Localización del CCR totalmente paralela a la de los pólipos

• 70% colon izquierdo, sigma y recto
• 20% colon derecho o ascendente
• 10% colon transverso

Tiene en cuenta TNM
Prueba para estudiar TC toracoabdominal
TTO más dirigido y específico
Valora el pronóstico del paciente

• Estadio 0 - CCR in situ
• Estadio I - T1, T2, 90-95% supervivencia
• Estaidio II - T3, T4, 65-80% supervivencia
• Estadio III - N positivo, M0, 50% supervivencia
• Estadio IV - M positivo 5-10% supervivencia

Bastante inespecífica
Derecho: más grandes, más anemia, menos cambio del ritmo deposicional
Izquierdo: menor tamaño, menos anemia, más cambio del ritmo deposicional
Momento de diagnóstico diferentes estadios:
Más del 50% se diagnostican en estadios avanzados

• 10% in situ
• 33% accidentales de manera local
• 33% nivel regional, estadio III
• 20% fase IV, metástasis a distancia