Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
HIV stage 3 with Exudative tonsillitis with Chronic Diarrhea. - Coggle…
HIV stage 3 with Exudative tonsillitis with Chronic Diarrhea.
การรักษาด้วยยา
Combid 300 mg ๏ ½ tab b.i.d. p.c. (6.00 น., 18.00 น.)
กลุ่มยา Antivirals drugs ยาต้านการติดเชื้อไวรัสเอดส์ ช่วยลด viral load และเพิ่ม CD4 cell count ,SE ท้องเสีย N/V ปวดข้อและกล้ามเนื้อ
Lopinavir/Ritonavir ๏ 2 cc b.i.d. p.c. (6.00,18.00น.)
กลุ่มยา Antiviral drugs ยาต้านการติดเชื้อไวรัสเอดส์ SE ท้องเสีย N/V ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ
Cefdinir ๏ 5 cc b.i.d pc. (6.00 น. ,18.00น.)
กลุ่มยา Cephalosporins ยาฆ่าเชื้อในร่างกาย ที่ต่อมทอนซิล SE N/V ปวดท้อง ถ่ายเหลว มีผื่นคัน บวม แดง
ประวัติการเจ็บป่วย
ปัจจุบัน
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดศีรษะ เจ็บคอ เป็น ๆ หาย ๆ ถ่ายเหลว 2 ครั้ง อาเจียน 4 ครั้ง ไม่มีมูกเลือดปน จึงพามาโรงพยาบาล
ในอดีต
U/D HIV stage 3 เริ่มรักษาด้วยยาสูตร AZT, 3TC เมื่อ ต.ค .2557 มีอาการซีดมากจึงเปลี่ยนสูตรยาเป็นสูตรปัจจุบัน มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนเล็กน้อยหลังรับประทานยา
อาการสำคัญ
ปวดศีรษะมากขึ้น 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการแพ้ต่างๆ / อุบัติเหตุ : แพ้ยา Amoxicillin
การตรวจร่างกาย
Skin : no rash no petechia. No ecchymosis
Abdomen : no distension, soft, no tender, no guarding, normoactive bowel sound
Lung : clear and equal both lungs, no subcostal retraction
Neuro : E4V5M6 Pupil 2 mm RTLBE, no facial palsy, motor power grade 5 all, extremity stiff neck negative
HEENT : not pale conjunctiva, injected pharynx and tonsil, tonsil gr. 2 both side with exudate both tonsil, no oral ulcer, no mucosal swelling
Heart : normal S1S2, no murmur, pulse fill, regular rhythm, cap. Refill < 2 sec
Extremities : no deformity พัฒนาการตามวัยปกติ
V/S: ปัจจุบัน BT 38.4 C, PR 100/min, RR 24/min, BP 90/60 mmHg
ข้อวินิจการพยาบาล
มีภาวะพร่องโภชนาการเนื่องจากมีการติดเชื้อในร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร
ครบทุกมื้อ
มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น อย่างน้อย 1/2 กิโลกรัม/สัปดาห์
ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน สำลัก ท้องเสีย หรือไม่มีมูกเลือดปน
เยื่อบุตามีสีแดง Hb มากกว่า10.7- 13.4g/d Hct มากกว่า 32.2-39.8 %
การพยาบาล
ดูแลจัดอาหารให้มีสีสันน่ารับประทาน ครบ 5 หมู่ เน้นโปรตีน คาร์โบไฮเดร์ต ไขมันและวิตามินเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความอยากอาหาร
ดูแลให้ผู้ป่วยทำความสะอาดช่องปาก Mouth Care ด้วยการบัวนปากด้วยน้ำเปล่า เพื่อให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น
ดูแลให้รับประทานอาหารทีละน้อย แต่บ่อยครั้ง เพื่อให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น
ชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงและจดบันทึกการเปลี่ยนแปลงทุกวัน เพื่อติดตามและเก็บข้อมูลในการประเมินภาวะโภชนาการ
5.ดูแลให้ได้รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์
ข้อมูลสนับสนุน
O : 68.62 %(W/A) ขาดสารอาหารระดับปานกลาง
O : รูปร่างผอม มีส่วนสูง 98 ซ.ม. น้ำหนัก 17.5 กก. BMI : 18.22kg/cm2 (ผอม)
O : มีโรคประจำตัวเป็น HIV stage 3 with Exudative tonsillitis with Chronic Diarrhea
O : ท้องเสียถ่ายเหลว 2 ครั้ง
O : มีคลื่นไส้ อาเจียน 4 ครั้ง มีเจ็บคอ
ผู้ป่วยวิตกกังวลเนื่องจากความเจ็บป่วยและการดำเนินของโรค
ข้อมูลสนับสนุน
O : แสดงสีหน้าวิตกกังวล
O : รับประทานอาการได้น้อยลง
O : มารดากังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของบุตร
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยสีหน้ายิ้มแย้ม ไม่แสดงอาการวิตกกังวล
มารดามีความเข้าใจในการดำเนินการของโรคและมีความวิตกกังวลลดลง
การพยาบาล
3.ให้ความสนใจ ดูแล เอาใจใส่ผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ พูดคุยและให้การพยาบาลด้วยท่าทีอ่อนโยน นุ่มนวล
4.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจในการรักษา การดูแลผู้ป่วยในระยะของโรคที่รุนแรง เพื่อให้ผู้ป่วยและมารดาสามารถปฏิบัติตามแนวทางการรักษาพยาบาลได้ถูกต้อง
2.แนะนำให้มารดาดูแลสุขอนามัยและความสุขสบายให้ผู้ป่วยมากที่สุด
5.แนะนำวิธีผ่อนคลายความเครียดโดยใช้วิธีที่เหมาะสมกับผู้ป่วย เช่น การวาดรูป เล่นเกม ดูการ์ตูน
1.ให้คำแนะนำแก่มารดาเกี่ยวกับการดำเนินการของโรค การดูแลเอาใจใส่ หมั่นมาเยี่ยมผู้ป่วยอยู่เสมอเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกอบอุ่น และไม่ถูกทอดทิ้ง
มีภาวะHypernatremia เนื่องจากสูญเสียน้ำจากการคลื่นไส้อาเจียนและท้องเสีย
เกณฑ์การประเมิน
ค่าผลแลปอยู่ในเกณฑ์ปกติ NA :132-141 HCO3 :24-30
ไม่มีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ
การพยาบาล
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะ NA และ HCO3
4.กระตุ้นให้ดื่มน้ำวันละ 1-2 ลิตรต่อวัน
2.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypernatremia เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ หายใจเร็ว
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก4ชั่วโมงเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลง
3.บันทึกสารน้ำเข้าออกเพื่อประเมินปริมาณสารน้ำเข้าออกในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
O:อาเจียน 4 ครั้ง
O: NA : 146 mmol/L. HCO3 : 18.1 mmol/L
O:ถ่ายเหลว2ครั้ง
มีภาวะติดเชื้อต่อมทอนซิล เนื่องจากภูมิต้านทานของร่างกายทำงานบกพร่อง
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการบวมแดงและเจ็บคอ
อุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วงปกติ 36.5-37.5 องศา
ไม่มีอาการและอาการแสดงการติดเชื้อ เช่น ไข้ หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ใจสั่น ซึมลง
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การพยาบาล
3.ติดตามประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
4.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้สูง อัตราการหายใจเร็ว หอบเหนื่อย ซึมลง
2.แนะนำให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลล้างมือบ่อยๆ โดยใช้หลัก Hand Hygiene 5 moment เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค -ก่อนสัมผัสผู้ป่วย -หลังสัมผัสผู้ป่วย -ก่อนทำหัตถการ -หลังสัมผัสอุปกรณ์ สารคัดหลั่งผู้ป่วย -หลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมผู้ป่วย
5.ดูแลให้ได้รับยา ตามแผนการรักษาของแพทย์ 1. Combid 300 mg ๏ ½ tab b.i.d. p.c. (6.00 น., 18.00 น) สังเกตอาการข้างเคียง ซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ อ่อนแรง 2. Lopinavir/Ritonavir ๏ 2 cc b.i.d. p.c. (6.00,18.00น. ) สังเกตอาการข้างเคียง ท้องเสีย ปวดท้อง คลื่นไส้ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ 3. Cefdinir ๏ 5 cc b.i.d pc. (6.00 น. ,18.00น. ) สังเกตอาการข้างเคียง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
6.ดูแลทำความสะอาดช่องปาก Mouth Care โดยการแปรงฟันหลังรับประทานอาหาร ดูแลทำความสะอาดร่างกาย และดูแลทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงผู้ป่วย เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค
1.จัดให้ผู้ป่วยนอนห้องแยกโรคและแยกของใช้ส่วนตัว
7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ข้อมูลสนับสนุน
O : มีอาการปวดศีรษะ เจ็บคอ
O : มีไข้ อุณหภูมิร่างกาย 38.4 องศา
O : HEENT : not pale conjunctiva, injected pharynx and tonsil, tonsil gr. 2 both side with exudate both tonsil, no oral ulcer, no mucosal swelling
O : Lymphocytes 14% (16-57 % )
O : Dx.HIV stage 3 with Exudative tonsillitis with Chronic Diarrhea
O : CD4 = 22.99 %
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ประเมินภาวะโภชนาการ
คำนวนส่วนสูง 100+(8-4)x6=125cms.
แปลผลการเจริญเติบโต เปอร์เซ็นต์ส่วนสูง/อายุ (%H/A) = (ส่วนสูงจริง/ส่วนสูงมาตรฐาน)x100 = (98/125)x100 = 78.4% = Severe (3ํ) malnutrition
ความต้องการพลังงาน จากน้ำหนัก 17.5 Kg.=(10x100)+(7.5x50) = 1,375 kcal
คำนวนน้ำหนักจากอายุ (8X7)-5= 25.5 kg
แปลผลการเจริญเติบโต เปอร์เซ็นต์น้ำหนัก/อายุ (%W/A) = (น้ำหนักจริง/น้ำหนักมาตรฐาน)x100 = (17.5/25.5)X100 = 68.62% = Moderate (2ํ) malnutrition
BMI =18.22 (ผอม)
พัฒนาการทั้ง 5 ด้าน
3.ด้านความเข้าใจภาษา(Receptive Language)
เด็กวัยนี้สามารถเข้าใจคำชี้แจงง่ายๆ มีความพิถีพิถันและรับฟังคำแนะนำการทำงานมากขึ้นสามารถแสดงความคิดเห็นและแสดงความคิดเห็นโดยใช้ศัพท์และทักษะภาษาที่ซับซ้อนมากยิ่งขึ้น
4.ด้านการใช้ภาษา(Expressive Language)
บอก วัน เดือน ปีได้ ฟังเรื่องได้เข้าใจเนื้อหาเด่นๆเปรียบเทียบและเข้าใจปริมาตรของสิ่งของได้
2.ด้านการใช้กล้ามเนื้อมัดเล็กและสติปัญญา(Fine Motor FM
เด็กวัยนี้จะมีความอยากรู้อยากเห็น สนใจซักถามมากขึ้น ชอบทำสิ่งใหม่ๆ ที่ตนไม่เคยทำมาก่อน มีสมาธิจดจ่อกับกิจกรรมนานขึ้น มีความสนใจที่จะทำงานให้สำเร็จการใช้นิ้วและมือเคลื่อนไหวได้ละเอียดมากขึ้น เช่น การวาดรูป
5.ด้านการช่วยเหลือตนเองและสังคม(Personal and Social)
สามารถสื่อสารบอกความรู้สึกของตนเองโดยการพูดได้ดีขึ้น สามารถช่วยเหลือตนเองได้มากยิ่งขึ้น ต้องส่งเสริมความภาคภูมิใจในตนเอง และระเบียบและความรับผิดชอบทักษะการเข้าสังคม
1.ด้านการเคลื่อนไหว(Gross Motor GM)
เด็กจะใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ได้ดี เช่น เตะบอลได้มั่นคง ชอบการเคลื่อนไหว เรียนรู้และพัฒนาผ่านการเล่น เช่น เล่นไล่จับ หมากฮอส ใช้มือและนิ้วเคลื่อนไหวได้ละเอียดอ่อนมากขึ้น วาดรูปเรขาคณิต วาดรูปคน การทำงานประสานมือและตาการเคลื่อนไหวร่างกายไปพร้อมกันๆ
ข้อมูลทั่วไป
ด.ช.ไทย อายุ 8 ปี น้ำหนัก 17.5 kg. ส่วนสูง 98 cm
ลักษณะครอบครัว : ครอบครัวเดี่ยว
ผู้ดูแลหลักคือ : ยาย ให้รับประทานยาตรงเวลา
นับถือศาสนา : พุทธ
