Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 75ปี Dx.Ischemic stroke - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 75ปี Dx.Ischemic stroke
สมองส่วนกลางขาดเลือด
เเขนขาอ่อนเเรง
เดินเซ
E4V5M6 pupil 2 mm.
ขาซ้าย grade 2 ขาขวา grade 5
ขาข้างซ้ายเคลื่อนไหวไม่ได้
วันที่10 ขาซ้ายเคลื่อนไหวได้ดี
วันที่14 จำหน่ายกลับ
นอนติดเตียง
สะโพกซ้ายเเดง 1 cm
พลิกตะเเคงตัว
วันที่10 ไม่เกิดเเผลกดทับ
ใส่สายสวนปัสสาวะ
ปัสสาวะสีเหลือง มีตะกอน
T=37.5 °C
ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
รักษาอาการ
วันที่10 ส่งตรวจ Urine Exame
ไม่พบการติดเชื้อ
ปากเบี้ยวมุมปากตก
กินได้น้อย
On NG -Tube
ป้องกันภาวะพร่องโภชนาการ
ป้องกันการสำลัก
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันกะโหลกศีรษะสูงจากภาวะสมอง ขาดเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
E4V5M6 ความดันโลหิต 160/90 mmHg
แขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง grade 2 แขนขาข้างขวา grade 5
บ่นเวียนศีรษะ พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว
วัตถุประสงค์
ระดับความรู้สึกตัวปกติ ไม่มีอาการภาวะสมองบวม เช่น ปวดศีรษะรุนแรง คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง
การพยาบาล
สังเกต อาการจากระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะรุนแรง คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ชักเกร็ง
งดน้ำและ อาหารเพื่อป้องกันการสำลัก
จัดให้ผู้ป่วยนอนท่าศีรษะสูง 30 องศา เพื่อส่งเสริมการไหลกลับของเลือดดำจากสมองดีขึ้น
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดาตามแผนการรักษา
observe neuro sign ทุก 1 ชั่วโมง ถ้า coma scale drop มากกว่าหรือเท่ากับ 2 รายงานแพทย์
ติดตามระดับ ความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง keep SBP 180-220 mmHg
แนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อหลีกเลี่ยงการทา กิจกรรมที่เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ เช่น การเกร็งตัว การเบ่งถ่าย การไอ และการงอข้อสะโพก เป็นต้น
การประเมินผล
coma scale E4V5M6 pupil 2 mm. RTL BE
แขนขาซ้ายอ่อนแรง grade 2 แขนขาขวา grade 5
ผู้ป่วยรู้สึกตัว พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง ปากเบี้ยวข้างซ้าย
ความดันโลหิตอยู่ ในช่วง 140/80-150/90 mmHg
ผู้ป่วยบ่นเวียนศีรษะลดลง ไม่มีอาการชักเกร็ง และไม่มีคลื่นไส้อาเจียน
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อสมองได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอจากพยาธิ สภาพของโรค
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีอาการแขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง grade 2 แขนขาข้างขวา grade 5 และมี left facial palsy
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ
การพยาบาล
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งให้การระบายอากาศเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
ตรวจสอบสัญญาณชีพ ลักษณะการหายใจและประเมินอาการทางระบบประสาททุก 1 ชั่วโมง เพื่อ ประเมินอาการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองบกพร่อง เช่น ผู้ป่วยซึมลง หมดสติ สับสน
ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
การประเมินผล
ไม่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ หายใจสะดวก
อาการทางระบบประสาทคงที่
ความดันโลหิตคงที่
เสี่ยงต่อการสำลักเนื่องจากกลืนลำบาก
ข้อมสนับสนุน
motor power ผู้ป่วยมีกล้ามเนื้อแขนขาข้าง
ซ้ายอ่อนแรง grade 2
การประเมินกิจกรรมในการรับประทานอาหาร (Barthel index) อยู่ในช่วง 70-76 ซึ่งต้องการความช่วยเหลือระดับเล็กน้อย-ปานกลาง
ผล CT scan พบว่ามีรอยโรคเนื้อสมองขาด เลือด (infarction) ที่สมองข้างขวาส่วน cerebral cortex ซึ่งสมองส่วนนี้มีความเกี่ยวข้องกับประสาท สั่งการซึ่งทำหน้าที่ในการควบคุมการเคลื่อนไหวส่งผลให้การเคี้ยวกลืนบกพร่อง
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยได้รับน้ำและอาหารเพียงพอ
ญาติสามารถทำอาหารเหลว และให้อาหารทางสายยางแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้อง
ผู้ป่วยไม่มีอาการสาลัก
การประเมินผล
ญาติสามารถให้อาหารทางสายยางแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้อง
ผู้ป่วยสามารถฝึกการ บริหารกล้ามเนื้อปากและกล้ามเนื้อลิ้นได้วันละ 2 ครั้ง และไม่มีอาการสำลัก
การพยาบาล
บริหารกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืนคือ กล้ามเนื้อปากและกล้ามเนื้อลิ้น โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าช้าๆ แล้วกลั้นหายใจไว้ ก้มหน้ากลืนน้าลายแล้ว หายใจออกช้าๆ ให้ผู้ป่วยทำทุก 1 นาที จนครบ 10 นาที ใช้เวลาในการบริหาร 5 นาที
สอนและฝึกทักษะการให้อาหารทางสายยางกับผู้ดูแลและญาติ ถ้าผู้ป่วยเริ่ม กลืนได้ดีเริ่มอาหารทางปากสอนญาติวิธีการป้อนอาหารและระวังอาการสำลัก เพื่อให้มีการกลืนอย่าง ปลอดภัย โดยใช้เทคนิคการฝึกกลืน (Swalloing techniques)
ประเมินสภาพการกลืนของผู้ป่วย ถ้ายังมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง และมีภาวะกลืน ลำบากใส่สาย NG tube
มีโอกาสเกิดภาวะขาดสารน้ำสารอาหาร
ข้อมูลสนับสนุน
มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง ปากเบี้ยว ทาให้การกลืนอาหารได้ไม่ด
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะขาดสารน้ำสารอาหาร
การประเมินผล
ความยืดหยุ่นของผิวหนัง (Skin turgor) เท่าเดิม ริมฝีปากชุ่มชื้น ไม่มีไข้ หายใจปกติ ระดับความรู้สึกตัวปกติ ปัสสาวะออกดี สีเหลืองใส
ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
การพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารเหลว BD 300 ml. 4 fds. ตามด้วยน้ำ 50 ml./feed
ทางสายยาง (NG-tube) อย่างครบถ้วนตามแผนการรักษาของแพทย์
สังเกตความยืดหยุ่นของผิวหนัง (skin turgor) และอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) เป็นระยะ
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และปริมาณสารน้ำเข้า-ออก
เวียนศีรษะ
อาเจียนพุ่ง
รักษาตามอาการ
วันที่ 10 ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
ความดันกระโหลกศีรษะสูง
ยาละลายลิ่มเลือด
BP = 130/70 mmHg
PR = 90 mmHg
T = 37.3 °C
RR=20-22 min
พร่องออกซิเจน
Cannular 3 L
ป้องกันภาวะ E ไม่สมดุล
วันที่ 10
หายใจ 20-22 ครั้ง/นาที
หายใจไม่เหนื่อย
การรักษา
สารน้ำ 0.9 % NaCl 1,000 ml 60ml/hr
ใช้ในรักษาผู้ป่วยมีภาวะร่างกายขาดน้ำ มีภาวะเกลือแร่ในร่างกายต่ำ สูญเสียเกลือแร่จากอาการป่วย เช่น มีไข้ อาเจียน เป็นต้น และไม่สามารถดื่มน้ำในปริมาณที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายได้
ยาละลายลิ่มเลือด Recombinant Tissue Plasminogen Activitor (rt-PA)
ออกฤทธิ์กระตุ้นให้ลิ่มเลือดที่อุดตันในหลอดเลือดสลายตัว เพื่อให้เลือดและออกซินเจนไหลเวียนไปยังบริเวณมีการอุดกั้นของลิ่มเลือด สามารถไปเลี้ยงสมองได้ปกติ
ความหมาย
โรคเส้นเลือดในสมองตีบ (Ischemic Stroke)
เป็นภาวะที่สมองขาดออกซิเจนและเลือดไปเลี้ยง โดยเกิดการหนาตัวของผนังหลอดเลือดจากการมีไขมันมาสะสมตามผนังหลอดเลือด ส่งผลให้เลือดไหลผ่านไปได้น้อยลง ซึ่งถ้าเกิดการสะสมและหนามาก จะทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ เกิดความเสียหายต่อบริเวณนั้น ๆ ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมอวัยวะและระบบต่าง ๆ ภายในร่างกายได้ ซึ่งในบางรายอาจกลายเป็นอัมพฤกษ์ อัมพาต หรือมีอาการผิดปกติ เช่น ตามองไม่เห็น ชาครึ่งซีก เป็นต้น แต่หากผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีก็จะมีโอกาสลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้
การฟื้นฟู
แขนขาอ่อนแรง
ทำกายภาพบำบัด เพื่อให้กล้ามเนื้อฟื้นตัวมากขึ้น โดยการจัดท่านอน การบริหารข้อ ฝึกนั่ง ยืน เดิน และขึ้นลงบันได นอกจากนี้ฝึกการเคลื่อนไหวของมือและแขน ฝึกทำกิจกรรมต่างๆเช่น รับประทานอาหาร อาบน้ำ เป็นต้น
การกลืน
ในระยะแรกผู้ป่วยที่ยังดูดกลืนอาหารไม่ได้ ใช้สายยางให้อาหารก่อน หลังจากอาการดีขึ้น ฝึกกล้ามเนื้อที่ใช้ในการรับประทานอาหาร ฝึกกลืนโดยใช้อาหารดัดแปลง ถ้าแน่ใจแล้วว่าผู้ป่วยสามารถกลืนอาหารได้ ปลอดภัยและเพียงพอ จึงพิจรณาไม่ใช้สายยางให้อาหาร
การสื่อสาร
ควบคุมด้านการพูดการใช้และการรับรู้ภาษา ปัญหาในการสื่อสารไม่เข้าใจสิ่งที่ได้ฟัง พูดไม่ได้ ใช้คำผิด ควรได้รับการฝึก เพื่อให้สื่อสารได้มากที่สุด
กล้ามเนื้อเกร็ง
จะมีอาการเกร็งมากน้อยขึ้นกับพยาธิสภาพสมอง บางครั้งอาการเกร็งอาจเป็นอุปสรคคในการบำบัดฟื้นฟูและทำให้ข้อต่างๆยึดติดได้ แนวทางการรักษามีหลายวิธี ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ เช่น การกำจัดสิ่งกระตุ้นอาการเกร็ง การออกกำลังเคลื่อนไหวข้อ การใช้เครื่องมือทางกายภาพบำบัดการใช้กาย อุปกรณ์เสริม เป็นต้น
increased intracranial pressure : IICP
กลไกการเกิดและผลกระทบ
กะโหลกศีรษะเป็นอวัยวะที่มีปริมาตรคงที่จำกัด หากมีปริมาตรของส่วนใดส่วนหนึ่งเพิ่มขึ้น กลไกการตอบสนองของสมองหรือกลไกการปรับตัวเองของสมอง (autoregulation) จะทำางาน กล่าวคือ เมื่อใดก็ตามที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น การไหลเวียนของเลือดไปที่สมองจะลดลง ทำให้เกิดการปรับตัวโดยหลอดเลือดมีการขยายตัวเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปสู่สมอง ถ้าปริมาตรของส่วนใดส่วนหนึ่งเพิ่มขึ้นตลอดเวลาเกิน ความสามารถในการรักษาความสมดลุภายในสมองไวได้จะส่ง ผลทำให้กลไกการปรับตัวล้มเหลว และเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น แรงดันในสมองที่เพิ่มขึ้นจะกดเบียดหลอดเลือดบริเวณใกล้เคียงทำให้การนำออกซิเจนและการไหลเวียนของเลือดที่ จะมาเลี้ยงสมองลดลง [cerebral perfusion pressure (CPP) = arterial blood pressure (ABP) – intracranial pressure (ICP)] เกดิ ภาวะสมองขาดออกซิเจนทำให้เนื้อสมองและเซลล์ประสาทถูกทำลาย สูญเสียการ ทำหน้าที่ของสมองเซลล์สมองเกิดการเผาผลาญอาหาร แบบไม่ใช้ออกซิเจน ส่งผลให้สมองบวมและมีภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องทำให้มีอาการ คลื่นไส้อาเจียน ความดันโลหิตสูง สับสนมึนงง
ภาวะเเทรกซ้อน
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารและเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ซึ่งเป็นภาวะเเทรกซ้อนที่เกิดจากการทานยาละลายลิ่มเลือด
มีปัญหาในการควบคุมการปัสสาวะเเละเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
มีปัญหาในการพูดและการกลืนอาหาร
ความสามารถในการดูแลตนเองลดลงหรือต้องพึ่งพาผู้อื่นมากขึ้นในการทำกิจวัจรประจำวันของตัวเอง
การดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง
การดูแลแบบประคับประคอง ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
ข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยการพยาบาล ซึ่งจะช่วยส่งผลดีให้ผู้ป่วยมีการฟื้นหายเร็วและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่ต้องกลับเข้ารักษาซ้ำ โดยการให้ความรู้แก่ญาติที่ดูแล เช่น การสอน การสาธิต มีเครื่องมือสำคัญ ได้แก่ สื่อประกอบการสอน VDO การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุปกรณ์ในการออกกำลังกายซึ่งทางหอผู้ป่วยได้จัดทำขึ้นเองเพื่อใช้ประกอบการฟื้นฟูสมรรถภาพแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิตหอผู้ป่วยก็จะเปิดโอกาสให้ญาติและบุคคลที่ใกล้ชิดผู้ป่วยได้ใช้เวลาอยู่กับผู้ป่วยให้มากที่สุด ให้ญาติได้มีการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้าย มีการประกอบพิธีกรรมทางศาสนา ให้ผู้ป่วยได้มีความรู้สึกสงบในวาระสุดท้ายของชีวิต จากการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองทางหอผู้ป่วยก็ได้รับความพึงพอใจของญาติอยู่ในเกณฑ์ดี มากกว่าร้อยละ 80
การวางแผนเตรียม ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ก่อนกลับบ้าน
เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาจนอาการคงที่แล้ว บางกรณีอาจยังคงหลงเหลือความผิดปกติทางระบบประสาทอยู่บ้าง เช่น ปัญหาการเคลื่อนไหว การช่วยเหลือตนเอง การรับประทานอาหาร รวมถึงการสื่อสาร จึงจำป็นต้องเตรียมความพร้อมทั้งตัวผู้ป่วยเอง ผู้ดูแล รวมถึงการปรับสภาพแวดล้อมภายในที่พัก หรือที่อยู่อาศัยให้เหมาะสม