Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาโรคไข้เลือดออก (Dengue Fever) - Coggle Diagram
กรณีศึกษาโรคไข้เลือดออก (Dengue Fever)
ข้อมูลส่วนตัว
ประวัติครอบครัว (Family history) มารดาและบิดา ยังมีชีวิตอยู่สุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัว
ประวัติส่วนตัว (Personal history) กำลังศึกษาอยู่ชั้นปริญญาโท ให้ประวัติว่า บริเวณหลังบ้านติดกับแม่น้ำท่าจีน และ ที่บ้านมีมุ้งลวดแต่ภายในห้องมืดและรก และมียุงกัดอยู่บ่อยครั้ง สิ่งที่ชอบทําอยู่เป็นประจําคือ่านหนังสือ รับประทานผักและผลไม้เป็นประจำ รับประทานอาหาร ตรงเวลา
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history)
โรคความดันโลหิตสูง 1 ปี
รับยาที่โรงพยาบาลนครปฐม
ไม่รับประทานยาต่อเนื่อง
อาการสำคัญที่มา
ไข้ คลื่นไส้อําเจียน 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยให้ประวัติว่า ได้เดินทางไปจังหวัดสุรินทร์ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามร่างกาย เวียนศีรษะ
2 วันก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางกลับจังหวัดนครปฐม มีไข้สูง อาเจียน 2 ครั้ง
เบื่ออาหาร ทานยาลดไข้แล้วไม่ดีขึ้น
1 วันก่อนมําโรงพยาบาลเข้ารับการรักษาที่คลินิกใกล้บ้าน อาการไม่ดีขึ้นจึงเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยที่4 เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายเนื่องจากเบื่ออาหาร
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ได้สารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
ความเบื่ออาหารลดลง
สามารถทานได้อย่างน้อย1/2ถ้วย/มื้อ
ข้อมูลสนับสนุน
SD:ผู้ป่วยบอกว่า ''เบื่ออาหาร''
OD: HB 16.9 g/dL
Hct 50 %
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำให้ทานอาหารอ่อน รสไม่จัด
จิบ ORD(Oral Rehydration Salts)เกลือแร่ตามแผนการรักษา
แนะนำให้งดอาหารที่มี สีดำ แดงและสีน้ำตาล เนื่องจากอาจทำให้มีปัญหาในการประเมินอาการเมื่อผู้ป่วยอาเจียน
สังเกตุอาการขาดน้ำ เช่น ริมฝีปากแห้ง
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้1/2ถ้วยต่อมื้อ
มีความอยากอาหารเพิ่มมากขึ้น
ข้อวินิจฉัยที่ 3 ไม่สุขสบายเนื่องจากมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผุ่้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่น้อยลง
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่น้อยลง
ข้อมูลสนับสนุน
SD: ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลการรับประทานอาหารและเครื่องดื่มที่ย่อยง่าย ไม่ควรฝืนรับประทาน
หากคลื่นไส้ ให้รับประทานอาหารมื้อละน้อยๆแต่บ่อยๆ รักษาความสะอาดในช่องปากและทำความสะอาดในช่องปากหลังอาเจียน
ดูแลจัดท่านอน fowler' position เพื่อให้หน้าท้องหย่อนตัว
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยไม่คลื่นไส้อาเจียน
ข้อ1 ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีไข้หรือไข้ลดลง
ไม่มี อาการหนาวสั่น ครั่นเนื้อครั่นตัว
Temp=36.5-37.5
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ยา Paracetamal 500 mg ตามแผนการรักษาของแพทย์เช็ดตัวลดไข้ประเมินซ้ำ 30 นาที บันทึกสัญญาณชีพทุก 15-30 นาที เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลง และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
ผลการประเมิน
อุณหภูมิร่างกายลดลง T=36.5
วัตถุประสงค์
เพื่อลดอุณหภูมิให้อยู่ในภาวะปกติและผู้ป่วยสุขสบาย
เพื่อป้องกันภาวะชักจากไข้สูง
ข้อมูลสนับสนุน
SD:ผู้ป่วยบอกว่ามีไข้ขึ้นสูง
OD: T=37.8 องศาเซลเซียส
ข้อวินิจฉัยที่2 มีภาวะขาดน้ำ (Dehydration) เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคไข้เลือดออก
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการคลื่นไส้อาเจียน
OD : T=37.8 องศาเซลเซียส ผล Hct.=50 %
กิจกรรมทางการพยาบาล
1.ประเมินอาการเเละอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ อาการคลื่นไส้อาเจียน
2.วัดVital signs ทุก 4 ชั่วโมง ถ้ามีไข้สูง ต้องเช็ดตัวลดไข้เเละให้ยา Paracetamol 500 mg
3.ดูเเลให้ได้รับยา Motilium 10 mg แก้อาการคลื่นไส้อาเจียน
4.ติดตามผลการตรวจ Hct.
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการของภาวะขาดน้ำ เช่น ความตึงตัวของผิวหนังลดลง
2.Vital signs ปกติ T=35.5-37.0 องศาเซลเซียส BP=120/80 mmHg P= 90 ครั้ง/นาที R= 20 ครั้ง/นาที
ผล Hct. มีค่าปกติ = 37-47%
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะขาดน้ำ ยังมีอาการคลื่นไส้เล็กน้อย ไม่อาเจียน
T=35.5-37.0 องศาเซลเซียส BP=120/80 mmHg P= 90 ครั้ง/นาที R= 20 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์
เพื่อส่งเสริมให้ได้รับสารน้ำเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ข้อวินิจฉัยที่ 5 มีภาวะเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนจากโรคความดันโลหิตสูง
ข้อมูลสนับสนุน
SD:รับยาไม่ต่อเนื่อง
OD:BP:153/91 mmHg
วัตถุประสงค์
แก้ไขความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุของโรคและการรักษาโรคให้ถูกต้อง
ส่งเสริมให้มีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม
เกณฑ์การประเมิน
เข้าใจเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงมากขึ้นและจะปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างเคร่งคัด
สามารถบอกวิธีดูแลตนเองได้เมื่อมีอาการแสดงของค่าความดันโลหิตสูงกว่าเกณฑ์ปกติทั่วไป
กิจกรรมทางการพยาบาล
1.ประเมินระดับความรู้และความเข้าใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคว่ามีมากน้อยเพียงใด
2.ให้ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับอันตรายจากการที่ไม่สามารถควบคุมค่าความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
3.ชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการพบแพทย์ตามนัดและการรับประทานยาต่อเนื่อง
4.แนะนำการรับประทานอาหารและยาควบคุมความดันโลหิตให้ถูกต้องเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น
ผลการประเมิน
ผู้ป่วยบอกว่าเข้าใจเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงมากขึ้นและจะปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างเคร่งคัด
ผู้ป่วยสามารถบอกวิธีดูแลตนเองได้เมื่อมีอาการแสดงของค่าความดันโลหิตสูงกว่าเกณฑ์ปกติทั่วไป
ภาวะแทรกซ้อนที่อวัยวะสำคัญ
หัวใจ เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนาหัวใจวายหรือมีหลอดเลือดหัวใจตีบทําให้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
สมอง เกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบตันหรือแตกทําให้เป็นอัมพฤกษ์หรืออัมพาตถ้าเกิดในตำแหน่งสำคัญอาจเสียชีวิตรวดเร็วความดันที่สูงรุนแรงเฉียบพลันจะทำให้สมองบวมปวดศีรษะและซึมลงจนไม่รู้สึกตัว
ไตมีเลือดไปเลี้ยงไม่พอทำให้เกิดภาวะไข่ขาวรั่วออกทางปัสสาวะไตวายเรื้อรังหรือเฉียบพลัน
ตาหลอดเลือดแดงในตาแตกและมีเลือดออกทําให้ประสาทตาเสื่อมและอาจตามัวลง
หลอดเลือดแดงใหญ่เกิดการโป่งพองของผนังหลอดเลือดจะมีอาการเจ็บหน้าอกถ้ารุนแรงมากอาจเสียชีวิต
ข้อมูลการรักษา
พยาธิสภาพโรค
พยาธิสภาพ : เมื่อเชื้อไวรัสเดงกี่เข้าสู่ร่างกายจะแบ่งตัวเพิ่มจำนวนมากขึ้นใน monocyte และ macrophage ผู้ที่เคยได้รับเชื้อไวรัสเดงกี่มาแล้ว จะมี antibodies ต่อเชื้อไวรัสชนิดแรกในปริมาณต่ำ ๆ ไม่สามารถกำจัดเชื้อไวรัสที่เข้ามาใหม่ได้ แต่จะจับกับเชื้อไวรัสเดงกี่นั้นแล้วปล่อยสารกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ของร่างกาย ทำให้ผนังของเส้นเลือดฝอยยอมให้น้ำซึมผ่านออกมาอยู่ในช่องต่างๆของร่างกาย เช่น ช่องเยื่อหุ้มปอด ปริมาณของพลาสมาในเส้นเลือดจึงลดลง และเลือดมีความหนืดมากขึ้นผู้ป่วยอาจเกิดภาวะช็อกจากการล้มเหลวของระบบไหลเวียนเลือด นอกจากนี้ยังทำให้เกล็ดเลือดถูกทำลาย
ปริมาณเกล็ดเลือดจึงลดลง เป็นผลให้เกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดและมีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆได้ง่าย ทำให้เกิดภาวะช็อกได้มากขึ้น
การรักษา
Motillium 10 mg 1 tab oral tid
Chlorhexidine mouth wash tid แทนการแปรงฟัน ORS จิบ
Paracetamol 500 mg 1 tab oral pro q 6 hr
ข้อมูลการรักษา
การตรวจร่างกาย
ศีรษะ : มีอาการปวดศีรษะและเวียนศีรษะ
ตา : มองเห็นชัดเจน มีอาการปวดรอบกระบอกดำ ไม่มีอาการเคืองตา
ผิวหนัง : ไม่มีผื่นขึ้นตามใบหน้า ลำคอ และร่างกาย
หู : หูข้างซ้ายได้ยินไม่ชัดเจน ไม่มีน้ำหรือหนองไหลออกจากหูทั้ง 2 ข้าง
ทั่วไป : รู้สึกอ่อนเพลีย ครั่นเนื้อครั่นตัว
จมูก : ไม่มีน้ำมูก ไม่มีอาการคัดจมูก ไม่เคยมีเลือดกําเดาไหล
ช่องปาก : ไม่รู้สึกคอแห้ง ไม่มีอาการเจ็บคอ ไม่เคยผ่าตัดทอนซิล
คอ : ไม่มีอาการปวดคอ
ระบบทางเดินหายใจ : ไม่มีอาการหายใจลําบาก ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ
ระบบหัวใจและไหลเวียนโลหิต : ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่เคยมีอาการบวมตามมือและเท้า
ระบบทางเดินอาหาร : รู้สึกคลื่นไส้ อาเจียน 2 ครั้ง (เป็นเศษอาหาร)
ระบบปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธ์ : ปัสสาวะคล่อง ไม่แสบขัด ปัสสาวะมีสีเหลืองใส
ระบบประสาท : ไม่เคยเป็นลม ไม่มีอาการชาตามร่างกาย
ระบบโลหิต : ไม่มีจุดจ้ำเลือดตามร่างกาย
วันที่ 8 สิงหาคม 2563
BT 37.8 องศาเซลเซียส PR 74 bpm RR 20 bpm BP 153/91 mmHg W 75 kg HT 170 cm
Tourniquet test : Positive
ผลตรวจห้องปฏิบัติการ
Platelets count 75 140 – 400 × 103/uL
Platelets smear Decrease Adequate
Hct 50 37 – 47 %
Hb 16.9 11 – 16.5 g/dL
RBC 5.8 3.8 – 5.8 × 106/uL
Lymphocytes 33 17 – 48 %
WBC4.9 5 - 11 × 103/uL