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MIC III 12 MALABSORCIÓN INTESTINAL - Coggle Diagram
MIC III 12 MALABSORCIÓN INTESTINAL
SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
Trastornos en las distintas fases de la absorción
Fase luminal
Disponibilidad de nutrientes reducida
:
Déficit de cofactores
Consumo de nutriente
Solubilización de grasas alterada
Síntesis reducida de ácidos biliares
Secreción de sales biliares alterada
Inactivación de sales biliares
Secreción de CCK alterada
Pérdidas aumentdas de sales biliares
Hidrólisis de nutrientes defectuosa
Inactivación de la lipasa
Déficit enzimático
Mala mezcla o tránsito rápido
Fase mucosa
:
Pérdida de mucosa extensa
Enfermedad de mucosa difusa
Defectos en el enterocito
Déficit enzimático en el borde de cepillo
Defectos de transporte
Procesamiento epitelial
Enfermedad de inclusión microvellosa
Fase transporte
Defecto a nivel vascular
Defecto a nivel linfático
Fases de la absorción de grasas, proteínas y CH
Grasas
Trigliceridos de cadena larga
:
Lipasa --> monoglicéridos y AG --> emulsión por sales biliares --> entrada al enterocito --> reesterificación --> salida de los triglicéridos en forma de quilomicrones
Triglicéridos de cadena media
: no requieren lipasa, se absorben intactos por vía venosa
Proteínas
Proteasas pancreáticas y proteasas en el borde de cepillo del enterocito --> péptidos y AA --> absorción
Almidón
Amilasa --> oligosacáridos y disacáridos
Disacaridasas en el borde libre del cepillo --> monosacáridos
Maldigestión
: ruptura de nutrientes a moléculas más pequeñas en la luz intestinal alterada
Malabsorción
: transporte más allá de la membrana apical del enterocito afectado
Si hay maldigestión, hay malabsorción
Clasificación de la malabsorción:
Global
: hay una gran cantidad de nutrientes que no se absorben
Selectiva
: se malabsorbe un único nutriente
Puede clasificarse como
congénita o adquirida
ESTUDIO DE LA MALABSORCIÓN
Sospecha clínica
Otros datos que valorar
El dolor no es habitual
Valorar la historia previa
Valorar
enfermedades asociadas
Examen físico
Cuadro inicial - pérdida de peso y masa muscular y distensión abdominal
Fases evolucionadas: palidez, hiperpigmentación, hematomas, edemas...
Pérdida de peso inexplicada, esteatorrea, diarrea crónica no aclarada o cuadros de distensión abdominal
Esteatorrea - heces malolientes y voluminosas
Test de laboratorio
No son diagnósticos en si:
Hemograma completo (anemia)
Albúmina, TAG y colesterol (bajos)
Ca, P, Mg, fosfatasa alcalina o Zn (bajos)
Vit B12, ácido fólico y vit D (bajos)
Sideremia, transferrina
Tiempo de la protrombina - déficit de vit K
Velocidad de sedimentación globular
Caroteno sérico
Función tiroidea
Otras pruebas:
Anti-VIH
Estudios de inmunoglobulinas
Antitransglutaminasa
Elastasa fecal
Test globales de confirmación
Test de grasa en heces
Poco utilizado
Tinción Sudan III
Test Van de Kamer
Esteatocito
Análisis reflectancia infrarrojos
Caroteno sérico
Otros tests
Endoscopia con biopsia intestinal
Método preferido
Biopsia -
duodeno distal o intestino delgado proximal
Alteraciones:
Específicas difusas
Específicas parcheadas
Difuso, no específico
Hallazgo de microorganismos
Test de etiología
Enterografía TC-RM
Sustituye al tránsito baritado
Permite ver todo el grosor de la pared
Los hallazgos no son específicos ni sensibles
Enfermedades parcheadas
: divertículos, úlceras, estenosis, fístulas o resecciones
Alteraciones difusas de la mucosa
: dilatación del calibre, pérdida de pliegues, nódulos
Radiología páncreas
Ayuda en el
DX de pancreatitis crónica
--> malabsorción
Test del aliento
Se mide la
cantidad de H2 despues de administrar un CH
:
Sobrecrecimiento bacteriano - pico precoz
Malabsorción de CH específicos - pico tardío
Test de función pancreática
Test de estimulación de secretina
Test de elastasa fecal
Otros test
Técnicas de imagen del páncreas
Otros test usados con poca frecuencia
Test de Xilosa
En desuso
No requiere digestión - mide la
función mucosa
Falsos positivos en sobrecrecimiento bacteriano, asa ciega, edemas e insuficiencia renal
Test SeHCAT
Si despues de administrarlo retiene menos de 5% a los 7 días - malabsorción de sales biliares
Algoritmo de estudio de malabsorción
1) Descartar
parasitosis
2)
Prueba de grasa en heces
3)
Batería de test
adecuada según sospecha clínica
Ante déficit de hierro/folato o enfermedad ósea:
1) Prueba de anticuerpos celíacos
2) Biopsia de intestino delgado
Actualmente es más común que haya menos síntomas y menos graves, normalmente como único nutriente
CLASIFICACIÓN SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN
Digestión inadecuada
Causas principales:
Postgastrectomía
: frecuente en Billroth II
Mala secreción de CCK-pancreocimina y secretina
Mala mezcla de enzimas y sales biliares
Estasis y asas ciegas
Disminución del tiempo de tránsito
Déficit o inactivación de la lipasa pancreática
Insuficiencia pancreática exocrina
Gastrinoma: productores de ácido
Fármacos
Concentración intraduodenal de sales biliares reducida/formación de micelas alterada
Sobrecrecimiento bacteriano
Causas
:
Alteraciones anatómicas
Alteraciones de la motilidad
Disminución de la acidez gástrica
Conexión anómala entre intestino proximal y cólon
Miscelanea
DX
:
Cobalamina sérica disminuida y folatos elevados
Test de aliento
: glucosa o lactulosa
TTO
:
Corrección de la alteración
Antibiótico durante 3 semanas
Causas principales:
Enfermedad hepática
Circulación enterohepática de ácidos biliares interrumpida
Sobrecrecimiento bacteriano
Absorción en mucosa alterada/pérdida o defecto mucoso
Síndrome del intestino corto
Causas
Enfermedad vascular mesentérica
Enfermedad mucosa o submucosa primaria
Operaciones sin enfermedad previa
Gravedad
: Depende del segmento resecado
También de la integridad de la válvula ileocecal y la enfermedad residual
Manejo del paciente
:
NPT
Mantener nutrición enteral asociada
Tratar la diarrea
Tratar las posibles complicaciones
Tratamiento
:
Antidiarreicos
Dieta baja en grasas, lactosa y vitaminas y alta en CH
Tratamiento del sobrecrecimiento
Inhibidores de la bomba de protones
NPT a domiciolo y teduglutide
Trasplante intestinal
Enfermedad celíaca
Enfermedad sistémica inmunomediada
desencadenada por
gluten
Susceptiblidad genética, común en caucásicos
Más frecuente en niños pequeños y adultos jóvenes
Intolerancia a la
fraccón soluble de la proteína del trigo
Prevalencia: 0,7-1,4% de la población mundial
Fisiopatología
: suma de factores
Factor ambiental: gliadina
Factores inmunológicos:
Ac
IgA antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminasa
Infiltrado mononuclear
Células T específicas
Patogenesis
Gluten - resistente a la degradación proteolítica
Péptidos de
gliadina
largos al intestino
Modificación por la
transglutaminasa II
a
ácido glutámico
Antígenos de HLA DQ2/DQ8
- estimulando
CD4 antigluten
Estimulación de
células B
-->
células plasmáticas
-->
Ac
Histología
: clasificación de Marsh desde infiltración hasta atrofia total
Incremento de linfocitos intraepiteliales
Ausencia o disminución de la altura de las vellosidades con hiperplasia de criptas
Las células del epitelio absorbente se vuelven cúbicas
Infiltrado celular en la lámina propia
Clínica
:
Malabsorción, diarrea o esteatorrea, distensión abdominal y borborigmos
50% déficit de hierro, protrombina alterada y osteopenia
21% asintomáticos
Test serológicos en enfermedad celíaca
Ac contra
gliadina, endomisio, transglutaminasa tisular y péptidos desaminados
IgA anti TG2 - más sensibles // IgA EMA - más específicos
Los Ac anti-gluten desaparecen frente al TTO - valoración del TTO
DX
: clínica, serología e histología
Se recomienda biopsia intestinal
Enfermedades asociadas
:
Dermatitis herpetiforme
Diabetes mellitus tipo 1
Hipo/hipertiroidismo
Déficit IgA
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis microscópica
...
TTO
:
Dieta sin gluten
TTO experimental: Peptidasas o moléculas pequeñas
También inhibidor de la TG2 - fase experimental
Dificil adherencia, hay forma refractaria, linfoma de células T
Frente a esprúe colágeno - corticoides
Enfermedad de Whipple
Producida por Trpheryma whipplei
Malabsorción con hipoproteinemia
DX
:
Pruebas diagnósticas
Biopsia intestinal con macrófagos
tinción PAS+
Diagnóstico microbiológico:
PCR o inmunohistoquímica
Criterios diagnósticos:
Macrófagos PAS+ en biopsia
2 test positivos de una misma muestra
Test de dos muestras distintas positivas
TTO
:
ATB - ceftriaxona o meropenem
Déficit de lactasa
Déficit enzimático
5-12 gramos de lactosa
Muy frecuente en raza negra
DX
:
Test del aliento
Test de tolerancia a la lactosa
TTO
:
Restricción de lactosa
Suplementos de lactasa
Monitorizar vit D y dar suplementos de calcio
Otras entidades
Hipogammaglobulinemia
: giardiasis (infección) - malabsorción
Causas principales:
Síndrome del intestino corto
Enfermedades genéticas
Inflamación/ infección/infiltración
Paso de nutrientes alterados de la mucosa intestinal a circulación general
Linfangiectasia intestinal
Hipoplasia de los puntos linfáticos
-->
ectasia
Obstrucción linfática
: linfoma intestinal
Enfermedades circulatorias
Alteraciones metabólicas y endocrinas
Tránsito rápido
Pueden producir
estasis
y
favorecer el sobrecrecimiento
Diabetes, hipo/hipertiroidismo, insuficiencia adrenal y síndrome carcinoides
ENTEROPATÍA PERDEDORA DE PROTEÍNAS
Exceso de pérdida de proteínas por el tracto gastrointestinal (>10%)
Causas
:
Ulceración de la mucosa
Alteración de la permeabilidad
Disfunción linfática
DX
:
Edema periférico,
niveles bajos albúmina
y de globulinas sin enfermedad hepática o renal
Disfunción linfática -->
linfopenia
Test del aclaramiento de la alfa1-antitripsina
TTO
:
Triglicéridos de cadena media - si hay enfermedad linfática
Dieta alta en proteínas