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MIC III 11 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL - Coggle Diagram
MIC III 11 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
DEFINICIÓN
Trastornos inflamatorios intestinales crónicos de etiología desconocida:
colitis ulcerosa
y
enfermedad de Crohn
Inflamación aguda recurrente, curso recurrente y ondulante
FISIOPATOLOGÍA
Trastorno en la inmunidad de la mucosa
Reacción exacerbada frente a elementos de la propia microbiota intestinal
Susceptibilidad genética y factores ambientales
BASE GENÉTICA
Hermanos: 6-9 veces más CU // 15-35 veces más EC
Gemelos monocigotos, concordancia: 15% CU // 30% EC
EPIDEMIOLOGÍA
Gran incidencia a partir del siglo XX, en países desarrollados
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Montreal
Colitis ulcerosa
Solo afecta a colon
Clasificación de Montreal utiliza la extensión para clasificarla:
E1: Proctitis ulcerosa
: afecta al recto, más frecuente 45%
E2: Colitis izquierda
: recto hasta ángulo esplénico 35%
E3: Colitis extensa
: más allá del ángulo esplénico 20%
Afectación típicamente
continua, más severa distalmente
y siempre con
transición brusca
Enfermedad de Crohn
Más heterogénea -
cualquier tramo del tubo digestivo
La clasificación considera la
edad (A)
en el momento de DX,
localización (L)
y
patrón clínico (B)
A2
- más frecuente, 17-40 años
Afectación del
íleon/ileocólica
- más frecuente
Afectación del tramo digestivo alto - rara y siempre se asocian con afectación en otro tramo
Manifestaciones heterogéneas
Patrón clínico inicial
inflamatorio
, puede progresar a
estenosante
o incluso
fistulizada
Se pueden combinar con la
afectación perianal
(p)
Transmural
, afecta a toda la pared intestinal, la colitis es superficial
SINTOMATOLOGÍA
Colitis ulcerosa
También depende de la clasificación (E1, E2, E3): más rectal o más diarrea con sangre, dolor abdominal y pérdida de peso
Diarrea, deposiciones con sangre y moco
Tenesmo rectal y urgencia
Importante descartar cáncer de recto (tacto rectal)
Dolor
abdominal en
flanco izquierdo
con
retortijones pre-deposición
A mayor gravedad, más síntomas: fiebre, pérdida de peso, distensión abdominal doloroso a palpación
Debut insidioso con 9 meses de retraso en DX
Enfermedad de Crohn
Enfermedad perianal
Manifestación de la EC
Frecuencia variable 17-50%
Más frecuente en EC de colon
10% de pacientes debutan con enfermedad perianal activa
25% de los casos precede el diagnóstico
Fistulas, abscesos, úlceras, skin-tags, fisuras, estenosis
Clínica más heterogénea
2 formas
Forma aguda: dolor brusco, posible fiebre, leucocitosis, ileítis que simula apendicitis
Forma crónica: más frecuente, dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso
Diarrea crónica
con sangre si es de colon
Dolor abdominal
más frecuente y persistente que en CU
Pérdida de peso
por hiporexia y malabsorción
Fiebre
, en algunos casos como único síntoma
Clínica obstructiva en patrón estenosante
: dolor, distensión, náusesa, vómitos postprandial
Menos frecuente: síntomas de afectación alta
Mayor retraso en DX que en CU
, 12 meses y 25% hasta 2 años
Manifestaciones extraintestinales
25% asociadas al TTO y evolución de la enfermedad
Dependientes de la actividad de la EII
: eritema nodoso, artritis periférica, aftas orales, epiescleritis
Independientes de la actividad de la EII
: artropatía axial, pioderma gangrenosa, colangitis esclerosante primaria, uveítis
Otras: nefrolitiasis por oxalato, colelitiasis, osteopenia y sarcopenia, cataratas, necrosis aséptica, trombosis venosas...
EXPLORACIÓN FÍSICA
Colitis ulcerosa
Abdomen doloroso
Tacto rectal doloroso
Pérdida de peso
en casos graves
Puede afectar el crecimiento en niños
Graves: distensión, disminución de ruidos intestinales, edemas, palidez cutánea, fiebre, taquicardia
Manifestaciones extraintestinal
Enfermedad de Crohn
Dolor abdominal
Tacto rectal y exploración perianal dolorosa
Pérdida de peso
Puede afectar el crecimiento en niños
Manifestaciones extraintestinales
DIFERENCIAS CLÍNICAS EC - CU
En
CU fumar mejora
el cuadro clínico pero se aconseja dejarlo entre brotes
EC: hematoquecia siempre que se afecte colon
EC y fumadores
responden
peor al TTO
DATOS DE LABORATORIO
Calprotectina fecal
Proteína en el citoplasma de los neutrófilos
Correlación con la actividad inflamatoria
Marcador de inflamación intestinal no invasivo
Valor predictivo negativo muy alto
Se relaciona muy bien con la endoscopia (estadiaje MAYO)
Índices de actividad
Colitis ulcerosa
Truelove-Witts
No se utiliza en la práctica clínica
Leve, moderado o grave según clínica
MAYO-Score
Basado en la frecuencia de deposiciones, sangrado rectal, valoración del médico y endoscopia
MAYO modificado - sin endoscopia
Se utiliza más para estudios, no práctica clínica
Simple colitis activity index
Mas sencillo y utilizado en la práctica clínica, solo utiliza datos clínicos
Patient reported outcomes (PRO)
Cada vez con más frecuencia tanto en estudios como en clínica
Ítems que te puede reportar el paciente que modifican su calidad de vida
Preguntas sobre urgencias, deposiciones nocturnas, diarrea o sangre en heces
Enfermedad de Crohn
CDAI (Crohn's disease activity index)
Estudios, ensayos clínicos y publicaciones
Remisión si es menor de 150 y activa si es mayor a 150
Harvey - Bradshaw
Mucho más sencillo y utilizado en práctica
Variables más sencillas, se valora en un solo día
Paciente en remisión con CU con proctitis o colitis izquierda --> analítica normal
Ferropenia y anemia con la actividad mantenida
Déficit de vit B12
Macrocitosis
, marcador claro de que el paciente toma
azatioprina
Brotes severos: anemia, leucocitosis, trombocitosis, elevación de la PCR
CU debe tener una analítica anual con un perfil hepático normal
CU - elevación persistente de fosfatasa alcalina
--> sospechar
colangitis esclerosante primaria
Seguimiento: marcadores sistémicos: PCR y calprotectina fecal
DIAGNÓSTICO
Exploraciones endoscópicas
Evaluación endoscópica de actividad enfermedad de Crohn
Un poco más compleja debido a que la lesión no es continua
Lesiones parcheadas y se deben valorar independientemente
Diferencias endoscópicas CU - EC
CU:
Distribución difusa
Eritema difuso con mucosa granular o friable
Pequeñas úlceras y superficiales, profundas si grave
Estenosis raras
EC:
Lesiones salteadas, respecta el recto
Focal y asimétrica, imagen de empedrado
Úlceras aftoides, lineales/serpiginosas muy profundas
Estenosis comunes por fibrosis de la pared
Ante sospecha - colonoscopia
Riesgos de perforación y requiere sedación
Indicaciones:
DX de la enfermedad
Extensión de las lesiones
Establecer si hay inflamación y cuantificar el grado
Vigilancia de
displasia plana y neoplasia de colon
CU - riesgo aumentado
Contraindicaciones:
Megacolon tóxico
Sospecha de perforación
Brote agudo grave
Evaluación endoscópica CU con MAYO-score
0- normal
1- pérdida del patrón vascular
2- mucosa granular
3- friabilidad con el roce
4- hemorragia espontánea, úlceras
Exploraciones radiológicas
RM - prueba de elección
- seguimiento
Algunas veces TC - complicaciones
Indicaciones:
Diagnosticar la enfermedad
Diagnosticar complicaciones
Determinar extensión
Establecer si hay inflamación
Valorar enfermedad perianal
Hallazgos histopatológicos
Colitis ulcerosa
Fase activa
Abscesos de cripta
Depleción de las células de moco
Fase crónica
Datos de más cronicidad
Regeneración epitelial
Enfermedad de Crohn
Infiltrado inflamatoria transmural
Granulomas epitelioideos no caseificantes
Agregados linfoides profundos
Por si solos no dan el diagnóstico
Precisa de una base clínica y datos endoscópicos
TRATAMIENTO
Antiinflamatorios
Mesalacina (5-ASA)
Antiinflamatorio de mucosa de acción local
Brote leve de CU y para prevención de la recidiva
Preparaciones orales
Preparaciones de acción tópica
Efectos adversos: cefalea, controlar la función renal
Dosis brote: 3-4g // mantenimiento 1,5-3g
Corticoides: Tratamiento del brote
Acción tópica:
Beclometasona - CU
Budesonida - EC
Acción sistémica: Prednisona, metilprednisona
Inmunosupresores
Azatioprina
: acción lenta, solo mantenimiento,
CU y EC
Indicaciones: corticodependencia, brote grave CU, enfermedad perianal, prevención recidiva postQx
Efectos secundarios: leucopenia, pancreatitis, hepatotoxicidad
Ciclosporina: brotes graves de CU
, acción rápida, perfil de seguridad muy estrecho
Efectos secundarios: HTA, IRenal, infecciones, convulsiones, hirsutismo
Metrotrexate
: teratogénico, se usa poco, EC
Efectos secundarios: hepatotoxicidad, aplasia, intolerancia digestiva
Situaciones en las que el TTO convencional es insuficiente
Corticorresistencia
Fallo en el TTO inmunosupresor convencional
Enfermedad fistulizante perianal
Resección previa extensa
Enfermedad extensa y grave
En estos casos -->
fármacos biológicos y cirugía
Fármacos biológicos
Anticuerpos anti-TNF
Contraindicaciones
: Esclerosis múltiple o insuficiencia cardíaca
Monitorización necesaria de los efectos secundarios
Descartar infecciones crónicas, neoplasias y TBC latente
Infliximab
Adalimumab
Golimumab
Anticuerpos anti-integrina
Acción selectiva a nivel intestinal, menor efecto inmunosupresor
Descartar infecciones GI, contraindicado en neoplasias GI
Vedolizumab
Anticuerpos anti-IL-12/23
Acción sistémica, muy buen perfil de seguridad
Contraindicado ante infección activa o neoplasias
Eficacia muy elevada incluso en psoriasis
Ustekinumab
Tofacitinib
Recientemente usado para CU
Artritis reumatoide
Molécula sintética pequeña inhibidor de JAK1 y 3
Contraindicado en pacientes con riesgo cardiovascular
Derivadas de un organismo vivo o de sus productos
Acción selectiva, de vía parenteral
Efecto potente y rápido, pero caros
Importante descartar infecciones, neoplasias o TBC latente antes
Indicaciones estrictas:
Bloqueo de citoquinas proinflamatorias
Estímulo de citoquinas antiinflamatorias
Bloqueo de migración leucocitaria
Estímulo de granulocitos/monocitos
Algoritmos de tratamiento
Colitis ulcerosa
Mantenimiento de la CU
Mesalacina
Añadir
Azatioprina
si no se controla
Sino usar
Ac Anti-TNF
Última opción
QX
Brote de
CU leve
:
Colitis extensa: Mesalacina oral
Proctitis
:
Mesalacina tópica
Brote de
CU moderado
:
Corticoide de acción tópica
- Beclometasona oral, sino prednisona oral
Si no funciona --> ingresar y
corticoides endovenosos
Si aun no funciona -->
terapia endovenosa
y sino
cirugía
Enfermedad de Crohn
Mantenimiendo de la EC
Azatioprina
Si no tolera -->
Anti-TNF
La cirugía está presente en todos los niveles del algoritmo
Se puede requerir en cualquier punto
No Mesalacina
Brote leve:
Corticoides de liberación tópica + (mantenimiento) Azatioprina
Brote moderado:
Corticoides orales + (mantenimiento) Azatioprina
Brote grave:
Corticoides endovenosos --> Ac Anti-TNF --> Ustekinumab
Inmunosupresión o inmunomodulación - estrategia primaria, regulan la inflamación
TTO del brote --> corticoides
TTO de la recidiva
Corticodependencia: Más de 2 ciclos de GC en 6 meses o 3 ciclos en 1 año
Corticorefractariedad
3 familias de fármacos:
antiinflamatorios, inmunosupresores y fármacos biológicos
Leve: aminosalicilatos orales o tópicos con corticoides tópicos vía oral
Moderado: corticoides o azatioprina u otros inmunosupresores
Severo: fármacos biológicos y cirugía