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Cir 4 - Proctologia, esses dois principalmente em pacientes com mais de 40…

- - - - se exame inicial incompleto/ duvidoso
        
        se positivo: tratar a etiologia
        
        se negativo: investigar o delgado
    - - cápsula endoscópica
        
        contraindicada se obstrução do TGI
      - êntero-TC
        
        conraste oral e venoso
        
        bom se tiver obstrução do TGI
    - - enteroscopia
        
        uma "endoscopia do delgado" por duplo balão
        
        pode introduzir pela boca, pelo ânus ou por laparotomia
        
        PERMITE O TTO
      - cintilografia
        
        define a topografia do sangramento
        
        injeção de 99mTC + hemácias ou pertecnetato (ele tem tropismo por mucosa gástrica, por isso é bo pra achar Meckel)
      - angiografia
        
        só devo utilizar em sangramentos graves
        
        permite embolização arterial (tto)
        
        é o exame inicial na presença de instabilidade hemodinâmica !!!!
  - - - angiodisplasia
        
        enteroscopia (injeção de epinefrina | hemoclipe | coagulação térmica)
        
        fármacos: talidomida | octreotide (refratários)
      - tumores
        
        cirúrgico em geral....
      - Meckel
        
        diverticulectomia | enterectomia
      - crohn
        
        fármacos imunomoduladores
      - úlcera por aine
        
        suspender aine | enteroscopia
- - - - fissura -- dor --- hipertonia --- isquemia (sem nutrição não recupera o tecido)
  - - - dieta com fibras
      - orientar higienização adequada
      - embora se use pomadas aqui no cotidiano, elas estão mais bem indicadas nas fissuras crônicas
  - - - lidocaína
        
        atua na dor
      - relaxantes
        
        vasodilatador - atua na cicatrização
        
        pedir pra manipular
        
        nitrato 0,2% | diltiazem a 2% | botox
      - corticoide
        
        atua na inflamação
    - - plicoma anal sentinela (uma ruga que aparece em pacientes sempre hipertônicos = marca de constipação)
      - papilite hipertrófica
      - bordas elevadas, esbranquiçadas
    - - pode tentar com a pomada
      - pode tentar cirurgia
        
        cortar algumas fibras do esfíncter anal externo para relaxar
        
        esfincterectomia lateral interna (secciona cerca de 30% das fibras)
- - - - interesfincteriana (tipo 1) 45%
      - transesfincteriana (tipo 2) 30%
    - - supra-esfincteriana (tipo 3) 20%
      - extra-esfincteriana (tipo 4) 5%
  - - - anterior
        
        trajeto retilíneo e entra na cripta mais próxima
      - posterior
        
        trajeto curvilíneo e entra na linha média posterior
      - longa (>3-5cm)
        
        trajeto curvilíneo e entra na linha média posterior
  - - - fistulotomia/ ectomia
    - - seton
- - - - sempre tônica - sempre fazendo força
      - igualin veias do pescoço do Paulo Muzy
      - causas
        
        primária - constipação
        
        secundária - hipertensão porta
  - - - Interna
        
        sangramento indolor (pinga no vaso)
        
        pode prolapsar
        
        não dói...tem um desconforto, prurido....
      - Externa
        
        plexo tá protegido por pele de epitélio (menos frágil que a mucosa)
        
        vaso trombosa aqui geralmente
        
        dor perianal (quando trombosa somente)
    - - rastreio tradicional (>45-50a)
      - sangramento mesmo com o tto
      - teste imunoquímico fecal positivo (sangue oculto nas fezes)
      - anemia ferropriva
      - história familiar de dç inflamatória intestinal
      - alteração do padrão intestinal
  - - - tipos
        
        1º grau - sem prolapso
        
        dieta: deixar fezes mais moles
        
        2º grau - redução espontânea
        
        ligadura elástica
        
        3º grau - redução manual
        
        ligadura se tem problema em só 1 coxim
        
        cirurgia se tem mais de 1 acometido (geralmente)
        
        4º grau - irredutível
        
        cirurgia de hemorreidectomia
      - tto
        
        todos
        
        sintomáticos
        
        analgésicos, venoativos e banhos de assento
        
        aumentar a ingestão de fibras (20-30g) e água (1,5-2 L)
        
        procedimentos ambulatoriais
        
        para sintomáticos graus I, II E III
        
        Ligadura elástica
        
        escleroterapia: quando não for possível a ligadura
        
        fotocoagulação
        
        tto cirúrgico
        
        para grau III (quando a ligadura não deu certo) e grau IV; ou associada a externa
        
        hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan)
        
        hemorroidectomia fechada (FECH - Ferguson)
    - - tto
        
        se trombose (congestão, edema e DOR)
        
        < 72h
        
        excisão cirúrgica do trombo com anestesia
        
        pouca inflamação
        
        (>) 72h
        
        mta inflamação... n compensa mais tirar
        
        banho de assento
        
        dissolve o coágulo e se resolve sozinho
        
        pode fazer cirurgia eletiva depois tb
        
        não cirúrgico
        
        medidas dietéticas
        
        higiene local com ducha, ebitar papel higiênico
      - clínica inespecífica
        
        irritação local, prurido, dor e/ou sensação incômoda de tecido redundante
- - - - aqui não pode colocar compressa morna pra criar ponto de flutuação... deve-se sempre drenar pq pode evoluir pra gangrena de fouriner
      - única exceção: só pro HCPA - pacientes imunodeprimidos pode-se fazer tto só com antibioticoterapia sem drenagem (pq ele não forma pus geralmente, e drenar traz mais problemas)
    - - se sepse, imunossuprimido, febre alta, DM... sempre fazer
- - - - QT + RT exclusivas
- - - - pelos na região (depilação a laser pra diminiur)
      - trauma (sentar largado na cadeira)
      - higiene
      - obesidade
  - - - depilação + evitar traumas
    - - drenagem +/- antibioticoterapia
    - - excisão cirúrgica +/- retalho
      - retalhos
        
        de avanço --> Karydakis
        
        de rotação --> Limberg (tipo uma zetaplastia)
- - - - pele
        
        célular pavimentosas - com inervação
      - mucosa
        
        células cilíndricas - sem inervação
  - - - se acima da linha pectínea = hemorroida interna
      - se abaixo dela = hemorroida externa
  - - - quando elas entopem geram abcessos