Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การวางแผนการพยาบาล (Nursing Care Plan) จากกรณีศึกษา หญิงไทย อายุ 62 ปี …

- - - - S: ญาติบอกว่า” มีโรคประจำตัวเป็นไตวายเรื่อรัง”
      - “ผู้ป่วยมีอาการอึดอัด แน่นหน้าอก รับประทานอาหารไม่ได้ คลื่นไส้ อาเจียน”
      - O: บวมตามแขนขาระดับ 4+
      - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      - BUN 60 mg%
      - Creatinine 11 mg%
      - K 6 mEg/L
    - - เพื่อลดการคั่งของของ
        เสียในร่างกาย และไม่เกิดอันตรายจากของเสียคั่ง
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะของเสียคั่งในร่างกาย เช่นปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง เป็นต้น
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ
      - T = 36.5-37.5 °c
      - PR = 60-100 bpm
      - RR = 12-20 bpm
      - BP (สำหรับผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตสูง )
      - Systolic P. 121-139 mmHg
      - Diastolic P. 80-89 mmHg
      - 3.ผลทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - BUN 6-20 mg/dL
      - Creatinine 0.51-0.95 mg/dL
      - K 3.4 – 4.5 mEg/L
    - - ประเมินและสังเกตอาการและอาการแสดงของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง เพื่อช่วยในการประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและรายงานแพทย์ให้การรักษาอย่างเหมาะสม
      - ประเมินและสังเกตอาการ โดยการวัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะ ความดันโลหิต
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Lasix (500) ½ tab po OD ตามแผนการรักษาและสังเกตอาการผิดปกติภายหลังการให้ยา
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Kalimate 30 gm po x 1 ตามแผนการรักษาและสังเกตอาการผิดปกติภายหลังการให้ยา
      - ดูแลให้ผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะตามแผนการรักษา
      - บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก ทุกวันเพื่อเป็นการประเมินความสมดุลของน้ำเข้าและน้ำออก
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้ทำ hemodialysis (HD) ผ่านทางหลอดเลือดที่แขนข้างซ้าย 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตามแผนการรักษา
      - แนะนำการรับประทานอาหาร โดยจะต้องหลีกเลี่ยงอาหารรสเค็ม โปรตีน โพแทสเซียม เช่น ผลไม้บางชนิด จำพวกกล้วย ส้ม หรือผลไม้ที่มีสีจัด ผักใบเขียวที่มีสีเข้ม และควรลดอาหารพวกเนื้อสัตว์ น้ำอัดลม เมล็ดทานตะวัน อาหารแปรรูป นม เนย ถั่วต่าง
      - 9.. ติดตามผล lab BUN Cr K เพื่อประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
  - - - ประเมินอาการและอาการแสดงภาวะโลหิตจาง เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย นอนไม่หลับ วิงเวียนศีรษะ ความสามารถในการทำกิจกรรมลดลง
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ PRC 2 Unit IV ช้า ๆ ตามแผนการรักษาของแพทย์ ถ้า Hct < 30% รายงานแพทย์ทันที
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้ทำ hemodialysis ทาง AV fistula ที่แขนซ้าย 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลที่ไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น และให้ข้อมูลถึงการเข้าเยี่ยมแก่ญาติ เพื่อลดการใช้พลังงานของผู้ป่วย
      - ให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่ช่วยส่งเสริมการสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น ตับบด ผักใบเขียว เป็นต้น
      - จัดสภาพแวดล้อมให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย ผ่อนคลาย โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด แสงสว่างเพียงพอ อากาศถ่ายเทสะดวกและเงียบสงบ
      - ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hb, Hct และลงบันทึกทางการพยาบาลเพื่อนำมาปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาลให้สอดคล้องความก้าวหน้าของปัญหา
    - - S: ผู้ป่วยบอกว่า “มีโรคประจำตัวเป็น ESRD และได้ทำ hemodialysis ทาง Mahurkar ที่คอข้างซ้ายและมีการผ่าตัดต่อหลอดเลือดที่แขนซ้าย (AV fistula) เพื่อล้างไตระยะยาว”
      - O: ผลตรวจทางห้องปฏิบัติติการ
      - Hb 9.1 gm%
      - Hct 27.8%
    - - เพื่อป้องกันอันตรายจากการมีพยาธิสภาพที่ไต
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงภาวะโลหิตจาง เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย นอนไม่หลับ วิงเวียนศีรษะ ความสามารถในการทำกิจกรรมลดลง
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมีค่าปกติ
      - Hb 11 - 15 gm%
      - Hct 37 – 47 %
      - T = 36.5-37.5 °c
      - PR = 60-100 bpm
      - RR = 12-20 bpm
      - BP (สำหรับผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตสูง )
      - Systolic P. 121-139 mmHg
      - Diastolic P. 80-89 mmHg
  - - - ประเมินและบันทึกลักษณะการชัก ลักษณะของใบหน้าตาขณะชัก ระดับการรู้สติของผู้ป่วยก่อนระหว่างและหลังการชักระยะเวลาที่ชักทั้งหมด ความถี่ของการชักทั้งหมดเพื่อวางแผนการพยาบาลได้ถูกต้องและรวดเร็ว
      - ขณะชักจัดให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าเพื่อให้น้ำลายไหลออกจากปากไม่สำลักเข้าไปในทางเดินหายใจ และลิ้นไม่ตกอุดกั้นหลอดลม รวมทั้งดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอ
      - ดูแลดูดเสมหะออกจากปากและจมูกบ่อยๆเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
      - จัดให้ผู้ป่วยนอนราบใช้ผ้านิ่มๆเช่นผ้าห่มหรือผ้าเช็ดตัวหนุนบริเวณใต้ศีรษะเพื่อป้องกันศีรษะกระแทกกับพื้นเตียง
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการลดลงอุณหภูมิและการหายใจ
      - ดูแลเช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่นนาน 10 – 15 นาที ทุก 2 ชั่วโมงเวลามีไข้สูง เพราะไข้สูงจะกระตุ้นให้เกิดการชักซ้ำได้อีก
      - ดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียงให้สะอาดเหมาะแก่การพักผ่อนเพื่อลดเมตาบอลิซึมของร่างกาย
      - ดูแลให้ผู้ป่วย on ET Tube ต่อเครื่องช่วยหายใจ setting PCV Mode,FiO2 0.4,PEEP 5cmH2O,RR 16 bpm และkeep O2 sat >95 ตากมแผนการรักษาของแพทย์
      - ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา Valium 10 mg IV prn for convulsion ตามแผนการรักษาของแพทย์
    - - S: ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการมีไข้สูง อ่อนเพลีย แน่นหน้าอก รับประทานอาหารไม่ได้ คลื่นไส้ อาเจียน กระตุกที่แขนทั้ง 2 ข้าง
      - O: จากการตรวจร่างกายผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียง ความรู้สึกตัวลดลง ลืมตาแต่ไม่มีเป้าหมาย เคลื่อนไหวร่างกายได้เล็กน้อย
      - T=38.7 oC
      - BP = 193/95 mmHg
    - - 1.ป้องกันอุบัติเหตุและอันตรายจากการชัก
      - 2.ป้องกันการเกิดการชักซ้ำ
    - - 1.ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะชักเช่นอาการน้ำมูกไหล ไอ เจ็บคอ เบื่ออาหาร อาเจียน ถ่ายอุจจาระบ่อย ซึมลง มีไข้สูงและชัก ลักษณะของการชัก คือตัวจะแข็งเกร็ง มือเท้ากระตุก ตาเหลือก กัดฟันแน่น น้ำลายฟูมปาก ไม่รู้สึกตัว
      - 2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ
      - BT = 36.5 – 37.4๐C
      - PR=60-100bpm
      - BP (สำหรับผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตสูง)
      - Systolic p.121-139 mmHg
      - Diastolic p. 80-89 mmHg
      - RR = 12 – 20 bpm
      - 3.ไม่เกิดภาวะชักซ้ำ