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MIC II 41 PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO - Coggle Diagram
MIC II 41 PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
Compartimentos:
Mediastino superior
: por encima del corazón, límite 1a costilla
Mediastino anterior
: retroesternal y por delante del corazón
Mediastino medio
: el corazón
Mediastino posterior
: por detrás del saco pericárdico (tráquea, esófago y cayado aórtico), retrovisceral
PATOLOGÍA TUMORAL
Tumores tímicos epiteliales
Niños - timo grande // entre los 20-30 - involución del timo
Los tumores tímicos epiteliales son neoplasias derivadas de las células epiteliales tímicas
Son la causa más frecuente de tumoraciones de adultos en el mediastino anterior
Afecta por igual a hombres y mujeres y es común entre la
5a y 6a década de la vida
1/3 de los pacientes son asintomáticos, 1/3 síntomas locales y 1/3 se asocian a miastenia gravis
Elevado riesgo de segundas neoplasias
en otros sitios del cuerpo
Diferentes enfermedades:
timoma, carcinoma tímico
, tumores carcinoides típicos y atípicos
El timoma y el carcinoma tímico se originan en el timo pero son muy diferentes
Timoma: incidencia baja, respuesta buena a TTO
Carcinoma tímico: incidencia baja, respuesta reducida a cirugía, no responde ni a QT ni a RT
TIMOMAS
Clasificación
Clasificación predominantemente histológica:
A:
Medular
: de células dendríticas sin atipia nuclear
AB:
Mixto
: similar al A pero con focos de linfocitos
B1: Aumento más significativo de linfocitos en médula y cortical del timo con presencia de células epiteliales
Imagen similar a la cortical del timo, con áreas medulares ricas en linfocitos
B2: cortical con células poligonales parecido a B1 pero con menos afectación medular
B3: Epitelial, atípica, puede ser escamoso, bien diferenciado, indiferenciado, puede tener células epiteliales en la lámina con baja o asuencia de atipia, linfocitos esparcidos
Estadiaje de timomas: Masaoka
Mas usado en la clínica, determina también el pronóstico:
Hasta que el patólogo no examina el tumor extraído no es posible clasificarla
Estadio I
: macro/micro encapsulados, los timomas se encuentran por dentro de la cápsula del timo
Estadio II
A
: Invasión microscópica transcapsular
B
: Invasión macroscópica a la grasa adyacente, pero sin afectación de pleura o pericardio
Estadio III
: invasión macroscópica a otros órganos vecinos
A
: sin invasión a grandes vasos
B
: invasión de grandes vasos
Estadio IV
:
A
: con diseminación pleural o pericárdica
B
: con metástasis linfática o hematológica
TNM
T: características del tumor (tamaño...)
N: afectación ganglionar
M: afectación metastásica
Supervivencia
La supervivencia varia según la clasificación de Masaoka
Estadio I - prácticamente 100%
Estadio IV - entorno 45%
El
carcinoma tímico
es similar al
carcinoma de células pequeñas en pulmón
Suelen tener una
enfermedad tan avanzada
que la supervivencia e muy baja además siendo inoperables
Diferenciación timoma y carcinoma tímico
Timoma
Encapsulado
Células epiteliales
de
apariencia benigna
Carcinoma tímico
Difuso
y
similar
radiológicamente a un
linfoma o leucemia
porque invade rápidamente estructuras adyacentes
Células epiteliales
pero con
comportamiento maligno
Pueden presentarse como un tumor de células escamosas, linfoepitelioma-like, mucoepidermoide, sarcomatoide, papilar, indiferenciado o tumores neuroendocrinos
Se diagnostica en
estadios avanzados
con
baja supervivencia
Timomas y síndromes paraneoplásicos
Miastenia gravis
Enfermedad mediada por Ac
Ataque autoinmune de células T contra los receptores de acetilcolina en la unión postsináptica neuromuscular
Síntomas: debilidad ocular, bulbar, de extremidades y músculos respiratorios
Necesario enviarlos de forma preoperatoria a una consulta con neurología, en el postoperatorio puede dar una crisis miasténica
Miastenia gravis
30-50%
Aplasia de la serie roja 5%
Hipogammaglobulinemia 5-10%
Lupus eritematosos sistémico
Polimiositis
Agranulocitosisi
Pénfigo vulgaris
Tratamiento de los timomas
Cirugía
Supervivencia basada en la resecabilidad
Pacientes inoperables - supervivencia muy baja
Resección incompleta sigue teniendo mejor supervivencia que los inoperables
El patólogo informa si la resección es completa o no después de la cirugía:
Completa (R0)
: todos los márgenes del tumor son negativos en el microscopio, el objetivo principal
Incompleta
Microscópica (R1)
: los márgenes están en contacto con el limite al que se ha resecado visto desde el microscopio
Macroscópica (R2)
: Durante la cirugía se observa que no es posible resecar todo el tumor
Resección quirúrgica - tratamiento de elección
Pronóstico excelente en estadios iniciales
1- Abordaje lateral del mediastino anterior
2- Se extrae la masa, el tejido circundante y la grasa de alrededor
Recurrencia puede aparecer, control a largo plazo
Antes se hacían esternotomías, ahora
cirugía robótica
La
metástasis más frecuente
es a
pleura
Radioterapia
Siempre en resecciones incompletas (R1 y R2) de forma adyuvante
RT no está indicada en estadios iniciales y con resección completa
Se debe considerar la RT cuando hay
invasión capsular
y
hasta estadios IV
con (R0)
Quimioterapia
Tratamiento paliativo en enfermedad avanzada
Mejora de resultados en estadios avanzados pudiendo llegar a ser quirúrgicos en algunos casos
Mejora la eficacia de la RT (en los estadios IV se hacer RT y QT o QT+Qx si es posible)
MEDIASTINITIS AGUDA
Etiología
La mayoría son
postquirúrgicas
60% después de cirugías cardíacas
Las siguientes son las producidaas por
perforaciones esofágicas
33% postquirúrgicas o por Sd. Boerhaave
Ambas tienen buena evolución ante el desbridamiento y el TTO antibiótico
Mediastinitis necrotizante descendente
7%, importantes porque tiene mala evolución a pesar del desbridamiento y del TTO antibiótico
Es una
urgencia médica
Mediastinitis necrotizante descendiente
Etiología
Infecciones odontógenas
36-47%
Infecciones faríngeas
Infecciones cervicales
Más de la mitad de los casos - gérmenes polimicrobianos
Suelen ser multirresistentes
Los hemocultivos son raramente positivos por el uso de ATB previos
Mortalidad
Mortalidad variable 20-50%
Depende de la demora en el DX
Síntomas
Disfagia, odinofagia, dolor torácico y fiebre
Clasificación de la mediastinitis
Relacionada con el pronóstico de la enfermedad
Tipo I
- mediastinitis llega hasta la
carina
- mortalidad 10%
Tipo II
: mortalidad del 50%
IIA
: la infección llega al
mediastino anterior
IIB
: la infección llega al
mediastino anterior y posterior
Diagnóstico clínico y radiológico
Ensanchamiento mediastínico y colecciones (derrames pleurales y empiemas)
Se puede ver aire porque son gérmenes productores de gas
Tratamiento de la mediastinitis
ATB de amplio espectro
TTO del foco inicial
Control de la vía aérea (traqueostomía)
Manejo del mediastino: transcervical o transtorácico
Tasa de reintervenciones 30%
Se desbrida la zona con un aspirador y unas pinzas,
Se colocan drenajes para las colecciones
Se realizan lavados directamente del pericardio con Betadine o con suero
Infección del tejido conectivo que rodea las estructuras mediastínicas
Disemina de una infección de cabeza y cuello hasta el mediastino,
Trayecto descendente
debido a la
gravedad
y la
presión negativa intratorácica
Poco frecuente
7% pero con
mortalidad elevada
14-42%