MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTE ONCOLOGICO
tipos de dolor
evaluación clínica
Dolor nociceptivo
Dolor neuropático
somático
visceral
Se produce por estimulación de los nociceptores de la piel, hueso o partes blandas (metástasis óseas, incisiones quirúrgicas y lesiones músculo-esqueléticas)
Hay una activación de los nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de las vísceras pélvicas, abdominales o torácicas, así como espasmo de la musculatura lisa de la víscera hueca. La clínica es un dolor mal localizado, profundo y opresivo
Está producido por una lesión del sistema nervioso por compresión tumoral, infiltración de un nervio periférico o médula espinal o por una lesión nerviosa o medular secundaria a cirugía, radioterapia o quimioterapia.
causas del dolor
dolor visceral
dolor incidental
compresión medular
síndrome talámico
metástasis oseas
síndrome postamputacion
espasmo vesical
dolor vascular
métodos verbales
la historia clínica
los autoinformes
los autorregistros
escalas verbales
Escalas visuales analógicas (EVA)
escalas numéricas
El sujeto escoge el adjetivo o adverbio que más se ajusta a las características de su dolor: ligero, intenso e insoportable
Las personas escogen un número del uno al diez. Cero es la ausencia de dolor y diez es el máximo dolor soportable
El enfermo marca un punto que corresponde a la intensidad del dolor en un segmento de 10 cm cuyos extremos están clasificados como mínima y máxima intensidad del dolor respectivamente
tratamiento del dolor
Prontitud en el tratamiento para evitar sufrimiento.
Evaluación de las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológica, radioterapia...)
Tratamiento de la posible causa del dolor.
Principales medicamentos usados en el manejo del dolor oncológico
Analgésicos opioides potentes
Coadyuvantes analgésicos
Analgésicos opioides débiles
Analgésicos no opioides
paracetamol
Dosis inicial: 650-1000 mg cada 4-6 horas por vía oral o rectal. Dosis máxima: 1000 mg/ 4 horas. Potencia analgésica similar al ácido acetilsalicílico.
tramadol
Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas. Incluso la mitad si se administra en suspensión.
Dosis máxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas
Vía: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa. Una vez conseguido el control del dolor es aconsejable utilizar las presentaciones de liberación retardada, que son equipotentes.
Potencia analgésica: 10 mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de morfina oral.
codeína
Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas.
Dosis máxima: 60 mg/4horas.
Vía: oral o rectal.
Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.
Morfina oral
Es el opioide potente de elección en el dolor oncológico intenso. No tiene techo analgésico. Siempre que sea posible, se utilizará por vía oral, porque es igual de eficaz que por otras vías.
- Presentaciones farmacéuticas
- Inicio de tratamiento
Comprimidos de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Se puede fraccionar, masticar o machacar.
Dosis inicial: 5- 10 mg cada 4 horas.
Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:
– No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis.
– Continúa con dolor: se aumenta la dosis total diaria en un 50% y así sucesivamente hasta obtener un alivio adecuado del dolor.
– Está excesivamente sedado: se reduce la dosis diaria total en un 50 %.
morfina subcutánea
– Dosis inicial: 5 mg cada 4-6 horas. Las modificaciones de las dosis se realizarán del modo visto en la morfina oral rápida.
– Incremento de dosis: si continúa con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un 50%. Los incrementos podrán realizarse cada 24 horas si el dolor no está controlado.
– Modo de administración: Se coloca una "palomilla" en el tejido subcutáneo del paciente (área pectoral); las dosis se inyectan en la palomilla.
Fentanilo TTS (Durogesic®)
Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Actiq®)
Es especialmente útil en los siguientes casos:
– Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina oral.
– Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina.
– Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administración de morfina distribuida a lo largo del día.
– Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.
– Pacientes con obstrucción del conducto biliar.
– Pacientes con insuficiencia renal.
– Administrar una dosis de 200 µg.
– Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15 minutos siguientes después del consumo completo de una sola unidad, el paciente podrá consumir una segunda unidad de la misma concentración.
– No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor.
– Si para tratar episodios consecutivos de agudizaciones se necesita más de una unidad de dosificación por episodio, considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible.
Corticoides sistémicos
Dosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 días. Vía oral o parenteral. La dosis será reducida a la mínima eficaz para reducir sus efectos secundarios. El tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido a: metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello, compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.
Antidepresivos
Amitriptilina
Dosis inicial de la amitriptilina: 25 mg al acostarse (ancianos y pacientes debilitados10 mg).
Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.
Dosis máxima: 100-150 mg diarios.
Anticonvulsivantes
Gabapentina
Ácido valproico
Clonazepan
Bisfosfonatos8
