Previo al inicio del tratamiento del dolor en los pacientes oncológicos es preciso realizar una valoración multidimensional del dolor, en un intento de indagar sobre los mecanismos fisiopatológicos, y otros factores asociados al dolor como los emocionales y psicológicos

La intensidad del dolor tiene un carácter muy subjetivo, y para su valoración existen distintas escalas de evaluación

Es conveniente diferenciar entre el dolor somático, visceral, neuropático o mixto, puesto que cada tipo de dolor puede requerir un tratamiento distinto. Ya que por ejemplo, el dolor neuropático es mucho más resistente a los opioides clásicos como la codeína, morfina o el fentanilo, y aparentemente responde mejor a la oxicodona, buprenorfina y sobre todo a la metadona . Además los fármacos coadyuvantes como la gabapentina, venlafaxina, amitriptilina, carbamacepina o pregabalina son útiles en el tratamiento del dolor neuropático.

Hace referencia al momento del comienzo del dolor, su duración o persistencia

Es necesario identificar los posibles factores que precipitan el cuadro del dolor para evitarlos, como pueden ser la humedad, el frío, el movimiento, la ansiedad, la tensión física o emocional

Existen distintas circunstancias que puede mitigar el dolor oncológico como el descanso, la aplicación de calor o frío y la medicación analgésica

Distintos síntomas puede asociarse al cuadro del dolor como las náuseas, los vómitos, las diarreas o el mareo

El dolor oncológico puede conllevar con frecuencia una limitación de las actividades de la vida diaria, como la imposibilidad para el aseo personal, afectación de las relaciones sociales y familiares, o la dificultad para la deambulación, que puede llevar a una mayor depresión del estado del ánimo, y ésta a su vez causar un mayor dolor

Con el examen físico podemos analizar las respuestas fisiológicas del paciente ante el dolor y las respuestas conductuales

Uso adecuado de los fármacos analgésicos y de los coadyuvantes, teniendo presente la escalera analgésica del dolor de la OMS

Explicación de las causas del dolor al paciente y a la familia, para que de esta forma puedan atajarlo de la manera más eficaz posible

Uso de los tratamientos oncológicos activos específicos para cada proceso neoplásico

Reservar los procedimientos invasivos dirigidos al bloqueo de la transmisión central del dolor para aquellos pacientes que no hayan respondido a las medidas más conservadoras

Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente. Con ello, podemos ajustar de una forma más exacta el uso de los fármacos analgésicos. Puesto que, recientemente se recomienda obviar el paso escalonado de los analgésicos, establecido por la OMS, en los casos en los que los pacientes refieran un dolor severo de inicio. Así se debería de iniciar directamente con el tercer escalón de la analgesia sin necesidad de ensayar los dos escalones previos con el objetivo de evitar períodos de dolor mal controlado

Mediante el uso de estas escalas se evalúan la intensidad del dolor y el grado de mejoría que experimenta el paciente oncológico, a partir de palabras que expresan diversos grados de intensidad, bien sea en orden decreciente o bien creciente. El número de niveles puede variar de 4 a 15.

Se trata de una escala analógica visual en la que se indican números o adjetivos a lo largo de una línea, definiendo diversos niveles de intensidad del dolor. Este tipo de escala también puede utilizarse para comprobar el grado de efectividad del tratamiento

Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están señaladas con los términos "no dolor" y "dolor insoportable". Y es el paciente el que colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente. La EVA también puede ser usado para valorar la respuesta al tratamiento analgésico

Este tipo de escala de evaluación del dolor fue creado por Won en 1986. Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza

El tercer escalón analgésico es la "estrella" en el manejo habitual del dolor oncológico , y su empleo está indicado tras el fracaso escalonado de la analgesia o bien de inicio ante la presencia de dolores muy severos (EVA > 6). Como norma general nunca debe de asociarse fármacos de segundo y tercer escalón, ya que su combinación no aumenta la eficacia analgésica, y sin embargo supone un aumento de la toxicidad. El opioide mayor de referencia es la morfina, del que existen formas de liberación rápida y sostenida (sulfato de morfina) por VO e incluso a través de la sonda nasogástrica. Otros opioides mayores empleados con frecuencia en nuestro medio son el fentanilo por vía TD (liberación sostenida) o transmucosa (liberación rápida) , metadona por VO, buprenorfina TD, y más recientemente la oxicodona por VO. Los fármacos del tercer escalón no tienen un techo analgésico, y la dosis limitante viene determinado por la aparición de efectos secundarios graves como la depresión respiratoria, la sedación excesiva o el síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (SNIO) .

El segundo escalón está formado por los opioides menores, entre los que cabe destacar la codeína y el tramadol. Sin embargo, cabe mencionar que el efecto analgésico de la codeína es débil, y no se recomienda su uso como tal, ya que además de su escasa eficacia analgésica es muy frecuente el estreñimiento que deriva de su uso. El fármaco de elección en este escalón es el tramadol que puede usarse a dosis de 75-400 mg/día repartidas en 3 ó 4 tomas por VO. La buprenorfina por vía TD a pesar de ser clasificado como un opioide mayor, debería de incluirse en este segundo escalón por su baja eficacia analgésica en los dolores oncológicos intensos

Además de los fármacos analgésicos mencionados se debe de tener en cuenta el uso concomitante de los fármacos adyuvantes, que en ocasiones resultan esenciales en el manejo del dolor oncológico, como ocurre en el caso del dolor neuropático o de las metástasis óseas. Son muchos los fármacos coadyuvantes que se pueden emplear en el tratamiento del dolor oncológico

El primer escalón de la analgesia desarrollada por la OMS está formado por paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y su uso está indicado solamente en casos de dolor oncológico leve o moderado. Este primer escalón al igual que los otros dos se puede asociar a los fármacos coadyuvantes. Además el primer escalón se puede combinar con el segundo o tercer escalón. El paracetamol en los pacientes oncológicos debe de usarse a una dosis de 1 gr/8 horas por vía oral (VO). El grupo de AINES está formado por un amplio número de fármacos, entre los que cabe destacar el ibuprofeno a dosis de 600 mg/8 horas por VO, sobre todo en el tratamiento de las metástasis óseas. No se recomienda la combinación de dos o más AINES entre sí, pero es posible asociar el paracetamol con un AINE

Por último, cabe mencionar la existencia de otros muchos procedimientos para lograr el alivio del dolor oncológico como puede ser el uso de los bifosfonatos endovenosos (zolendronato) en el tratamiento de las metástasis óseas por cáncer de mama o de próstata ; situaciones en los que también resultan de utilidad el uso de radiofármacos como Samario-153 y Estroncio-90 . La radioterapia paliativa antiálgica resulta de mucha efectividad sobre las metástasis óseas o las masas de partes blandas que provocan compresión medular y/o radicular. Otros métodos efectivos son las técnicas neuroablativas usado en los casos más resistentes a los fármacos analgésicos, el apoyo psicológico y la psicoterapia, la acupuntura, las técnicas de relajación, y las cirugías con intención antiálgica.

El tratamiento analgésico del dolor oncológico dependerá sobre todo del tipo de dolor y de la intensidad. De manera que en los dolores con EVA igual o superior a siete se debería de iniciar de entrada con el tercer escalón de la analgesia, obviando los dos escalones previos. La vía de administración recomendada es la vía oral, y en los pacientes con dificultades para la deglución se puede recurrir a las formas transdérmicas (TD), y en determinadas circunstancias la vía parenteral es la preferible

El tratamiento del dolor oncológico debe incidir en los distintos aspectos del dolor, incluyendo las posibles causas, factores desencadenantes o de alivio, el estado de ánimo y la dimensión pisco-social del paciente, el tipo de dolor, y la intensidad del dolor