กรณีศึกษาหญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปี
:
G2P1A0 อายุครรภ์ 16 +4 wks by u/s ไตรมาส 1
ตรวจร่างกาย
จัดทำโดย
เเบบเเผนสุขภาพ 11 กอดอน
Skin
Head
Neck
Face
Ear
Mouth
Axillary
Breast
Chest and lung
Heart
Abdomen
Neurologic system
- การขับถ่าย
- กิจกรรมและการออกกำลังกาย
6.. สติปัญญาและการรับรู้
- การนอนหลับพักผ่อน
- การรับรู้ตนเอง
- บทบาทและสัมพันธภาพ
- เพศและการเจริญพันธุ์
10.การปรับตัวและความทนทานต่อความเครียด
- คุณค่าและความเชื่อ
- การรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ
ศีรษะสมมาตรกับลำตัว ไม่มีบิดเบี้ยวหรือบวม คลำไม่พบก้อน ไม่มีกดเจ็บ
ลำคอตรง No torticollis ไม่พบ jugular vein disthetion ไม่พบต่อมน้ำเหลืองโต ไม่มีต่อมไทรอยด์โต ไม่พบการทำงานผิดปกติของ Thyroid gland ไม่พบภาวะ Thyroid crisis
ไม่พบฝ้าบริเวณใบหน้า ไม่มีอาการกดเจ็บ
ใบหูทั้งสองข้างอยู่ในระดับเดียวกันหางตา ได้ยินเสียงชัดเจนทั้งสองข้าง ไม่มี discharge ในรูหู
- อาหารและการเผาผลาญสารอาหารผลาญสาร
ริมฝีปากชุมชื่น ไม่มีแผลบริเวณมุมปาก เหงือกไม่มีการอักเสบ ไม่มีฟันผุ ไม่มีฟันปลอม ต่อมทอลซิลไม่บวมโต หลอดคอไม่บวมโต ไม่แดง
สุขภาพโดยทั่วไป
ตั้งครรภ์ครั้งนี้เป็นครั้งที่ 2 LMP 10 ธันวาคม 2566 ไตรมาสที่ 1 มีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการหอบเหนื่อยเมื่อทำกิจกรรม ปฏิเสธิการใช้คุมกำเนิด ประเดือนครั้งเเรกอายุ 14 ปี มาสม่ำเสมอ ระยะเวลา 6-7 วัน
รักแร้ไม่มีแผลหรือผื่น คลำไม่พบก้อน ไม่พบต่อน้ำเหลืองโต
เต้านมทั้งสองข้างสมมาตรกัน ไม่พบก้อน น้ำนมยังไม่ไหล และไม่มีสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา ไม่พบหัวนมบุ๋ม หัวนมบอด
พฤติกรรมเสี่ยง
ไม่มีพฤติกรรมเสี่ยง
ประวัติประวัติการแพ้ อาการ
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
ทรวงอกสมมาตรกันทั้งสองข้าง การเคลื่อนไหวของทรวงอกสัมพันธ์กับการหายใจ
ความรู้เกี่ยวกับสุขภาพ
ตนรับรู้ว่าตนเองตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ รู้สึกกังวลเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์
ความรู้เกี่ยวกับพยาบาล
ตนใช้สิทธิ์บัตรทอง ทราบว่าตนสามารถใช้สิทธิ์ในการรักษาบัตรทองและอาจเพิ่มค่าใช้จ่ายเพียงเล็กน้อยและค่าใช้จ่ายขณะคลอดบุตรที่ต้องเตรียมสำหรับบุตร ตนต้องมาตามนัดอย่างต่อเนื่อง
การเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ PR= 96 bpm และไม่มีเสียง murmur
คลื่นไส้ อาเจียน
มีอาการคลื่นไส้อาเจียนทุกวันหลังอาหารเย็น 4-5 ครั้งต่อวัน
ชนิดและปริมาณอาหารที่รับประทานขณะตั้งครรภ์
ขณะตั้งครรภ์รับประทานอาหาร 3 มื้อ เช้า เที่ยง เย็น ชอบรับประทานอาหารรสหวานรับประทานผลไม้ได้ไม่ชอบผัก ดื่มน้ำ10-12 เเก้วต่อวัน
ปัสสาวะ
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง มองเห็นได้ชัดเจน ไม่มีลักษณะของตาพร่ามัวหรือมองภาะซ้อน ได้ยินเสียงชัดเจน ไม่มีหูหนวกหรืออื้อ จมูกสามารถรับกลิ่นได้ดี การรับรู้รสปกติ (เปรี้ยว หวาน เค็ม ขม ) ผิวหนังรับความรู้สึกร้อน- เย็นได้ตามปกติ ไม่มีอาการชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีตะคริวบริเวณน่องกลางคืนหรือหัวรุ่ง
8-10:ครั้ง/ วัน ไม่มีเเสบขัดหรือ กะปริบกะปรอย
อุจจาระ
1-2 ครั้ง/วัน ขับถ่ายปกติ
ลุกเดินได้ปกติ ไม่มีการออกกำลังกาย มีแม่คอยช่วยเหลือขณะอยู่บ้าน มีอาการเหนื่อยหอบ อ่อนเพลียระหว่างทำอ่อนเพลียระหว่างทำกิจกรรมเมื่อพักก็จะหาย
•ก่อนตั้งครรภ์ เข้านอน 21.00 น. ตื่นนอน 06.00 น. หลับสนิทตลอดคืน
•ขณะตั้งครรภ์ : เข้านอน 22.00 น. ตื่นนอน 07.00 น. หลับสนิทตลอดคืน
อาการปวด การแก้ไข
ผิวหนังมีความยืดหยุ่น มีความชุมชื่น ไม่แห้งกร้าน good skin turgor ไม่พบผื่น รอยแดง จุดจ้ำเลือด
ความสามารถทางสติปัญญา ความรู้และความจำความรู้และความจำ
จบการศึกษา ม.3 สื่อสารได้ทั้งภาษาไทยและภาษามลายู รับรู้ วันเวลาสถานที่และบุคคล
มีอาการเมื่อยเมื่อยืนนานนานแก้ไขโดยการให้สามีนวดให้
รับรู้ว่าตนเองตั้งครรภ์ตั้งแต่ 3 มีนาคม 2567 มีความตื่นเต้น ไม่กังวลเรื่องภาพลักษณ์ที่จะมีการเปลี่ยนแปลง
สัมพันธภาพในครอบครัวรักใคร่กันดี มีการดูแลเอาใจใส่และช่วยเหลือกัน
•หญิงตั้งครรภ์ ดูแลเรื่องต่างๆภายในบ้าน ทั้งการดูเเลลูกคนเล็ก อาหารการกิน ของใช้ต่าง ๆ
•สามี จะเป็นคนรับผิดชอบเรื่องการทำงาน เเละค่าใช้จ่าย
นางสาวนาดียะห์ เซ็ง รหัสนักศึกษา 6460401057
นายอนันต์ มรรคาเขตต์ รหัสนักศึกษา 6460401058
สถานภาพ สมรส ประจำประจำเดือนครั้งแรกอายุ 14 ปี ระยะเวลา 6-7 วัน สม่ำเสมอ ปวดประจำเดือนปวดประจำเดือนเป็นบางครั้ง ไม่มีคุมกำเนิดไม่มีคุมกำเนิดก่อนตั้งครรภ์ ปฏิเสธโรคติดต่อทางเพศ
สิ่งที่ทำให้สิ่งที่ทำให้ไม่สบายใจ
มีความกังวลเกี่ยวกับทารกในครรภ์ เนื่องจากตนต้องดูแลบุตรคนเล็ก รู้สึกอ่อนเพลียง่าย หอบเหนื่อย
วิธีแก้ไข
พูดคุยกับสามี ปรึกษาแม่และแก้ตามที่แม่แนะนำปรึกษาแม่และแก้ตามที่แม่แนะนำ
สิ่งยึดเหนี่ยวในขณะขณะตั้งครรภ์
ความเชื่อในระยะตั้งครรภ์
ความเชื่อด้านสุขภาพ
วิธีแก้ไข
ประวัติการตั้งครรภ์
นับถือศาสนาอิสลาม ละหมาดครบ 5 เวลา ถือศีลอดในเดือนรอมฎอน สิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจคือพระองค์อัลลอฮ์
วิธีเเก้ไข
วิธีแก้ไข
ตนเองเชื่อว่าการตั้งครรภ์เป็นการกำหนดว่าของพระองค์เจ้า
บันทึกการตั้งครรภ์
ประวัติการมีประจำเดือน
หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้แท้งง่าย หรืออาหารที่ไม่มี ประโยชน์ เช่น น้ำอัดลม ขนมคบเคี้ยว ของดอง ตนจึงหลีกเลี่ยง และปฏิบัติตามคำและปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์แผนปัจจุบัน
ประวัติหลังคลอดในอดีต
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ประวัติการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน
อาการผิดปกติระหว่างตั้งครรภ์ และการแก้ไข
- ไม่สุขสบายเนื่องจาก มีอาการคลื่นไส้ และอาเจียน
วัตถุประสงค์
คลื่นไส้อาเจียนลดลง
S: ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่า ตนอาเจียน4-5 ครั้ง/วัน หลังมื้ออาหาร
O : สีหน้าอ่อนเพลียและง่วงซึม หาวนอนบางครั้ง
เกณฑ์ประเมิน
- สามารถบอกวิธีการปฏิบัติตัวได้ 4ใน 5 ข้อ
กิจกรรมการพยาบาลเเละเหตุผล
- แนะนำให้รับประทานน้อยแต่บ่อยครั้ง ทุก 2-3 ชั่วโมง เพื่อป้องกันอาหารคลื่นไส้หากรับประททนเยอะเกินไป เพิ่มมื้ออาหารเเทน
มีประจำเดือนครั้งแรกเมื่ออายุ 14 ปี รอบของการมีประจำเดือน 23-24 วัน และระยะที่มีเลือดประจำเดือน 7-10 วัน
- แนะนำให้รับประทานที่มีให้รับประทานโปรตีนที่มีไขมันน้อย เช่น เนื้อปลา เนื้อสัน เนื้อไม่ติดมัน กลุ่มคาร์โบไฮเดรตย่อยง่าย เช่น ผลไม้ ขนมปัง ข้าวขัดสี
- แนะนำ แนะนำให้ดื่มน้ำซุปหรือน้ำผลไม้ระหว่างมื้ออาหาร เพื่อป้องกันการยืดขยายของกระเพาะอาหารที่เกิดขึ้นมากเกินไป เป็นสาเหตุให้อาเจียน
มีประวัติการตั้งครรภ์ ก้อนหน้านี้ 1 ครั้ง เป็นบุตรชาย อายุ 4 ปี
ปฏิเสธอาการผิดปกติหลังคลอด
ปฏิเสธการแท้งและการขูดมดลูก
- แนะนำ แนะนำให้รับประทานอาหารที่ย่อยง่าย เช่นผลไม้โยเกิร์ตนมขนมปังแซนด์วิช
- แนะนำการนอนหลับเพิ่มในช่วงกลางวัน
2.ส่งเสริมการนอนหลับในช่วงกลางวันเนื่องจากอ่อนเพลีย
ข้อมูลสนับสนุน
ข้อมูลส่วนตัวของหญิงตั้งครรภ์
Dx. G2P1
อายุครรภ 16 สัปดาห์ by U/S ไตรมาสที่ 1
S: ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่าตนเข้านอน 22.00 - 07.00 น. ช่วงกลางวัน รู้สึกง่วงนอน แต่นอนไม่ได้เพราะต้องดูแล ลูกคนเล็ก O: สีหน้าอ่อนเพลีย ง่วงซึม
G2P1A0
วันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย 10 ธันวาคม 2566
กำหนดคลอด : 17 กันยายน 2567
วัตถุประสงค์
อ่อนเพลียลดลง
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1.หลีกเลี่ยงการดื่มน้ำก่อนเข้านอน 2 ชั่วโมง
มีคลื่นไส้อาเจียนตั้งแต่อายุครรภ์ 15 สัปดาห์ ปัจจุบันอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ มีคลื่นไส้อาเจียนหลังรับประทานอาหาร( 5 ครั้ง)
- งดดื่มชา กาแฟ จากกระตุ้นให้ปวดปัสสาวะกว่าเดิม และทำให้และทำให้นอนหลับไม่สนิท
- แนะนำแนะนำให้นอนช่วงกลางวัน 1-2 ชั่วโมง ขณะลูกหลับ
1.สามารถบอกวิธีการนอนได้ 2 ใน 3 ข้อ
ประเมินผล
click to edit
สามารถบอกวิธีส่งเสริมการนอนหลับได้ 3 ใน 3 ข้อ
วันที่ 3/4/67
ประเมินผล
สามารถบอกวิธีการปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง 4 ใน 5 ข้อ
การรักษา
ส่ง U/S เพื่อยืนยันอายุครรภ์
- ส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์ในไตรมาสที่ 1
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยให้ข้อมูลตนเองมาประเดือนครั้งสุดท้ายเมื่อ 10 ธันวาคม 2566 สงสัยว่าตนเองตั้งครรภ์
O : คำนวณอายุครรภ์ได้ 16 +4 wks
คลอดเมื่อ วันที่ 12 กรกฏาคม 2567
เกณฑ์การพยาบาล
- ผู้ป่วยสามารถบอกการส่งเสริมพัฒนาการทารกได้ 2 ใน 3 ข้อ
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
วัตถุประสงค์
เสริมสร้างพัฒนาทารกในครรภ์ได้อย่างเหมาะสม
- แนะนำหญิงตั้งครรภ์ลูบหน้าท้องกระตุ้นความรู้สึก โดยช่วงไตรมาสแรกทารกจะเริ่มสัมผัสทางกายได้ การลูบหน้าท้องเบาเบาจะช่วยกระตุ้นระบบประสาทและสมองส่วนการรับรู้ของทารกให้มีการพัฒนาที่ดีขึ้น
- ส่งเสียงทักทายกับทารกเบาเบาทำให้ ส่งเสียงทักทายกับทารกเบาเบาทำให้หญิงตั้งครรภ์มีความสุขร่างกายหลังสารแห่งความสุขจะถูกสั่งไปยังสายสะดือสู่ทารกในครรภ์ทำให้ทำให้ทารกอารมณ์ดีดิ้นมีพัฒนาการที่ดี
อายุครรภ์ 36 สัปดาห์
วิธีการคลอด Nomal labor
- แนะนำ แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์เนื้อนมไข่เพื่อเพิ่มโปรตีนที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโตของเซลล์สมอง
สถานที่ โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์
การประเมินผล
ผู้ป่วยสามารถบอกวิธีการส่งเสริมพัฒนาทารกได้ 3 ใน 3 ข้อ
เพศ: ชาย
น้ำหนัก 2,300 g
4.ส่งเสริมบทบาทและสัมพันภาพภายในครอบครัว
ข้อมูลสนับสนุน
วัตถุประสงค์
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
S: ผู้รับบริการให้ข้อมูลว่าตนเองนั้นดูเเลลูกคนเดียว บางครั้งเเม่คอยช่วยดูเเล รับผิดชอบทุกเรื่องภายในบ้าน ตนเองรู้สึกเหนื่อยเเละอ่อนเพลียจากการดูเเลลูกเเลอาเจียนบ่อยครั้งหลังมื้ออาหาร
มีบทบาทและสัมพันภาพที่เหมาะสมทั้งสามีเเละภรรยา
ประวัติการเจ็บป่วย
ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วย
1.เปิดโอกาสให้ผู้รับบริการพูดคุยถึงเรื่องบทบาทหน้าที่ภายในบ้าน
2.สอบถามผู้รับบริการถึงความต้องการช่วยเหลือหรือเปลี่ยนเเปลงบทบาทให้สมดุลระหว่างสามีที่ทำงานเเละภรรยาที่ตั้งครรภ์
3.เเนะนำให้ภรรยาพูดถึงกับสามีถึงอาการของตนเองขณะตั้งครรภ์ อาการเเพ้ท้อง อ่อนเพลีย ปวดขา คลื่นไส้อาเจียน
4.หาเเนวทางร่วมกับเพื่อเเก้ไขปัญหา เช่น ขณะสามีกลับมาจากทำงานเมื่อพักเเล้วให้รับช่วงต่อในการดูเเลลูกคนเล็กเเละให้ภรรยาได้พักผ่อนระหว่างนั้น ก่อนสามีจะไปทำงานในช่วงเช้า เเละภรรยากับสามีช่ววกันดูเเลระหว่างอยู่ด้วยกัน
พบ Linea nigra เส้นสีเทา พบ Striae gravidarumเล็กน้อย ไม่พบ Pendulous abdomen
1.ผู้รับบริการได้เล่าถึงบทบาทเเละหน้าที่ของตนเเละสามี
2.หาเเนวทางร่วมกันในการเเก้ไขเเละส่งเสริมสัมพันธภาพร่วมกัน
3.เเบ่งบทบาทหน้าที่อย่างเหมาะสม สามีมีส่วนร่วมช่วยเหลือภายในบ้าน
5.พูดคุยภายในครอบครัว บทบาทหน้าที่ภายในบ้าน ภรรยารับผิดชอบเรื่องอาหาร เเละการดูเเลลูก สามีรับชอบเรื่องของใช้ การซัก อบ รีด เสื้อผ้า
คลำยอดมดลูกอยู่ต่ำกว่าสะดือ 3|3
ประเมินผล
มารดาได้เล่าถึงบทบาทหน้าที่ในครอบครัว เเละจะลองพูดคุยกับสามีถึงการมีส่วนร่วมเรื่องต่าง ๆในภายบ้าน
- ส่งเสริมการปฏิบัติตัวตามหลักความเชื่อและความหลากหลายทางวัฒนธรรม
ข้อมูลสนับสนุน
วัตถุประสงค์
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
ระดับยอดมดลูก ต่ำกว่าสะดือ 3/3
BP 121/68, PR 82 bpm, RR 20 bpm, BT 36.7 C
G2P1A0 แปลหญิงครรภ์ที่สองอายุครรภ์ GA 16 Wks by U/S
click to edit
น้ำหนักขณะตั้งครรภ์ 58.9 kg BMI 23.6 k/m^2
ปัสสาวะ Alb ปกติ sug ปกติ
General Appearance
หญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปี นับถือศาสนาอีสลาม GA 16 Wks by U/S น้ำหนัก 58.9 kg ส่วนสูง 158 cms BMI 23.6 k/m^2