กรณีศึกษาหญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปี
: IMG_2555
G2P1A0 อายุครรภ์ 16 +4 wks by u/s ไตรมาส 1

ตรวจร่างกาย

จัดทำโดย

เเบบเเผนสุขภาพ 11 กอดอน

Skin

Head

Neck

Face

Ear

Mouth

Axillary

Breast

Chest and lung

Heart

Abdomen

Neurologic system

  1. การขับถ่าย
  1. กิจกรรมและการออกกำลังกาย

6.. สติปัญญาและการรับรู้

  1. การนอนหลับพักผ่อน
  1. การรับรู้ตนเอง
  1. บทบาทและสัมพันธภาพ
  1. เพศและการเจริญพันธุ์

10.การปรับตัวและความทนทานต่อความเครียด

  1. คุณค่าและความเชื่อ
  1. การรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ

ศีรษะสมมาตรกับลำตัว ไม่มีบิดเบี้ยวหรือบวม คลำไม่พบก้อน ไม่มีกดเจ็บ

ลำคอตรง No torticollis ไม่พบ jugular vein disthetion ไม่พบต่อมน้ำเหลืองโต ไม่มีต่อมไทรอยด์โต ไม่พบการทำงานผิดปกติของ Thyroid gland ไม่พบภาวะ Thyroid crisis

ไม่พบฝ้าบริเวณใบหน้า ไม่มีอาการกดเจ็บ

ใบหูทั้งสองข้างอยู่ในระดับเดียวกันหางตา ได้ยินเสียงชัดเจนทั้งสองข้าง ไม่มี discharge ในรูหู

  1. อาหารและการเผาผลาญสารอาหารผลาญสาร

ริมฝีปากชุมชื่น ไม่มีแผลบริเวณมุมปาก เหงือกไม่มีการอักเสบ ไม่มีฟันผุ ไม่มีฟันปลอม ต่อมทอลซิลไม่บวมโต หลอดคอไม่บวมโต ไม่แดง

สุขภาพโดยทั่วไป

ตั้งครรภ์ครั้งนี้เป็นครั้งที่ 2 LMP 10 ธันวาคม 2566 ไตรมาสที่ 1 มีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการหอบเหนื่อยเมื่อทำกิจกรรม ปฏิเสธิการใช้คุมกำเนิด ประเดือนครั้งเเรกอายุ 14 ปี มาสม่ำเสมอ ระยะเวลา 6-7 วัน

รักแร้ไม่มีแผลหรือผื่น คลำไม่พบก้อน ไม่พบต่อน้ำเหลืองโต

เต้านมทั้งสองข้างสมมาตรกัน ไม่พบก้อน น้ำนมยังไม่ไหล และไม่มีสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา ไม่พบหัวนมบุ๋ม หัวนมบอด

พฤติกรรมเสี่ยง

ไม่มีพฤติกรรมเสี่ยง

ประวัติประวัติการแพ้ อาการ

ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร

ทรวงอกสมมาตรกันทั้งสองข้าง การเคลื่อนไหวของทรวงอกสัมพันธ์กับการหายใจ

ความรู้เกี่ยวกับสุขภาพ

ตนรับรู้ว่าตนเองตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ รู้สึกกังวลเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์

ความรู้เกี่ยวกับพยาบาล

ตนใช้สิทธิ์บัตรทอง ทราบว่าตนสามารถใช้สิทธิ์ในการรักษาบัตรทองและอาจเพิ่มค่าใช้จ่ายเพียงเล็กน้อยและค่าใช้จ่ายขณะคลอดบุตรที่ต้องเตรียมสำหรับบุตร ตนต้องมาตามนัดอย่างต่อเนื่อง

การเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ PR= 96 bpm และไม่มีเสียง murmur

คลื่นไส้ อาเจียน

มีอาการคลื่นไส้อาเจียนทุกวันหลังอาหารเย็น 4-5 ครั้งต่อวัน

ชนิดและปริมาณอาหารที่รับประทานขณะตั้งครรภ์

ขณะตั้งครรภ์รับประทานอาหาร 3 มื้อ เช้า เที่ยง เย็น ชอบรับประทานอาหารรสหวานรับประทานผลไม้ได้ไม่ชอบผัก ดื่มน้ำ10-12 เเก้วต่อวัน

ปัสสาวะ

ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง มองเห็นได้ชัดเจน ไม่มีลักษณะของตาพร่ามัวหรือมองภาะซ้อน ได้ยินเสียงชัดเจน ไม่มีหูหนวกหรืออื้อ จมูกสามารถรับกลิ่นได้ดี การรับรู้รสปกติ (เปรี้ยว หวาน เค็ม ขม ) ผิวหนังรับความรู้สึกร้อน- เย็นได้ตามปกติ ไม่มีอาการชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มีตะคริวบริเวณน่องกลางคืนหรือหัวรุ่ง

8-10:ครั้ง/ วัน ไม่มีเเสบขัดหรือ กะปริบกะปรอย

อุจจาระ

1-2 ครั้ง/วัน ขับถ่ายปกติ

ลุกเดินได้ปกติ ไม่มีการออกกำลังกาย มีแม่คอยช่วยเหลือขณะอยู่บ้าน มีอาการเหนื่อยหอบ อ่อนเพลียระหว่างทำอ่อนเพลียระหว่างทำกิจกรรมเมื่อพักก็จะหาย

•ก่อนตั้งครรภ์ เข้านอน 21.00 น. ตื่นนอน 06.00 น. หลับสนิทตลอดคืน

•ขณะตั้งครรภ์ : เข้านอน 22.00 น. ตื่นนอน 07.00 น. หลับสนิทตลอดคืน

อาการปวด การแก้ไข

ผิวหนังมีความยืดหยุ่น มีความชุมชื่น ไม่แห้งกร้าน good skin turgor ไม่พบผื่น รอยแดง จุดจ้ำเลือด

ความสามารถทางสติปัญญา ความรู้และความจำความรู้และความจำ

จบการศึกษา ม.3 สื่อสารได้ทั้งภาษาไทยและภาษามลายู รับรู้ วันเวลาสถานที่และบุคคล

มีอาการเมื่อยเมื่อยืนนานนานแก้ไขโดยการให้สามีนวดให้

รับรู้ว่าตนเองตั้งครรภ์ตั้งแต่ 3 มีนาคม 2567 มีความตื่นเต้น ไม่กังวลเรื่องภาพลักษณ์ที่จะมีการเปลี่ยนแปลง

สัมพันธภาพในครอบครัวรักใคร่กันดี มีการดูแลเอาใจใส่และช่วยเหลือกัน

•หญิงตั้งครรภ์ ดูแลเรื่องต่างๆภายในบ้าน ทั้งการดูเเลลูกคนเล็ก อาหารการกิน ของใช้ต่าง ๆ
•สามี จะเป็นคนรับผิดชอบเรื่องการทำงาน เเละค่าใช้จ่าย

นางสาวนาดียะห์ เซ็ง รหัสนักศึกษา 6460401057
นายอนันต์ มรรคาเขตต์ รหัสนักศึกษา 6460401058

สถานภาพ สมรส ประจำประจำเดือนครั้งแรกอายุ 14 ปี ระยะเวลา 6-7 วัน สม่ำเสมอ ปวดประจำเดือนปวดประจำเดือนเป็นบางครั้ง ไม่มีคุมกำเนิดไม่มีคุมกำเนิดก่อนตั้งครรภ์ ปฏิเสธโรคติดต่อทางเพศ

สิ่งที่ทำให้สิ่งที่ทำให้ไม่สบายใจ

มีความกังวลเกี่ยวกับทารกในครรภ์ เนื่องจากตนต้องดูแลบุตรคนเล็ก รู้สึกอ่อนเพลียง่าย หอบเหนื่อย

วิธีแก้ไข

พูดคุยกับสามี ปรึกษาแม่และแก้ตามที่แม่แนะนำปรึกษาแม่และแก้ตามที่แม่แนะนำ

สิ่งยึดเหนี่ยวในขณะขณะตั้งครรภ์

ความเชื่อในระยะตั้งครรภ์

ความเชื่อด้านสุขภาพ

วิธีแก้ไข

ประวัติการตั้งครรภ์

นับถือศาสนาอิสลาม ละหมาดครบ 5 เวลา ถือศีลอดในเดือนรอมฎอน สิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจคือพระองค์อัลลอฮ์

วิธีเเก้ไข

วิธีแก้ไข

ตนเองเชื่อว่าการตั้งครรภ์เป็นการกำหนดว่าของพระองค์เจ้า

บันทึกการตั้งครรภ์

ประวัติการมีประจำเดือน

หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้แท้งง่าย หรืออาหารที่ไม่มี ประโยชน์ เช่น น้ำอัดลม ขนมคบเคี้ยว ของดอง ตนจึงหลีกเลี่ยง และปฏิบัติตามคำและปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์แผนปัจจุบัน

ประวัติหลังคลอดในอดีต

ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

ประวัติการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน

อาการผิดปกติระหว่างตั้งครรภ์ และการแก้ไข

  1. ไม่สุขสบายเนื่องจาก มีอาการคลื่นไส้ และอาเจียน

วัตถุประสงค์

คลื่นไส้อาเจียนลดลง

S: ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่า ตนอาเจียน4-5 ครั้ง/วัน หลังมื้ออาหาร
O : สีหน้าอ่อนเพลียและง่วงซึม หาวนอนบางครั้ง

เกณฑ์ประเมิน

  1. สามารถบอกวิธีการปฏิบัติตัวได้ 4ใน 5 ข้อ

กิจกรรมการพยาบาลเเละเหตุผล

  1. แนะนำให้รับประทานน้อยแต่บ่อยครั้ง ทุก 2-3 ชั่วโมง เพื่อป้องกันอาหารคลื่นไส้หากรับประททนเยอะเกินไป เพิ่มมื้ออาหารเเทน

มีประจำเดือนครั้งแรกเมื่ออายุ 14 ปี รอบของการมีประจำเดือน 23-24 วัน และระยะที่มีเลือดประจำเดือน 7-10 วัน

  1. แนะนำให้รับประทานที่มีให้รับประทานโปรตีนที่มีไขมันน้อย เช่น เนื้อปลา เนื้อสัน เนื้อไม่ติดมัน กลุ่มคาร์โบไฮเดรตย่อยง่าย เช่น ผลไม้ ขนมปัง ข้าวขัดสี
  1. แนะนำ แนะนำให้ดื่มน้ำซุปหรือน้ำผลไม้ระหว่างมื้ออาหาร เพื่อป้องกันการยืดขยายของกระเพาะอาหารที่เกิดขึ้นมากเกินไป เป็นสาเหตุให้อาเจียน

มีประวัติการตั้งครรภ์ ก้อนหน้านี้ 1 ครั้ง เป็นบุตรชาย อายุ 4 ปี
ปฏิเสธอาการผิดปกติหลังคลอด
ปฏิเสธการแท้งและการขูดมดลูก

  1. แนะนำ แนะนำให้รับประทานอาหารที่ย่อยง่าย เช่นผลไม้โยเกิร์ตนมขนมปังแซนด์วิช
  1. แนะนำการนอนหลับเพิ่มในช่วงกลางวัน

2.ส่งเสริมการนอนหลับในช่วงกลางวันเนื่องจากอ่อนเพลีย

ข้อมูลสนับสนุน

ข้อมูลส่วนตัวของหญิงตั้งครรภ์

Dx. G2P1

อายุครรภ 16 สัปดาห์ by U/S ไตรมาสที่ 1

S: ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่าตนเข้านอน 22.00 - 07.00 น. ช่วงกลางวัน รู้สึกง่วงนอน แต่นอนไม่ได้เพราะต้องดูแล ลูกคนเล็ก O: สีหน้าอ่อนเพลีย ง่วงซึม

G2P1A0

วันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย 10 ธันวาคม 2566

กำหนดคลอด : 17 กันยายน 2567

วัตถุประสงค์

อ่อนเพลียลดลง

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล

1.หลีกเลี่ยงการดื่มน้ำก่อนเข้านอน 2 ชั่วโมง

มีคลื่นไส้อาเจียนตั้งแต่อายุครรภ์ 15 สัปดาห์ ปัจจุบันอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ มีคลื่นไส้อาเจียนหลังรับประทานอาหาร( 5 ครั้ง)

  1. งดดื่มชา กาแฟ จากกระตุ้นให้ปวดปัสสาวะกว่าเดิม และทำให้และทำให้นอนหลับไม่สนิท
  1. แนะนำแนะนำให้นอนช่วงกลางวัน 1-2 ชั่วโมง ขณะลูกหลับ

1.สามารถบอกวิธีการนอนได้ 2 ใน 3 ข้อ

ประเมินผล

click to edit

สามารถบอกวิธีส่งเสริมการนอนหลับได้ 3 ใน 3 ข้อ

วันที่ 3/4/67

ประเมินผล

สามารถบอกวิธีการปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง 4 ใน 5 ข้อ

การรักษา

ส่ง U/S เพื่อยืนยันอายุครรภ์

  1. ส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์ในไตรมาสที่ 1

ข้อมูลสนับสนุน

S: ผู้ป่วยให้ข้อมูลตนเองมาประเดือนครั้งสุดท้ายเมื่อ 10 ธันวาคม 2566 สงสัยว่าตนเองตั้งครรภ์
O : คำนวณอายุครรภ์ได้ 16 +4 wks

คลอดเมื่อ วันที่ 12 กรกฏาคม 2567

เกณฑ์การพยาบาล

  1. ผู้ป่วยสามารถบอกการส่งเสริมพัฒนาการทารกได้ 2 ใน 3 ข้อ

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล

วัตถุประสงค์

เสริมสร้างพัฒนาทารกในครรภ์ได้อย่างเหมาะสม

  1. แนะนำหญิงตั้งครรภ์ลูบหน้าท้องกระตุ้นความรู้สึก โดยช่วงไตรมาสแรกทารกจะเริ่มสัมผัสทางกายได้ การลูบหน้าท้องเบาเบาจะช่วยกระตุ้นระบบประสาทและสมองส่วนการรับรู้ของทารกให้มีการพัฒนาที่ดีขึ้น
  1. ส่งเสียงทักทายกับทารกเบาเบาทำให้ ส่งเสียงทักทายกับทารกเบาเบาทำให้หญิงตั้งครรภ์มีความสุขร่างกายหลังสารแห่งความสุขจะถูกสั่งไปยังสายสะดือสู่ทารกในครรภ์ทำให้ทำให้ทารกอารมณ์ดีดิ้นมีพัฒนาการที่ดี

อายุครรภ์ 36 สัปดาห์

วิธีการคลอด Nomal labor

  1. แนะนำ แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์เนื้อนมไข่เพื่อเพิ่มโปรตีนที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโตของเซลล์สมอง

สถานที่ โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์

การประเมินผล

ผู้ป่วยสามารถบอกวิธีการส่งเสริมพัฒนาทารกได้ 3 ใน 3 ข้อ

เพศ: ชาย

น้ำหนัก 2,300 g

4.ส่งเสริมบทบาทและสัมพันภาพภายในครอบครัว

ข้อมูลสนับสนุน

วัตถุประสงค์

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล

S: ผู้รับบริการให้ข้อมูลว่าตนเองนั้นดูเเลลูกคนเดียว บางครั้งเเม่คอยช่วยดูเเล รับผิดชอบทุกเรื่องภายในบ้าน ตนเองรู้สึกเหนื่อยเเละอ่อนเพลียจากการดูเเลลูกเเลอาเจียนบ่อยครั้งหลังมื้ออาหาร

มีบทบาทและสัมพันภาพที่เหมาะสมทั้งสามีเเละภรรยา

ประวัติการเจ็บป่วย

ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วย

1.เปิดโอกาสให้ผู้รับบริการพูดคุยถึงเรื่องบทบาทหน้าที่ภายในบ้าน

2.สอบถามผู้รับบริการถึงความต้องการช่วยเหลือหรือเปลี่ยนเเปลงบทบาทให้สมดุลระหว่างสามีที่ทำงานเเละภรรยาที่ตั้งครรภ์

3.เเนะนำให้ภรรยาพูดถึงกับสามีถึงอาการของตนเองขณะตั้งครรภ์ อาการเเพ้ท้อง อ่อนเพลีย ปวดขา คลื่นไส้อาเจียน

4.หาเเนวทางร่วมกับเพื่อเเก้ไขปัญหา เช่น ขณะสามีกลับมาจากทำงานเมื่อพักเเล้วให้รับช่วงต่อในการดูเเลลูกคนเล็กเเละให้ภรรยาได้พักผ่อนระหว่างนั้น ก่อนสามีจะไปทำงานในช่วงเช้า เเละภรรยากับสามีช่ววกันดูเเลระหว่างอยู่ด้วยกัน

พบ Linea nigra เส้นสีเทา พบ Striae gravidarumเล็กน้อย ไม่พบ Pendulous abdomen

1.ผู้รับบริการได้เล่าถึงบทบาทเเละหน้าที่ของตนเเละสามี

2.หาเเนวทางร่วมกันในการเเก้ไขเเละส่งเสริมสัมพันธภาพร่วมกัน

3.เเบ่งบทบาทหน้าที่อย่างเหมาะสม สามีมีส่วนร่วมช่วยเหลือภายในบ้าน

5.พูดคุยภายในครอบครัว บทบาทหน้าที่ภายในบ้าน ภรรยารับผิดชอบเรื่องอาหาร เเละการดูเเลลูก สามีรับชอบเรื่องของใช้ การซัก อบ รีด เสื้อผ้า

คลำยอดมดลูกอยู่ต่ำกว่าสะดือ 3|3

ประเมินผล

มารดาได้เล่าถึงบทบาทหน้าที่ในครอบครัว เเละจะลองพูดคุยกับสามีถึงการมีส่วนร่วมเรื่องต่าง ๆในภายบ้าน

  1. ส่งเสริมการปฏิบัติตัวตามหลักความเชื่อและความหลากหลายทางวัฒนธรรม

ข้อมูลสนับสนุน

วัตถุประสงค์

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล

ระดับยอดมดลูก ต่ำกว่าสะดือ 3/3

BP 121/68, PR 82 bpm, RR 20 bpm, BT 36.7 C

G2P1A0 แปลหญิงครรภ์ที่สองอายุครรภ์ GA 16 Wks by U/S

click to edit

น้ำหนักขณะตั้งครรภ์ 58.9 kg BMI 23.6 k/m^2

ปัสสาวะ Alb ปกติ sug ปกติ

General Appearance

หญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปี นับถือศาสนาอีสลาม GA 16 Wks by U/S น้ำหนัก 58.9 kg ส่วนสูง 158 cms BMI 23.6 k/m^2