Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
care patient examined by puncture and biopsy - Coggle Diagram
care patient examined
by puncture and biopsy
"bone marrow puncture"
ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจ
ไขกระดูกเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดชนิดต่างๆ เมื่อตรวจพบความผิดปกติ ของเม็ดเลือดจากการตรวจเลือดทั่วไป แพทย์อาจมีความจําเป็นต้องเจาะดูดเลือดจากไขกระดูกหรือเจาะตัดเนื้อเยื่อไข กระดูกมาตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค หรือเพื่อติดตามผลการรักษา
การเตรียมผู้ป่วย
ตำแหน่ง
ในผู้ป่วยเด็ก สามารถทําได้ 2 ตําแหน่งคือ
กระดูกสะโพกด้านหลัง
บริเวณกระดูกเชิงกรานด้านหน้า
แต่ใน ผู้ป่วยเด็กเล็ก(อายุน้อยกว่า 18 เดือน) แพทย์อาจพิจารณาทําที่กระดูกหน้าแข้ง
การเตรียม
ก่อนการส่งตรวจ
ควรงดอาหารและน้ำดื่มเป็ นเวลาอย่างน้อย 4-6 ชั่วโมงก่อนการเจาะตรวจเพื่อป้องกันการสําลัก ระหว่างการทําหัตถการ
หลังการส่งตรวจ
ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการฉีดยานอนหลับ เมื่อเจาะเสร็จแล้วสามารถลุกเดินได้ทันที
หากได้รับยานอนหลับ ผู้ป่ วยจะถูกย้ายไปที่ห้องพักฟื้น เพื่อเฝ้าสังเกตอาการ โดยทั่วไปผู้ป่ วยจะรู้สึกตัวดีภายใน ระยะเวลา 30-60 นาที จึงสามารถให้รับประทานอาหาร หรือนํ้า หรือกลับบ้านได้
วิธีการตรวจ
ขั้นตอนการทำ
มีการฉีดยาชา บริเวณที่จะทําการเจาะตรวจไขกระดูก เพื่อบรรเทาอาการปวดเฉพาะที่
ใช้เข็มเจาะไขกระดูก เจาะผ่านผิวหนังเข้าไปถึงโพรงกระดูก ลึกประมาณ 1-2 เซนติเมตร เพื่อดูดเลือดจากโพรงไข กระดูกส่งตรวจปริมาณ 5-10 ซีซี
แพทย์จะทําความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะทําการเจาะไขกระดูกด้วยวิธีปราศจากเชือ
ในรายที่ต้องเจาะตัดเนื ้อเยื่อไขกระดูก แพทย์จะใช้เข็มตัดชิ้นเนื้ออีกชนิดหนึ่ง เจาะเข้าไปในตําแหน่งกระดูกสะโพก ด้านหลัง เพื่อให้ได้ชิ้นเนื้อไขกระดูกขนาดยาวประมาณ 0.5-1 เซนติเมตร
ผู้ป่วยบางรายจะได้รับการฉีดยานอนหลับก่อนทําหัตการสามารถอยู่กับผู้ป่วยได้จนกว่าผู้ป่วยหลับสนิท)
ระยะเวลาที่เตรียมผู้ป่ วยและเจาะโดยเฉลี่ยใช้เวลาประมาณ 10 นาท
"Lumbar puncture"
ข้อบ่งชี้/ข้อห้ามในการส่งตรวจ
ข้อบ่งชี้
เพื่อการรักษา
ลดความดันในกะโหลกศีรษะ เช่น eosinophilic meningitis, cryptococcal meningitis, pseudotumorcerebri
ให้ยาทางวิสัญญีวิทยา
ให้ยาเข้าสันหลัง เช่น การให้ยาต้านจุลชีพ, ยาต้านเชื้อรา หรือยาต้านมะเร็ง
วินิจฉัยด้วยวิธีการอื่นๆ
Myelogram
Cisternogram
CSF dynamic study
Pneumoencephalogram
เพื่อการวินิจฉัย
โรคที่มีพยาธิสภาพหรือรอยโรคใน subarachnoid space
โรคอื่นๆที่เกิดในเนื้อสมอง, ไขสันหลังหรือรากประสาทที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในน้ำไขสันหลัง
โรคติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง (meningitis)
ข้อห้าม
เมื่อสงสัยภาวะความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มจากการมี space occupying lesion เช่น เนื้องอก, ฝีในสมอง เพราะอาจเกิด brain herniation ได้ง่าย
เมื่อมีภาวะเลือดออกง่าย (bleeding tendency) เพราะอาจทำให้เกิดก้อนเลือดไปกดทับไขสันหลังได้ ไม่ควร ทำการเจาะน้ าไขสันหลังถ้าเกล็ดเลือดต่ ากว่า 50,000
เมื่อมีการติดเชื้อของผิวหนัง หรือ deep tissue ในบริเวณที่จะเจาะ เพราะเป็นการน าเชื้อเข้าสู่ subarachnoid space
เมื่อวางแผนที่จะท าการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีการอื่นต่อไป เพราะจะทำให้ subarachnoid space แฟบลง ส่งผล ให้การเจาะน้ าไขสันหลังส าหรับการตรวจนั้น ท าได้ด้วยความยากล าบาก
เมื่อผู้ป่วยมี spinal arthritis, arachnoiditisหรือเคยทำ spinal fusion มาก่อน กรณีเหล่านี้ไม่ใช่ข้อห้าม แต่ อาจทำให้การเจาะน้ำไขสันหลังทำไม่ได้ หรือทำได้ด้วยความยากลำบาก
การเตรียมผู่ป่วย
อุปกรณ์
ถุงมือปลอดเชื้อ 1-2คู่
Set เจาะหลัง
ii. Spinal fluid manometer, three way stopcock
iii. ผ้าเจาะกลาง
i. Lumbar puncture needle พร้อม styletเบอร์ 18, 20, 22
iv. ขวดสำหรับเก็บ specimen 3-4ขวด
v. ผ้าก๊อซ สำหรับทำความสะอาดบริเวณที่เจาะ และปิดแผลที่เจาะ
น้้ำยา 2% Tincture Iodine, 70% alcohol
1% lidocaine, syringe 5 ml,เข็มเบอร์ 18(ส าหรับดูดยาชา), เข็มเบอร์ 22(สำหรับฉีดยาชาเข้าใต้ ผิวหนัง)
ผู้ป่วย
จัดท่าผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงชิดขอบเตียง นอนงอตัวมากที่สุดเท่าที่จะท าได้โดยเข่าชิดหน้าอก ก้มศีรษะและ คอให้มากที่สุด โดยให้หลังตั้งฉากกับเตียง (กรณีที่เจาะในท่านั่ง ให้ผู้ป่วยนั่งคร่อมเก้าอี้ หันหน้าไปทางพนักเก้าอี้ ใช้มือกอดพนักเก้าอี้ นำหมอนรองที่หน้าอก และให้ผู้ป่วยก้มตัวให้มากที่สุด)
วิธีการส่งตรวจ
ทายาฆ่าเชื้อ 2% Tincture Iodineด้วยปากคีบและผ้าก๊อซใน setเมื่อทิงเจอร์แห้งใช้ 70% alcohol เช็ดออกอีกครั้ง
ฉีดยาชาเฉพาะที่ โดยใช้เข็มเบอร์ 18 ดูด 1% lidocaineประมาณ
ล้างมือให้สะอาด สวมถุงมือปลอดเชื้อ เปิด setเจาะหลังด้วยวิธีปลอดเชื้อ
เตรียมที่นั่งของแพทย์ผู้เจาะให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ถ้าถนัดขวา มือซ้ายควรอยู่ด้านศีรษะผู้ป่วย
ทดสอบว่าผู้ป่วยชาแล้ว หลังจากนั้นจับเข็มเจาะหลังบริเวณโคนเข็ม จัดตำแหน่งให้หน้าตัดของปลาย เข็ม (bevel)หงายขึ้น และขนานกับแนวของ spinous processใช้นิ้วชี้ทั้งสองข้างแตะผิวหนังข้าง ตำแหน่งที่จะเจาะ และใช้หัวแม่มือเป็นตัวดันโคนเข็มแล้วจึงแทงเข็มผ่านผิวหนัง, เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง, interspinous ligamentจนถึง ligamentumflavum(ระยะประมาณ 4-5 cm)ซึ่งจะทราบได้ เนื่องจากมีแรงต้านเกิดขึ้น แทงต่อไปอีกเล็กน้อย เข็มจะผ่านทะลุ dura mater เข้า subarachnoid space ซึ่งจะมีความรู้สึกว่าแรงต้านที่เกิดขึ้นในชั้น ligamentumflavumลดลงมาก เคลื่อนเข็มแทง เข้าไปในช่องว่าง ดึง styletออก สังเกตว่ามีน้ าไขสันหลังไหลตามออกมา
เลือกตำแหน่งที่เจาะ ใช้ช่องระหว่างกระดูกสันหลังระดับ L4-L5 (โดยใช้ฝ่ามือคลำ iliac crestและหัวแม่ มืออยู่ในแนวดิ่งตั้งฉากกับพื้น) เมื่อได้ตำแหน่งแล้วให้ทำเครื่องหมายไว้ กรณีที่เจาะช่องนี้ไม่ได้ อาจ เลื่อนขึ้นอีก 2 ช่อง แต่ต้องไม่เกินระดับ L2
5 ml แล้วใช้เข็มเบอร์ 22ฉีดยาเข้า ใต้ผิวหนัง และ interspinous ligament
หลังจากวัดความดันเริ่มต้นแล้ว ทำการเก็บน้ำไขสันหลังประมาณ 10 ml ในขวดปราศจากเชื้อ 3-4 ขวด ขวดแรก 2ml ส าหรับเพาะเชื้อจุลชีพชนิดต่างๆ (แบคทีเรีย, วัณโรค, เชื้อรา)ขวดที่สอง 5 ml สำหรับตรวจระดับโปรตีนและน้ าตาลในน้ าไขสันหลัง (และต้องกรวดน้ำตาลในเลือดควบคู่กันเสมอ) ขวดที่สาม 3 ml เพื่อนับจำนวนเซลล์ชนิดต่างๆ รวมทั้งเซลล์มะเร็ง ย้อมดูจุลชีพ (Gram’s, acid fast, indian ink) ขวดที่สี่ หรือมากกว่านั้น ให้ส่งตรวจในกรณีที่สงสัยโรคบางอย่างเช่น ส่งตรวจ VDRL, gamma globulin หรือส่ง virus titer เป็นต้น
วัดความดันเริ่มต้น (opening pressure) โดยใช้ spinal manometer และ three way stopcock โดยให้ผู้ป่วยค่อยๆเหยียดขาออกทั้งสองข้างพร้อมกัน และอยู่ในท่าที่สบาย ระวังเข็มและ three way หลุดออกจากกัน