Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเตียง B-10 มภร 10/1 DX. Congestive Heart Failure) - Coggle Diagram
ผู้ป่วยเตียง B-10 มภร 10/1
DX. Congestive Heart Failure)
ข้อมูลพื้นฐาน
อาการสำคัญ(chief complaint)
มาด้วยอาการ หายใจเหนื่อย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วย(present illness)
2 วันก่อนมาโรงพยาบาลมรอาการหายใจหอบเหนื่อย เป็นๆหายๆ ไม่มีไอ เสมหะ
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล เหนื่อยมากขึ้น มาโรงพยาบาลตามนัด CRX(เอ็กซเรย์ปอด)มีภาวะน้ำเกิน
(Volume overload) ไม่มีไข้
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคหัวใจ
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 79 ปี รูปร่างผอม ผิวขาว รู้สึกตัวดี พูดคุยโต้ตอบได้ ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ทานข้าวได้เอง ไม่มีหายใจหอบเหนื่อยไม่มีเสมหะหายใจ room air ใส่สายสวนปัสสาวะ
ยา
BISOPROLOL FUMARATE
2.5 MG . Tab ทานครั้งละ 1/4 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
สรรพคุณ : รักษาความดันโลหิตสูง และควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ
อาการข้างเคียง : หัวใจเต้นผิดเต้นจังหวะ ใจสั่น มือเท้าเย็น
เวียนศรีษะ สับสน มึน งง
กลไกการออกฤทธิ์ เป็นยากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ การช่วยลดอัตราการเต้นของหัวใจและช่วยไม่ให้หัวใจทำงานหนักเกินไป ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูง โดยอาจใช้ร่วมกับยารักษาความดันโลหิตชนิดอื่นด้วย และใช้รักษาภาวะอัตราการเต้นหัวใจผิดปกติ
Manidipine
20 GM. Tab ทานครั้งละครั้งเม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
กลไกลการออกฤทธิ์
Manidipine เป็น calcium antagonist ที่ใช้รักษาภาวความดันโลหิตสูง โดยยับยั้งการเคลื่อนที่ calcium จากภายนอกเซลเข้าสู่ภายในเซลผ่านทาง calcium channel จึงลดการหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบที่หลอดเลือด เป็นผลให้หลอดเลือดคลายตัว
สรรพคุณ
เพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง
อาการข้างเคียง
ยานี้อาจทำให้เกิดอาการข้างเคียงที่สำคัญ เช่น ความดันเลือดต่ำ ใจสั่น บวมบริเวณมือข้อเท้าขาหน้าแดงร้อนวูบวาบปวดหัว
Furosemide 40 GM. Tab ทานครั้งละครึ่งเม็ด วันละ 1 ครั้งหลังอาหารเช้า วันเว้นวัน
กลไกลการออกฤทธิ์
Furosemide เป็นยาในกลุ่มยาขับปัสสาวะ ชื่อทางการค้าที่เป็นที่รู้จักคือ Lasix โดยบริษัท Sanofi Aventis กลไกการออกฤทธิ์ของยา คือ ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับของโซเดียมและคลอไรด์ที่บริเวณลูปออฟเฮนเล (Loop of Henle) ส่วนขาขึ้น (Loop of henle เป็นท่อยาวที่เป็นทางผ่านของปัสสาวะในหน่วยไต
สรรพคุณ
เพื่อรักษาภาวะปอดบวมน้ำเฉียบพลัน (acute pulmonary edema)
ภาวะบวมน้ำ (edema) ที่เกี่ยวข้องกับหัวใจล้มเหลว
อาการข้างเคียง
ระดับโซเดียมในกระแสเลือดต่ำ ระดับโพแทสเซียมในกระแสเลือดต่ำ ปวดศีรษะ ง่วงซึม เกร็งกล้ามเนื้อ ตะคริว ความดันโลหิตต่ำ ปากแห้ง คอแห้ง กระหายน้ำ อ่อนเพลีย ภาวะของเหลวในร่างกายต่ำ ภาวะขาดน้ำ
กรดยูริกในกระแสเลือดสูง ได้ยินเสียงในหู
Amoxicillin ครึ่งเม็ด ทาน 2 ครั้งหลังอาหารเช้าเย็น
กลไกการออกฤทธิ์
ตัวยาอะม็อกซีซิลลีนจะออกฤทธิ์โดยการเข้าไปทำลายผนังเซลล์ของเชื้อแบคทีเรีย ทำให้เชื้อตายและลดจำนวนลง แต่ยาจะออกฤทธิ์ได้ดีที่สุด ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยทานยาในปริมาณที่เหมาะสมเพื่อให้ปริมาณยาในเลือดเพียงพอ และทานต่อเนื่องตามที่เภสัชกรแนะนำ
อาการข้างเคียง
พบน้อยและไม่รุนแรง ส่วนใหญ่จะเป็นความผิดปกติเกี่ยวกับระบบการย่อยอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหารแน่นเฟ้อ อาหารไม่ย่อย
สรรพคุณ
AMK เป็นยาต้านเชื้อแบคทีเรียในกลุ่มเพนนิซิลลิน โดยมากจะใช้สำหรับการติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนบน เช่น ไซนัสอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ ทอนซิลอักเสบและการติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น ปอดบวม หลอดลมอักเสบ
UROFLOW SR 0.4 MG tab
ทานครั่งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งก่อนนอน/
กลไกการออกฤทธิ์
คือยากลุ่มแอลฟา-บล็อกเกอร์ที่มีฤทธิ์ช่วยคลายกล้ามเนื้อภายในต่อมลูกหมากและคอกระเพาะปัสสาวะ นำมาใช้รักษาอาการที่เกิดจากโรคต่อมลูกหมากโต เช่น เบ่งปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะไม่พุ่งหรือไหลช้า ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสวะลำบาก เป็นต้น และอาจใช้รักษาโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์
สรรพคุณ
เป็นยารักษาอาการสำหรับผู้ป่วยต่อมลูกหมากโตและอาจใช้เป็นการรักษาทางเลือกแทนการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ไม่พร้อมหรือปฏิเสธการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคต่อมลูกหมากโต
อาการข้างเคียง
เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ง่วงซึม คลื่นไส้ ท้องเสีย เจ็บหน้าอก การหลั่งน้ำอสุจิผิดปกติ ปริมาณอสุจิลดลง ปวดหลัง มองเห็นไม่ชัด มีปัญหาเกี่ยวกับฟัน เป็นไข้ หนาวสั่น
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เคมีคลินิก
N
Creatinine 3.67 mg/dL (0.73-1.18mg/dL) ค่าสูงกว่าปกติ
Co2 19.1 mmol/L (22-29mmol/L) ค่าต่ำกว่าปกติ
CBC
Hemoglobin 8.8g/dl (12.8-16.1) ต่ำกว่าปกติ
hematocrit 28.4% (38.2-48.3)9ต่ำกว่าปกติ
RBC 3.25 (4-5) ต่ำกว่าปกติ
MCHC 31.1 (32-34) ต่ำกว่าปกติ
Eosinophils 15.3 (0.4-7.2) สูงกว่าปกติ
ข้อวนิจฉัยทางการพยาบาล
4.ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดพลัดตกหกล้ม
ข้อมูสนับสนุน
OD : Fall score = 5 (มีความเสี่ยงสูง)
แขนขวาอ่อนแรง
ผู้ป่วยอายุ 79 ปี
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิดพลัดตดหกล้ม
เกณฑ์การประเมิน
1’ผู้ป่วยไม่เกิดการพลัดตกหกล้มในโรงพยาบาล
การพยาบาล
1.ประเมินความเสี่ยงของการเกิดพลัดตกหกล้ม
2.ให้ความรู้แก่ญาติผู้ป่วยในการป้องกันการเกิดพลัดตกหกล้ม
3.จัดเตียง ให้อยู่ใกล้ Nurse Station เพื่อดูแลและระวังอย่างใกล้ชิด
4.ปรับความสูงเตียงให้ตำ่ที่สุดเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม
5.ดูแลให้ผู้ป่วยออกกำลังกายแบบ passive exercises เพื่อกระตุ้น
6.ขณะให้การพยาบาลล้อของเตียงล็อกไว้ตลอด ยกราวกั้นเตียงไว้ตลอดเวลา
7.ดูแลช่วยเหลือให้ผู้ป่วยทำกิจวัตรประจำวันที่ผู้ป่วยไม่สามารถทำได้เอง
8.ติดป้ายสัญลักษณ์เพื่อแสดงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการพลัดตกหกล้ม
9.ตรวจเยี่ยมผู้ป่วยทุกๆ 2 ชั่วโมง
1.ผู้ป่วยมีการพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีภาวะ Pleural Effusion
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยมีอาการไอถี่ ไม่มีเสมหะ ไม่มีหอบเหนื่อย
OD:มีภาวะ Pleural Effusion
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอ ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่เกิดอาการขาดออกซิเจน
ผู้ป่วยหายใจ room air ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย
ผู้ป่วยไม่มีอาการไอ ไม่มีเสมหะ
อัตราการหายใจปกติ (16-24ครังต่อนาที)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ ชีพจร ความดันโลหิตและ Oxygen Saturation
2.สังเกตและประเมินการหายใจ เช่น การหายใจหอบเหนื่อย
3.ฟังเสียงการหายใจและเสียงปอด
4.On PCD ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อระบายของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด
4.1 Record drainage output OD (จำนวนและสีของ contant)
4.2 สังเกตตำแหน่งและลักษณะของสายระบายไม่ให้หัก พับงอ ดึงรั้ง เพื่อป้องกันการอุดกั้นแบะการเลื่อนหลุดของสาย
4.3 ปิดทับด้วยผ้าก๊อซสะอาดปราศจากเชื้อและใช้พลาสเตอร์ยึดสายระบายกับผิวหนังเพื่อป้องกันไม่ให้สายระบาย ถูกดึงรั้งและป้องกันเลื่อนหลุด
4.4 ดูแลล้างสายระบายด้วย NSS 5 ml. วันเว้นวันด้วยวิธี Sterlie technique
4.5 ทำแผลบริเวณที่เจาะใส่สายระบายด้วยวิธี Sterlie technique อาทิตย์ละ 2 ครั้ง (หนุนผ้าก๊อซใต้สายระบายไม่ให้โคนสายหักงอ)
4.6 สังเกตและประเมินลักษณะความผิดปกติของแผล
4.7 แนะนำผู้ป่วยให้ระวังเรื่องการเลื่อนหลุดของสายระบาย
4.8 หากมีการเลื่อนหลุดของสายระบายให้แจ้งรายงานแพทย์ทันที
5.สอนการไออย่างมีประสิทธิภาพให้แก่ผู้ป่วย
5.สอนการไออย่างมีประสิทธิภาพให้แก่ผู้ป่วย
6.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง Fowler's position
7.ติดตามผลการตรวจ Chest X-ray เพื่อดูความผิดปกติของปอด
ผุ้ป่วยมีภาวะไม่สมดุลของ Electrolytes
ข้อมูลสนับ
ข้อมูลสนับสนุน
OD : ค่า CO2 18.2 mmol/L ต่ำกว่าค่าปกติ (ค่าปกติ 22-29 mmol/L) 28/12/64
ค่า Chloride 109 mmol/L สูงกว่าปกติ ค่าปกติ 98-107 mmol/L (28/12/64)
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ Electrolytes ในร่างกายกลับสู่สภาวะสมดุล (ปกติ)
เกณฑ์การประเมิน
Electrolytes ในร่างกายมีความสมดุล ปกติ ไม่เกิดภาวะเเทรกซ้อนไม่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง
การพยาบาล
1.วัดและประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ขั่วโมง
2.ประเมินและสังเกตภาวะไม่สมดุลของ electrolytes ในร่างกายจากอาการ อาการแสดงและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.Record Fluid Intakes/Fluid Outputs เพื่อสังเกตความผิดปกติที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไม่สมดุลของ Electrolytes
4.ให้ acetar 1000 ml ทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อรักษาสมดุลของของเหลวในร่างกาย
5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า CO2 BUN Creatinine เพื่อสังเกต ประเมินค่าความผิดปกติและระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน
6.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Electrolytes imbalance เช่น มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน
2.ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่น
OD : - ค่า Hemoglobin (HB) 8.8 g/dL ต่ำกว่าปกติ ค่าปกติ 12.8-16.1g/dL (28/12/64)
ค่า Hematocrit (Automate) 28.4% ต่ำกว่าปกติ ค่าปกติ 38.2-48.3% (28/12/64)
ค่า RBC 3.25 10^6/uL ต่ำกว่าปกติ ค่าปกติ 4.03-5.55 10^6/uL (28/12/64)
ค่า MCHC 31.1 g/dL ต่ำกว่าปกติ ค่าปกติ 32.0-34.9 g/dL (28/12/64)
ค่า Eosinophil 15.3% สูงกว่าปกติ ค่าปกติ 0.4-7.2% (28/12/64)
วัตถุประสงค์
เพื่อลดการติดเชื้อในผู้ป่วย :
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงถึงการติดเชื้อ เช่น ไม่มีไข้ ไม่มีหนาวสั่น
ค่า CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
การพยาบาล
1.วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
2.สังเกตและประเมินอาการของการติดเชื้อ เช่น การมีไข้สูง มีหนาวสั่น
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา AMK 1000 TAB. และยา UROFLOW SR. 0.4 MG.TAB. ตามแผนการรักษา
4.ลดปัจจัยที่จะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้อเพิ่มขึ้น
5.ทำความสะอาดมือแบบ 5 Moment for Hand Hygiene
6.ให้การพยาบาลด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อเพื่อลดการเกิดการติดเชื้อเพิ่ม
7.ส่งเสริมความสุขสบายให้ผู้ป่วย รักษาความสะอาดร่างกายและสิ้งแวดล้อมให้สะอาดอยู่ตลอดเวลา
8.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินภาวะการติดเชื้อของผู้ป่วย
problem list
มีโอกาสเกิดการพลัดตกหกล้ม
ทานน้ำได้น้อย
มีภาวะน้ำเกิน