Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพ ระบบประสาท ระยะเฉียบพลันและเรื้อรั…
บทที่ 7 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพ
ระบบประสาท ระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
การประเมินอาการทางระบบประสาท
1.การซักประวัติ
-ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้และการรู้สติ
-ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย เช่น
• อาการปวดศีรษะตามัวอาเจียน
• อาการของการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
• อาการชักอาการซึมลง
• ความผิดปกติในการพูด เช่น พูดลำบาก พูดตะกุกตะกัก
พูดไม่ชัด
ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรมและบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
เช่น อาการหลงลืมสติปัญญา
ประวัติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท
ซึ่งมีผลต่อกระบวนการคิด และระดับความรู้สึกทั้งทางตรง
และทางอ้อม เช่น โรคเนื้องอกในสมอง
ประวัติเกี่ยวกับแบบแผนการดำเนินชีวิตพฤติกรรมบางอย่าง
ส่งผลต่อภาวะความเจ็บป่วยได้ เช่น การใช้สารเสพติด
การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท ระดับการรู้สึกตัว
ประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก
ระดับความรู้สึกตัว
(Level of Consiousness)
• Full or Alert เป็นภาวะที่มีระดับการรู้สติเป็นปกติ
• Confusion เป็นภาวะที่สูญเสียความสามารถในการคิด มีความสับสน
• Stupor เป็นระยะที่ซึมมาก หลับมากกว่าตื่น ต้องกระตุ้นด้วยความเจ็บจึง
จะลืมตา หรือปัดป้อง
• Semicoma เป็นอาการกึ่งหมดสติ หลับตลอดเวลา ตอบสนองต่อความ เจ็บแรง ๆ อาจมีการขยับแขน ขาหนี อย่างไร้ทิศทาง และมีรูม่านตายังมี ปฏิกริยาต่อแสงอยู่
• Coma เป็นภาวะที่หมดสติ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นอื่น ๆ นอกจากความเจ็บปวดอย่างรุนแรง ในลักษณะเกร็ง reflex ต่าง ๆ อาจมีอยู่หรือ หายไปก็ได้
• การประเมินประสาทสมอง (Cranial nerve function)
Olfactory nerve รับความรู้สึกด้านกลิ่น โดยมีเซลล์รับกลิ่นอยู่ที่
เยื่อบุของโพรงจมูกส่วนบน
Optic nerve รับความรู้สึกเกี่ยวกับการมองเห็น มีเซลล์รับภาพอยู่
ที่ retina ของนัยน์ตา
Oculomotor nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อภายนอกลูกตาทั้งหมด
ยกเว้น superior oblique และ lateral nerve เพื่อควบคุมการเคลื่อนไหวของลูกตาชนิดใต้อ านาจจิตใจ
Trochlear nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ superior oblique ของลูก
ตาท าให้มีการเคลื่อนไหว
Trigeminal nerve รับความรู้สึกจากบริเวณหน้า ศีรษะ ฟัน เกี่ยวกับ ความรู้สึกเจ็บปวด สัมผัส ร้อน เย็น และไปสู่เนื้อเยื่อตั้งแต่ศีรษะลงไปถึงใน
ปาก ฟัน ขากรรไกร และลิ้น ส่วนหน้าเพื่อควบคุมการเคี้ยว
Abducens nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ lateral rectus ของลูกตา ท า
ให้ลูกตาเคลื่อนไหว
Facial nerve ไปเลี้ยงที่ลิ้นส่วนหน้าประมาณ 2/3 ท าให้รู้รสและ ควบคุมการหดและคลาย ตัวของกล้ามเนื้อบริเวณหน้าและศีรษะ ท าให้มี
การเคลื่อนไหวแสดงสีหน้าต่างๆ
8.Acoustic หรือ Auditory หรือ vestibulocochlear nerve มี2 แขนง คือ vestibular ควบคุมการทรงตัวและ cochlear ท าให้ได้ยิน
เสียง
Glossopharyngeal nerve ไปเลี้ยงที่ลิ้นส่วนหลัง
ประมาณ 1/3 รับความรู้สึกจากลิ้นท าให้หลั่งน้ าลายและท าให้
กล้ามเนื้อของหลอดคอเคลื่อนไหว เกิดการกลืน
Vagus nerve ประกอบด้วยเส้นประสาทหลายเส้นไปสู่อวัยวะต่างๆ
เช่น ฟาริงซ์ ลาริงซ์ หลอดคอ หลอดลม อวัยวะในช่องอกและช่องท้อง และท าหน้าที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทอัตโนมัติ
Accessory nerve เลี้ยงกล้ามเนื้อ trapezius
และ sternocleidimaltoid ท าให้ ศีรษะและไหล่มีการเคลื่อนไหว
Hypoglossal nerve ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อของลิ้นทั้งหมด ช่วยให้มี
การเคลื่อนไหวของลิ้น
7.1 การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง
(Infection)
สมองอักเสบ (Encephalitis)
สมองอักเสบ (Encephalitis) เป็นการติดเชื้ออย่าง
เฉียบพลันของเนื้อเยื่อสมองและไขสันหลังส่วน parenchymalโดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วน barsal ganglia ในการติดเชื้อนี้อาจ
รวมไปถึงชั้นเยื่อหุ้มสมองด้วย
อาการและอาการแสดงสมองอักเสบ (Encephalitis)
ระยะแรก ผู้ป่วยมักมีอาการนำ ได้แก่ อาการไข้ ปวดศีรษะ
ครั่นเนื้อครั่นตัว ก่อนเกิดอาการทางสมอง บางรายอาจมีอาการอื่นๆ จากเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคนำมาก่อน เช่น
• คางทูม (mumps) ทำให้เกิดต่อม parotic อักเสบ
• หัด (measles) หรือ งูสวัดจากเชื้อ herpes zoster ทำ
ให้เกิดผื่นที่ผิวหนัง
ระยะต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการทางสมอง ซึ่งจะพบความผิดปกติ
ของระดับความรู้สึกตัว บางราย
มีอาการสับสน วุ่นวายหรือเพ้อคลั่ง
มีอาการซึม ไม่รู้สึกตัวจนถึงหมดสติได้
มีอาการชัก ซึ่งพบทั้งชนิดชักทั้งตัวและชักเฉพาะที่
อาจมีอัมพาต
รายที่มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองร่วมด้วย ตรวจพบว่ามีคอแข็ง
และหลังแข็ง
การตรวจวินิจฉัยสมองอักเสบ (Encephalitis)
• การตรวจ MRI เพื่อหารอยโรค ถ้าเป็นการ
ติดเชื้อจาก herpes simplex virus จะพบการอักเสบเฉียบพลันและพบอาการสมอง
คั่งน้ำและเนื้อสมองนิ่มโดยเฉพาะรอบๆบริเวณ temperal lobes
• การตัดชิ้นเนื้อสมอง (Brain biopsy) จะให้ผลการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงและแน่นอน
การรักษาเฉพาะเพื่อท าลายเชื้อโรค
•ปัจจุบันมียาที่มีฤทธิ์ท าลายเชื้อไวรัสได้บางชนิดได้แก่ Acyclovir มีฤทธิ์ต่อเชื้อ herpes virus
จึงควรรีบพิจารณาให้ในรายที่มีอาการทางคลินิกเข้าได้กับสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อนี้
•ส าหรับไวรัสชนิดอื่นๆยังไม่มียาต้านเชื้อ การรักษาหลักจึงเป็นการรักษาประคับประคอง
การรักษาประคับประคอง
•ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย เนื่องจากไม่รู้สึกตัว
•ในรายที่มีอาการชักบ่อยๆเป็นแบบ status epilepticus ต้อง
ให้การรักษาแบบ status epilepticus
ฝีในสมอง (Brain abscess)
ฝีในสมอง (Brain abscess) เป็นการอักเสบมีหนอง
และมีการสะสมของหนองอยู่เป็นที่ภายในเนื้อเยื่อสมอง
ขนาดและจ านวนของฝีมีความแตกต่างกัน อาจจะเกิดขึ้นแบบเม็ด
เดียวหรือหลายเม็ด
อาจพบฝีในสมองมองมากกว่าหนึ่งที่ บริเวณที่พบฝีในสมองบ่อย
เรียงล าดับ ได้แก่frontal, parietal, temporal, occipital,
cerebellum และ basal ganlia
อาการผิดปกติทางระบบประสาท
• อาการและอาการแสดงของภาวะความดันใน
กะโหลกศีรษะสูง
• ปวดศีรษะและคลื่นไส้อาเจียน
• มีการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวตั้งแต่ ซึม
เล็กน้อยจนถึงหมดสติ มากกว่าร้อยละ 50
• ตรวจพบ เส้นประสาทตาบวม
(papilledema) ได้ประมาณร้อยละ 25
การรักษาฝีในสมอง (Brain abscess)
ฝีในระยะเริ่มแรกและมีขนาดเล็กกว่า 2 cm.
1.การรักษาโดยให้ยา ATB ที่ผ่าน blood brainbarrier ได้ จะช่วยทำให้ฝีฝ่อลง หากไม่ได้ผล ให้การ
รักษาโดยการผ่าตัดเพื่อระบายหนองออกและให้ยาATB เพื่อฆ่าเชื้อโรคควบคู่กันไป
• อาจให้ยาเพื่อลดอาการสมองบวม
• ในรายที่มีอาการชัก อาจให้ยากันชักจนกว่าผู้ป่วยจะ
ไม่พบอาการชัก
การผ่าตัด พิจารณา:ตำแหน่ง,ขนาด >
3 ซม.,จำนวน,ระยะของฝี
1.) เจาะดูดหนอง (Stereotactic
aspiration) ใช้ในกรณีฝีอยู่ในตำแหน่งที่สำคัญซึ่งการผ่าตัดอาจ
ก่อให้เกิดความพิการหรือฝีมีขนาดเล็ก
การตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ฝีในสมอง (Brain abscess)
CT วินิจฉัยและประเมินฝีในสมอง นอกจากนี้ยังบอก
ขนาดของ ventricle และการเคลื่อนออกไปจากเส้นกึ่งกลางสมองได้
MRI จะใช้ต่อเมื่อ CT ให้ผล ลบ
-การเจาะหลัง ไม่ควรทำโดยเฉพาะถ้าพบ papilledema
เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิด brain herniation และการตรวจน้ำไขสันหลังมักให้ผลปกติ ตรวจเลือดพบ C-
reactive protein ขึ้นสูง เม็ดเลือดขาวและ ESR(erythrocyte sedimentation rate) อาจพบว่าสูง
ไม่มากนัก
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองชั้น
leptomeninges (piamater และ arachinoid) ซึ่งเป็นเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง โดยมีน้ าหล่อสมองและไขสันหลังไหลเวียนอยู่ เยื่อหุ้มสมอง
ชั้นนี้จะติดต่อกันตลอด ดังนั้นเมื่อมีการติดเชื้อในส่วนใดของleptomeninges การติดเชื้อนั้นก็จะลุกลามไปทั่วสมอง ไขสันหลังและ
อาจลุกลามเข้าไปในโพรงสมองได้
อาการและอาการแสดง
• มีอาการไข้และปวดศีรษะ ส่วนใหญ่มักมีไข้สูง หนาวสั่น และมี
อาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง
• มีอาการของเยื่อหุ้มสมองถูกระคายเคือง (meningeal
irritation) คือ มีอาการคอแข็งตึง (stiff neck)
• ตรวจพบ kerninig sign และ Brudzinski sign ให้ผลบวก
นอกจากนี้ยังมีอาการกลัวแสง (photophobia) การไวต่อสิ่งกระตุ้น (irritability)
• มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ทำให้มีอาการปวดศีรษะคลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง จากอาการ
สับสนจนถึงหมดสติ และอาจตายได้จาก brain herniation)
• อาการอัมพาตของเส้นประสาทสมอง
ต่างๆ จากการอักเสบและการตายของเส้นประสาทสมอง ทำให้มีอาการ เช่น
อัมพาตของกล้ามเนื้อลูกตา หนังตาตกตาบอด หูหนวกอัมพาตของกล้ามเนื้อ
ใบหน้า เป็นต้น
• มีอาการชัก อัมพาต และอาการอื่นๆ
แล้วแต่ส่วนของสมองที่มีพยาธิสภาพ
การตรวจวินิจฉัจ
• การตรวจน้ำไขสันหลัง
การตรวจวินิจฉัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่สำคัญคือ การตรวจน้ำไขสันหลัง โดยการเจาะหลัง
(Lumbar puncture) เพราะลักษณะน้ำไขสันหลังจะมีการเปลี่ยนแปลงที่ค่อนข้างเฉพาะ
ในการเจาะหลังผู้ป่วยจะวัดระดับน้ำไขสันหลังสังเกตความขุ่นของน้ำไขสันหลัง ส่งน้ำไขสัน
หลังไปตรวจนับเซลล์ ตรวจหาระดับน้้ำตาลและระดับความเข้มข้นของโปรตีน
• การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ใช้ในกรณีที่สงสัยก้อนหรือสิ่งกินที่ในสมอง
• ในรายที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ความดันน้ำ
ไขสันหลังสูง น้้ำไขสันหลังจะขุ่นและมีจ านวนของเม็ดเลือดขาวมาก จะพบว่าระดับน้ ้ำตาลในไขสันหลังต่ำกว่าปกติ
หรือไม่พบระดับน้ำตาลเลย แต่จะพบระดับความเข้มข้นของโปรตีนสูงมาก
• ในขณะเดียวกันก็ต้องเจาะเลือดเพื่อตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดไว้เพื่อเปรียบเทียบ นอกจากนี้จะต้องทำการโดยปกติ
ระดับน้ำตาลในน้ำไขสันหลังจะเป็น 2/3 เท่าของระดับน้ำตาลในเลือด ตรวจหาชนิดของเชื้อโรคในน้ำไขสันหลัง
หรือในเลือดเพื่อให้การรักษาได้อย่างถูกต้อง
การรักษา
การรักษามี 2 อย่างคือ
การรักษาตามอาการ เช่น การควบคุมการชักการรักษาภาวะสมองบวม
การรักษาเฉพาะ หลักการรักษา คือ ต้องให้ยาฆ่าเชื้อโรค โดยเร็วที่สุด เลือกยาที่เหมาะสม โดยให้เหมาะกับเชื้อและยานั้น
เข้าน้ าไขสันหลังได้ และให้ยาในขนาดที่เพียงพอ Ampho B
การอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดจากสาเหตุ
ต่างๆ เช่น โรคติดเชื้อ โรคภูมิแพ้ การฉีดสารเคมีบางอย่างเข้าในน้ าไขสันหลัง แต่อาการอักเสบที่พบบ่อยที่สุด มีสาเหตุมาจากโรค
ติดเชื้อ
7.2 Non infection
การชัก (Seizure)
การชัก (Seizure)หมายถึง การเกิดกระแสไฟฟ้าในเซลล์ประสาทขึ้นพร้อม
กันและควบคุมไม่ได้ เป็นผลท าให้อาการเกิดขึ้นทันที ทันใดและมักเป็น
ซ้ าๆกัน อาการที่พบอาจเป็น 1 อย่าง หรือหลายอย่างได้แก่
1.ไม่รู้สึกตัว
2.มีการเกร็งหรือกระตุกเฉพาะที่หรือทั่วตัวหรือทั้ง 2 อย่าง
3.มีความเปลี่ยนแปลงด้านความรู้สึก
4.มีความเปลี่ยนแปลงด้านจิตใจ
เนื้องอกระบบประสาทส่วนกลาง (Brain tumor)
เนื้องอกของระบบประสาทส่วนกลาง จะมีความ
แตกต่างไปจากเนื้องอกของส่วนอื่นๆของร่างกาย คือ
เนื้องอกที่เกิดอยู่เฉพาะในสมองและในไขสันหลังจะ
ไม่แพร่กระจายไปส่วนต่างๆของร่างกายทางระบบน้ าเหลือง เนื่องจากระบบประสาทส่วนกลางไม่มีท่อ
ทางเดินน้ าเหลืองเหมือนกับอวัยวะอื่นๆ
การรักษา
การรักษาทางผ่าตัดในการผ่าตัดควรตัดเอาก้อนเนื้องอกออกให้
หมด เป็นการรักษาที่ดีที่สุดเพราะเป็นการเอาสาเหตุ
ออก ผู้ป่วยหายขาดจากโรค
รังสีรักษา
เพื่อกำจัดและทำลายเซลล์มะเร็งที่มีอยู่โดยไม่ให้มีเซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้องอกใน
กะโหลกศีรษะ การรักษาโดยวิธีนี้ทำได้น้อยบริเวณและจะรักษาโดยวิธีนี้ในรายที่คิดว่ารักษาโดยการผ่าตัดไม่ได้
หรือไม่ได้ผลเท่าที่ควร ในรายที่ผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกได้บางส่วน ถ้าได้ฉายแสงร่วมด้วยจะทำให้ได้ผลมากขึ้น
3.เคมีบำบัด
สารเคมีที่นำมาใช้ในการรักษามะเร็งจะเป็นสารทำลายเซลล์มะเร็ง ยาที่นิยมใช้กันมากคือ กลุ่ม
Alkylating agent เช่น Cyclophosphamideกลุ่ม Antimetaboliteเช่น Methotrexate กลุ่ม
Alkaloid เช่น Vincristine ยาเหล่านี้นอกจากมีฤทธิ์ทำลายเซลล์มะเร็งแล้วยังมีพิษต่อเซลล์ปกติของร่างกายด้วย
เคมีรักษาจะช่วยลดอาการและขนาดของก้อนเนื้องอกได้
ตรวจพิเศษต่างๆเพื่อการวินิจฉัย
• การเจาะหลัง (Lumbar pundture) ไม่ควรเจาะหลัง
ผู้ป่วยพวกนี้เพราะเสี่ยงมากในเมื่อผู้ป่วยมีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะมากอยู่แล้ว การเจาะหลังและดูดน้ำหล่อ
สมองและไขสันหลังออกอาจจะทำให้ผู้ป่วยเนื้องอกในสมองมีอาการเลวลงอย่างรวดเร็วสิ่งที่ต้องการหาในน้ำ
หล่อสมองและไขสันหลัง ได้แก่ เซลล์เนื้องอกในรายที่เป็นไกลโอมา และค่าของโปรตีนที่มักจะสูง
• X-ray of skull , MRI,CT, Brain scan หรือ
Cerebtal angiography
• การตรวจคลื่นไฟฟ้าจากเนื้อสมอง
(Electroencephalography) จะช่วยบอกได้ถึง20% หรือ 70 % ของผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกสมอง
• การถ่ายภาพโพรงสมองและสมอง (Ventriculography and
Encephalography)
• การตรวจโดยใช้เสียงสะท้อน (Eco-encephalography)
ทำโดยฉายคลื่นอัลตราโซนิค (Ultrasonic waves) จะช่วยระบุตำแหน่งของเนื้องอกที่แข็งได้
• การตัดชิ้นเนื้อตรวจ (Biopsy)
นายอรรคเดช เพชรมีศรี UDA6380002
