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Gineco 5 - Neoplasias ginecológicas: colo de útero e endométrio
Colo Uterino
mais silencioso - demora para aparecer
Back to basics
Endocérvice - epitélio colunar
JEC
é perto dela q surgem os cânceres
Ectocérvice - epitélio escamoso
Metaplasia escamosa
quando a mulher envelhece o escamoso avança e recobre a colunar, deslocando a JEC
podem surgir alguns cistos aqui
Cistos de Naboth peroláceo - não tem problema -- marca a área de metaplasia
HPV
mais oncogênicos:
16
e 18
condiloma acuminado: 6 e 11
não me preocupo para evolução para câncer com isso
tto
Cautério/ Laser - ideal nas lesões extensas
Ácido tricloroacético
ideal em lesões pequenas e pode usar em gestantes
podofilina não pode usar em gestante
Imunomoduladores
uso domiciliar
taxa de sucesso menor
custo mais elevado
eliminar por duas razões
estéticas
obstrução do canal de parto
Vacinas de VLPs
Bivalente
cobre o 16 e 18
Quadrivalente
cobre 16, 18, 6, 11
ela é liberada pelo SUS durante alguma época
não cobre EXCLUSIVAMENTE - ocorre uma proteção adicional cruzada de outros sorotipos
Nonavalente
não é disponível pelo SUS
cobre 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
quem já iniciou a vida sexual PODE tomar, mas o ideal é tomar antes da sexarca
Esquema do Ministério da Saúde
Meninas e meninos de 9 a 14 anos
Quadrivalente em 2 doses: 0 - 6 mesess
paga as 3 doses em situações especiais...
Meninas
de 9 a 45 anos em
Meninos
de 9 a 45 anos
situação de HIV/Aids
transplante de órgãos sólidos e medula óssea
pacientes oncológicos
3 doses: 0 - 2 - 6 meses (aqui precisa de prescrição)
esquema sugerido pelo fabricante
Quadrivalente: 3 doses: 0 - 2 - 6 meses
Bivalente: 3 doses - 0 - 1 - 6 meses
partícula semelhante a vírus
fatores de risco
HPV (é o principal) e exposição sexual
coitarca precoce
múltiplos parceiros sexuais
outras IST´s
ACO (deixa de usar condom)
tabagismo
baixa imunidade
desnutrição
multiparidade
má higiene genital
baixo nível socioeconômico
radiação ionizante
clínica
os sintomas só aparecem quando já está muito avançado !
LIE/ iniciais: assintomáticos - sinusorragia
avançados: dor - corrimento fétido - SUA (metrorragia)
EF: fazer exame especular + toque vaginal e retal
rastreio
COLPOCITOLOGIA
= preventivo = papanicolau
1º quando colher ?
1
1x/ ano
2
após 2 negativos...
3
colher a cada 3 anos
entre 25 a 64 anos, após a sexarca
situações especiais
gestante
igual - colhe sim !
HIV
após sexarca (independente da idade)
6/6m no 1º ano
se os dois normais, passa a ser anual
se CD4 < 200: manter colhendo de 6/6m
Virgem
Não colher !
pode parar de coletar após histerectomia por doença benigna e sem história de lesão de alto grau
regra do "123"
2º como colher ?
coleta ectocervical (palito) + coleta da endocervical (escovinha)
coleta dupla: coleta tripla em fundo de saco não é indicada (não é câncer de vagina)
3º como conduzir ?
Sistema Bethesda
LIE - BG (LSIL)
lesão intraepitelial de baixo grau oncogênico
CD: controle citológico
em 6 meses se ≥ 25 a
ou em 3 anos se < 25a
segundo exame com LIE BG ou pior - colposcopia
ASC-US
atipia possivelmente não neoplásica
CD: controle citológico
6m se ≥ 30a
ou 12m se 25 a 29a
ou 3a se < 25a
se segundo exame ASC US ou pior = colsposcopia
ASC-H
high = atipia de alto potencial - não posso excluir neoplasia
CD: COLPOSCOPIA
AGC (AGUS)
atipia glandular cervical
fazer COLPOSCOPIA com avaliação do canal
se ≥ 35 anos - avaliar também a cavidade uterina (USGTV ou histeroscopia)
LIE-AG (HSIL)
COLPOSCOPIA + biópsia dirigida
neoplasia intraepitelial de alto grau
AOI
Atipia de origem indefinida = COLPOSCOPIA
HIV positivo c/ LIE BG ou ASC US
COLPOSCOPIA
se parece com CA a olho nú... indicar colposcopia + biópsia
a ideia da colposcopia é direcionar a área da biópsia
ácido acético - indentifica áreas com intensa atividade proteica e mitose - cetobranca
Teste de Schiller (lugol) - identifica áreas com muito glicogênio - se tem pouco glicogênio pelo consumo NÃO CORA = doente
área acetobranca + iodo negativo (schiller positivo) = biópsia
gestante só faz biópsia se suspeitar de invasão
achados sugestivos de CA invasor
vasos atípicos
superfície irregular
erosão/ ulceração
se colposcopia não vê JEC = insatisfatória
abrir + o espéculo | espéculo endocervical | aplicar estrogênio nas menopausadas
como avaliar canal (ex AGC) ?
ESCOVADO ENDOCERVICAL
Curetagem cervical
histeroscopia (cito com AGC)
Biópsia - Histologia
Lesões intraepiteliais (nic)
NIC I
HPV de baixo potencial oncogênico - anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da membrana
conduta: acompanhar ou excisão tipo 1
se há 2 anos tenho NIC I - destruir a lesão
crioterapia
cauterização
ou se tenho sintomas (sinusorragia persistente e etc)
Neoplasia intraepitelial escamosa de baixo grau
NIC II
conduta: exérese da zona de transformação
O qto eu vou tirar de tecido depende da proximidade do canal endocervical (EZT tipo I, II ou III)
Cone = EZT 3
3 more items...
desordenação avança 2/3 proximais da membrana
NIC III pra frente sempre fazer conização
o desarranjo é observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal.
Câncer cervical
Mais comum: epidermoide (escamoso, espinocelular) - principal tipo 16
Estadiamento 2018
Estádio 0 - carcinoma in situ
tto: cone é diagnóstico e terapêutico
Estádio I - restrito ao colo uterino
I A 1: câncer microinvasor - < 3mm
1 more item...
I A 2 - de 3 a 5 mm
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I B 1 - de 5mm a 2 cm
1 more item...
I B 2 - de 2cm a 4 cm
1 more item...
I B 3 - > 4 cm
1 more item...
Estádio II
saiu do colo é estágio II
II A - parte superior da vagina
2 more items...
II B - invade paramétrio/ lig. cardinal
Estádio III
III A - 1/3 inferior da vagina
III B - toda a parede pélvica/ hidronefrose/ exclusão renal
III C - linfonodo pélvico (1) ou para aórtico (2)
Estádio IV
IV a - bexiga e reto
IV b - metástase à distância
tipos de histerectomia
subtotal: só corpo uterino
total: corpo + colo
radical: corpo + colo + 1/3 sup da vagina + paramétrios
2º mais comum: adenocarcinoma - HPV 18
vias de disseminação
1ª contiguidade: vagina e corpo uterino
2ª linfática
3ª hematogênica
método Ver e Tratar
paciente com mais de 25 anos com achados maiores na colposcopia e limites precisos (não parece invasor)
ao invés de fazer a biópsia primeiro na colposcopia, posso fazer direto a EZT
1) Anamnese + EF + citologia
2) Colposcopia
3) Biópsia dirigida (BD) + estudo histopatológico
Endométrio
avisa na fase precursora com sintomas
taxa de prognóstico é excelente pq as manifestações clínicas são em fases iniciais
fatores de risco
"freirinha"
obesidade
idade avançada > 60a
raça branca
nulípara
anovulação crônica
menacme longo
DM
Síndrome de Lynch II
hiperplasia atípica
principal:
obesidade mórbida
tecido adiposo = aromatização periférica (produção de estrona)
uso de tamoxifeno - na mama ele atua como antagonista mas no endométrio como agonista !
fisiopato: ação estrogênica sem ação PROTETORA da Progesterona
fatores de proteção
qq coisa q vc dê ou exponha a PROGESTERONA
multiparidade
tabagismo !!
contracepção com progesterona
clínica
sangramento peri/ pós menopausa
suspeita
MENOPAUSA
endométrio > 4mm sem TRH
endométrio > 8mm com TRH
COLPOCITOLOGIA SUSPEITA
célula endometrial após menopausa
diagnóstico
cureta de Novak
Curetagem fracionada
Histeroscopia com biópsia: padrão ouro
posso achar o q ?
Hiperplasia endometrial
câncer de endométrio
tto da hiperplasia endometrial
benigna ou sem atipia ou simples
dar progesterona é o preferencial + acompanhamento seriado
neoplasia intraepitelial ou atípica ou NIE
histerectomia total é o preferencial
se desejo reprodutivo: pode dar progesterona por 3 meses e avaliar se sumiu...
tto do câncer de endométrio
qual o tipo mais comum ?
endometriode !
estadiamento
CIRÚRGICO !
RM p/ avaliar a invasão miometrial e cervical além de linfonodos e metástase
LAPAROTOMIA - estadiamento e tto
lavado peritoneal +
inventário de cavidade +
histerectomia total +
anexectomia bilateral +
linfadenectomia pélvica e para aórtica (?)