Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIM MẠCH (Xong) - Coggle Diagram

- - - - Định nghĩa
        
        Chú ý: BN thường nói mệt
        
        Trong BA (bệnh án) chỉ được ghi "mệt mỏi" hoặc "khó thở", không được ghi "mệt"
      - Nguyên nhân
        
        Nên tìm theo thứ tự đường thở
        
        Mũi: nghẹt không?
        
        Cổ họng: viêm thanh quản, viêm phế quản?
        
        Phổi: viêm, tràn dịch
        
        Không phải các vấn đề đường hô hấp --> Tim
      - Tính chất
        
        Khởi phát
        
        Tư thế
        
        Triệu chứng kèm...
        
        Thì: khó thở vô hay ra?
        
        Yếu tố giảm
      - Một số bệnh lý
        
        Khó thở NẰM # Khó thở KỊCH PHÁT VỀ ĐÊM
        
        Khác
        
        Khó thở NẰM
        
        vừa nằm vài phút đã mệt, ngồi dậy thòng chân xuống vài phút là khỏe (đơn vị: PHÚT)
        
        Cơ chế: máu ngoại biên đổ về tim P nhiều, lên trao đổi khí ở phổi rồi về tim T nhiều, nhưng bơm máu ra khó gây sung huyết ở phổi
        
        Khó thở KỊCH PHÁT VỀ ĐÊM
        
        Nằm vài tiếng mới mệt, ngồi dậy phải nửa tiếng trở lên mới khỏe (đơn vị: GIỜ)
        
        Khi ngủ, toàn bộ cơ chế (TK, thể dịch...) nâng đỡ cho tim suy không còn
        
        ->Hỏi về thời gian diễn ra: phút hay giờ
        
        Giống: đều là biểu hiện của Suy tim trái
    - - Định nghĩa
        
        Chú ý: BN có thể nói nặng ngực, căng ngực, ép ngực, tức ngực,...
      - Nguyên nhân
        
        Theo giải phẫu:Đi từ nông --> sâu, trên-> dưới
        
        Thành ngực: da, cơ, xương, khớp - có té hay bầm dập?
        
        Hay xảy ra: viêm khớp sụn sườn thứ 2, bên T (nếu đụng chạm, ấn bên ngoài vẫn đau)
        
        Phổi: viêm, ung thư?
        
        Dạ dày thực quản: viêm, trào ngược?
        
        Trào ngược có cảm giác đau, nóng, rát, nhói sau lưng do acid
        
        Viêm túi mật, viêm tụy cấp (do dây TK hoành nên có cảm giác ở vùng ngực)
        
        [giả triệu chứng của đau ngực]
        
        Tim: có thể đau bên T, giữa hoặc P
        
        Phình, bóc tách ĐM chủ...
        
        Viêm màng ngoài tim
        
        Thiếu máu, nhồi máu cơ tim
        
        Viêm các hạch BH vùng trung thất...
      - Tính chất
        
        Vị trí
        
        Mức độ
        
        nặng nhẹ?
        
        Thời gian
        
        suốt ngày hay từng cơn...
        
        Hoàn cảnh xuất hiện
        
        làm việc hay nghỉ ngơi..?
        
        Yếu tố thuyên giảm...
        
        Cảm giác ntn
        
        Hướng lan
        
        Kèm theo: xây xẩm, vã mồ hôi..
      - Một số bệnh lý
        
        Bệnh mạch vành: khi mạch vành bị hẹp, tắc gây đau thắt ngực hoặc NMCT
        
        Vị trí, hướng lan (trước ngực)
        
        Đau nhiều nhất: vùng trung thất, sau xg ức
        
        Lan tay T nhiều hơn tay P
        
        Thường dọc bờ trong của tay
        
        Lan lên cổ, hàm
        
        CHÚ Ý: KHÔNG BAO GIỜ LAN LÊN TRÊN QUA KHỎI HÀM DƯỚI (tối đa là hàm dưới)
        
        Lan xuống bụng (Giả triệu chứng đau bụng)
        
        CHÚ Ý: KHÔNG BAO GIỜ ĐAU XUỐNG DƯỚI QUA KHỎI RỐN
        
        NMCT LÓI SAU LƯNG
        
        Tại vùng liên bả cột sống (giữa 2 xg bả vai)
        
        (Đây cũng là vùng của các bệnh khác như bệnh phổi, dạ dày-thực quản, thoái hóa đốt sống...)->Hỏi bệnh sử vô cùng quan trọng
    - - Định nghĩa:
        
        BN thường nói: tim đập nhanh, mạnh, đánh trống ngực...
      - Nguyên nhân
        
        Thay đổi (tăng hoặc giảm): Tần số tim (số lần/phút), sức co bóp tim, mới xảy ra
    - - Định nghĩa
        
        Ngất: mất tri giác (hoàn toàn k biết gì) thoáng qua
        
        Khác với Xỉu:
        
        còn có tri giác (biết ai đó đỡ mình, đồ vật xung quanh...)
        
        (Hôn mê: mất tri giác kéo dài)
      - N.nhân
        
        Giảm tưới máu não đột ngột
        
        Tim: hẹp van ĐM chủ/phổi, RL nhịp tim
        
        Giảm V tuần hoàn (mất nước/ máu)
        
        phản xạ (do rối loạn TK, p.xạ)
        
        --> giãn mạch--> máu k lên đc não
    - - Định nghĩa
        
        Tím trung ương
        
        Tím cả da & niêm
        
        Niêm gồm 3 M
        
        Mắt: sung huyết, đỏ bầm
        
        Môi: tím
        
        Móng: tím
        
        Không lạnh đầu chi
        
        Không cải thiện khi thở O2, sưởi đèn , đắp ấm
        
        Xét nghiệm máu: RBC tăng, Hb tăng, Hct tăng
        
        Đặc biệt cảnh giác có bệnh tim
        
        Tím ngoại biên
        
        Chỉ tím da
        
        lạnh đầu chi
        
        Có cải thiện khi thở O2, sưởi đèn, đắp ấm
        
        Xét nghiệm máu: RBC, Hb, Hct không tăng
    - - Định nghĩa
        
        BN thường nói sưng, sỉa..
        
        Tránh nhầm lẫn với mập, mô mỡ dày
        
        -> ấn để lại dấu ấn lõm
        
        (Đặc biệt phù do tim:) Khám tại vùng thấp nhất cơ thể (chân), trên nền xg cứng (mu chân, mắt cá trong)
      - Tính chất
        
        Vị trí
        
        Có đối xứng hay k?
        
        Mức độ: nhẹ (ấn chỉ lõm nhẹ) hay nặng (nứt da, chảy nước vàng..)
        
        màu: không thay đổi (phù trắng) hay phù đỏ, phù tím?
        
        Có đau hay không
        
        Phù mềm (ấn vô lõm) hay phù cứng (do suy giáp, phù mãn tính đã lâu..)
    - - N.nhân
        
        Bệnh lý đường hô hấp
        
        Suy tim T
        
        Ứ ngược máu lên trên phổi -> khó thở, sung huyết, ứ huyết phổi
        
        Trào ngược DD-TQ
        
        Viêm -> Đẩy cơ hoành lên -> Giảm V lồng ngực -> khó thở
    - - N.nhân
        
        BL hô hấp
        
        Ung thư, giãn phế quản, viêm phế quản
        
        hẹp van 2 lá
        
        --> sung huyết phổi
        
        ...
    - - N. nhân:
        
        Suy tim thể nhẹ, giai đoạn đầu
        
        Ban ngày, máu ưu tiên tưới ở cơ, xương, khớp; đêm khi ngủ, tái phân bố tuần hoàn-> máu tưới ở thận, lọc thận nhiều hơn -> Tiểu đêm
        
        (Suy tim nặng, gđ cuối, nằm 1 chỗ: máu tưới ít-> tiểu ít)
        
        Tăng huyết áp
        
        Phì đại lành tính tiền liệt tuyến...
  - - - Từng bị triệu chứng này
        
        Đã từng thì bị nhiều lần rồi tự hết? hay có can thiệp?...
      - Bệnh khác liên quan/ tật bẩm sinh
        
        tật bẩm sinh: chú ý còn có thể xảy ra tật ở nhiều cơ quan khác
    - - Bệnh tim mạch: ĐMV, THA, BCTPĐ (bệnh cơ tim phì đại), sa van 2 lá...
        hoặc triệu chứng tương tự
- - - - Mạch
        
        MẠCH YẾU (Small & weak pulses/ PULSUS PARVUS TARDUS)
        
        N.nhân (từ gốc tới ngọn theo sinh lý)
        
        Suy tim (tim bơm k nổi)
        
        Hẹp van ĐMC (tim bơm bth nhưng tới "cửa ngõ" bị hẹp)
        
        Giảm V tuần hoàn ( đường ra thông thoáng nhưng mất máu/ nước -> bơm rỗng -> mạch yếu)
        
        Đỉnh sóng tim lên thấp
        
        MẠCH NẢY MẠNH, CHÌM NHANH (Large & bounding pulses/ CORRIGAN)
        
        Đỉnh sóng tim cao, dốc xuống nhanh
        
        N.nhân
        
        Hở van ĐMC
        
        Tăng động tuần hoàn
        
        Nhịp tim chậm
        
        Nhịp càng chậm->t/gian tâm trương càng kéo dài -> tim càng nở ra nhận máu về nhiều -> mỗi nhát bóp tim càng mạnh
        
        MẠCH BÌNH THƯỜNG (Normal pulses)
        
        PULSUS BISFERIENS
        
        Càng rõ khi ấn mạnh
        
        N.nhân
        
        Hở/ hẹp ĐMC
        
        IHSS - Idiopathic Hypertrophic Subaortic Stenosis: Bệnh cơ tim phì đại dưới van ĐMC gây tắc nghẽn
        
        Mạch đôi với 2 đỉnh bằng nhau đều trong tâm thu
        
        MẠCH SO LE (PULSUS ALTERNANS)
        
        SỜ NHẸ giữa thì thở ra
        
        So le mạch mạnh-> yếu-> mạnh-> yếu…
        
        N.nhân
        
        suy tim ( tim bơm yếu nên ứ máu -> nhát sau phải bơm mạnh -> lại yếu …)
        
        Sau PSVT (PSVT: Paroxysmal supraventricular tachycardia - Nhịp nhanh kịch phát trên thất)
        
        Mô tả bắt mạch
        
        Tần số: Bth 60-100 lần/ph
        
        Nhịp độ: đều k?
        
        Biên độ: lớn/ nhỏ
        
        Cường độ/ áp lực: cứng (sờ được do xơ vữa) hay mềm
        
        Dạng sóng: nhanh/ kéo dài / có đối xứng 2 bên?
        
        MẠCH NHỊP ĐÔI (PULSUS BIGEMINUS)
        
        Mạch mạnh và yếu đi từng cặp (Khác mạch so le đi đều liên tục)
        
        Gặp trong ngoại tâm thu nhịp đôi: ngộ độc Digoxin...
        
        MẠCH NGHỊCH (PULSUS PARADOXUS)
        
        Là hiện tượng khi bình thường hít vào thì HA tâm thu ↓ > 10 mmHg, mạch mất khi hít vào dọ ↓ máu về tim, ↓ lưu lượng tim.
        
        [Trong khi người bth hít vào gắng sức thì HA mới ↓ ]
        
        N.nhân
        
        Chèn ép tim CẤP ( cản trở máu về tim ->mạch yếu)
        
        (Nếu chèn ép tim Mãn thì cơ thể sẽ quen)
        
        khí phế thủng ( phế nang giãn nở -> ↑ áp lực lồng ngực -> hít vào càng làm tăng áp -> cản trở máu về tim)
        
        hen phế quản ( ứ khí trong lòng ngực-> tăng áp.. -> máu khó về tim)
        
        Thai TO ( Chèn ép TM chủ dưới -> máu khó về tim)
        
        Viêm màng ngoài tim co thắt ( gây bó tim ngăn tim giãn nở)
        
        Suy tim PHẢI
        
        DICROTIC PULSE
        
        Mạch đôi với 2 đỉnh không bằng nhau: một đỉnh ở tâm thu và một đỉnh ở tâm trương
        
        Sờ được mạch khi tại thì tâm thu và tâm trương, mất khi ấn nhẹ.
        
        Do giảm sức cản ngoại biên
        
        N.nhân: gặp trong choáng thể tích, chèn ép tim, suy tim,..
        
        DEFICIT PULSATOIRE MẠCH HỤT)
        
        Có những nhịp mạch không sở được dù nghe tiếng tim vẫn có
        
        Gặp trong: rung nhĩ, ngoại tâm thu, ↓ V tuần hoàn cấp..
        
        => RỐI LOẠN NHỊP TIM
        
        Ngoài ra linh tinh phần bắt mạch
        
        Mạch quay mạnh, mạch bẹn yếu & trễ -> Hẹp eo ĐMC...
        
        Mạch quay yếu, mạch bẹn mạnh -> Viêm động mạch Takayasu...
      - Nhiệt độ
        
        Fahrenheit = 9/5 (C+32)
        
        Celsius = C = 5/9 (F-32)
        
        Sốt: do thấp tim, viêm nội tâm mạc, NMCT cấp
        
        Liên tục (continued) dao động NĐ (nhiệt độ) ngày đêm 1- 1,5 độ F
        
        Dai dẳng (sustained) ko thay đổi NĐ ngày-đêm
        
        Dao động (remittent) dao động NĐ ngày đêm > 2 độ F
        
        Cơn (intermittent): giữa các cơn sốt có những ngày NĐ bth
        
        Hồi quy (relapsing): giữa các đợt sốt có 5-7 ngày NĐ bth
        
        Những thay đổi do NĐ
        
        Circadian (Nhịp sinh học/ ngày đêm): cao nhất 18-22h, thấp nhất 2-6h sáng
        
        Tăng sau ăn: bắt đầu 30', tối đa 90'
        
        NĐ ở hậu môn > miệng/bẹn 0,5-0,7 độ F
        
        NĐ ở miệng > nách 1 độ F
        
        Khi ↑ 1 độ C: Mạch ↑ 10-15 l/ph, nhịp thở ↑ 2-3 l/ph
      - Hô hấp
        
        Mô tả
        
        Tần số: Bth 16-20 l/ph
        
        Nhịp độ: đều/ ko đều
        
        Biên độ: Nông/ Sâu/ Bth
        
        Cường độ: có/ ko co kéo cơ hô hấp phụ
        
        Âm độ: êm/ khò khè
        
        Kiểu thở Bệnh lý
        
        Kussmaul
        
        Rất nhanh và sâu
        
        Cheyne stokes
        
        Bradypnea
        
        Tachypnea
        
        Biot
        
        Hyperventilation (Hyperpnea)
        
        Ataxic
      - Huyết áp
        
        Tư thế: Đa số trường hợp HA tâm thu ↓, HA tâm trương ↑ vài mmHg so với khi nằm (do trọng lực khi ngồi, đứng so với nằm)
        
        Hạ HA tư thế:
        
        HA tâm thu ↓> 20 mmHg, HA tâm trương ↓ >10mmHg sau khi đứng yên 3ph
        
        N.nhân; mất px TK giao cảm không co mạch đc, co bóp rỗng do ↓ V tuần hoàn, đang dùng các thuốc giãn mạch,..
        
        HA 2 tay
        
        khác biệt > 10 mmHg -> Hẹp eo ĐMC, tắc ĐM chi trên, dưới đòn, vô danh
        
        Bth: tay T có HA cao hơn tay P ( do bên P có thân ĐM cánh tay đầu, bên T trực tiếp...)
        
        Chênh áp
        
        Bth HA t.trương = 1/2 HA tthu + 10-20 mmHg
        
        Xảy ra chênh áp do xơ vữa ĐM, hở van ĐM chủ
        
        (--> Ngoài khoảng bth trên -> Chênh áp)
        
        HA ở chân
        
        Chỉ định đo: lần đầu cho mọi BN tăng HA, < 30t, >60t
        
        Đo 2 chân: Khi mạch bẹn 2 bên không đều nhau
        
        Số đo:
        
        HA tthu ĐM đùi >ĐM cánh tay 20-40 mmHg (do kích thước cơ đùi lớn hơn cơ cánh tay), nếu chênh lệch lớn hơn -> có thể hở van ĐMC..
        
        HA tthu ĐM chày sau ≈ ĐM ở cánh tay (do kích thước 2 cơ gần như nhau)
        
        HA t.trương > khi túi hơi quá nhỏ so với đùi
      - Nước tiểu:
        
        Bth: 1 ml/ kg/ giờ
        
        -> Ktra có RL huyết động
        
        Tiểu đêm: >1/4 -1/2 lượng nc tiểu ban ngày, > 700 ml/ đêm
      - Cân nặng:
        
        Dùng lợi tiểu: ↓ 0,5 -1 kg/ ngày, < 5kg/ tuần
        
        Lý tưởng:
        
        Theo Broca: CN(kg) = h(cm)-100
        
        Theo Lian = Lorentz: CN(♀️) = h-100- (h-150)/ 2 hay CN(♂)= h-100- (h-150)/4
        
        BMI= CN(kg)/ C.cao^2 (m^2)
        
        (xem thêm phân loại/ Châu Á: bình cân 18,5-22,9; dư cân 23-24,9...)
  - - - Ống nghe
        
        Laennec: Người phát minh ra ống nghe -Stethoscope (Sorbonne, Paris 1816)
        
        Gồm:
        
        Phần màng
        
        Phần chuông
      - Các ổ nghe tim
        
        Khoang gian sườn 2
        
        Bờ T xg ức:
        
        Ổ van ĐM phổi
        
        Bờ P xg ức
        
        Ổ van ĐMC
        
        Khoang gian sườn 5
        
        Bờ T xg ức
        
        Ổ van 3 lá
        
        Đường trung đòn T
        
        Ổ van 2 lá
      - Các vùng van tim
        
        (Xem thêm trong slide)
      - Trình tự nghe tim: hình Z hay 2 (từ dưới lên trên bắt đầu từ van 2 lá)
        
        Xem slide
        
        Gian sườn 3, bờ T xg ức: Ổ van ĐMC thứ 2
        
        BỔ SUNG THÊM TRÊN HÌNH: ĐM cảnh T và hạ đòn T (ktra xem có âm thổi liên tục của còn ống ĐM...)
      - Kiểm tra tiếng tim thuộc tâm thu hay tâm trương: nghe tim cùng lúc với bắt mạch cảnh
      - Nghe rõ hơn rù tâm trương của hẹp van 2 lá khi BN nằm nghiêng sang T
        
        Tiếng tim: "Rrrrù..tặc Rrrrù..tặc..."
      - Nghe rõ hơn thổi tâm trương của hở van ĐMC
        
        Khi BN ngồi dậy, hơi cúi ra trước, thở ra hết mức (tháo khí trong lồng ngực), nín thở.
      - Nghe tim
        
        Phân tích các đặc điểm khi nghe tim
        
        Tần số: Số nhịp đập/ph
        
        Nhịp tim: Đều/ Không đều
        
        Ngoại tâm thu: thưa, có chu kì
        
        Loạn nhịp hoàn toàn: nhịp không đều, không chu kỳ
        
        Cường độ: rõ hay mờ
        
        Tiếng tim, âm thổi
        
        Tiếng tim bth:T1, T2.. (Tiếng Anh thì gọi S1,S2..)
        
        T1 (hay S1): van 2 lá và van 3 lá đóng
        
        Nghe rõ nhất ở mỏm tim: "BÙM..Tặc"
        
        T2 (hay S2): van ĐMC và van ĐMP đóng
        
        Nghe rõ nhất ở đáy tim: "Bùm..TẶC"
        
        T3 (hay S3): lượng máu lớn từ nhĩ T xuống thất T dội vào thành tâm thất T ở đầu tâm trương, nghe ở mỏm tim
        
        Có thể do sinh lý bth hoặc giãn thất
        
        Đầu tâm trương
        
        T4 (hay S4): sau T3, nhĩ tống hết máu xuống thất T dày cuối tâm trương, nghe rõ nhất ở mỏm tim
        
        Có thể do sly bth hoặc dày thất
        
        Cuối tâm trương
        
        (*Tiếng T3 và T4 êm hơn do tác động vào cơ, trong khi T1 và T2 do đóng mở van*)
        
        T1: thuộc tâm thu. | T2,T3,T4: thuộc tâm trương.
        
        Tiếng tim bệnh lý
        
        T1: mờ, mất khi hở van 2 lá, đanh khi hẹp van 2 lá
        
        T2: mờ, mất khi hẹp van ĐMC hay phổi, mạnh khi tăng áp ĐMC hay phổi
        
        T3: giãn thất
        
        T4: dày thất
        
        T2 tách đôi cố định khi thông liên nhĩ, tách đôi đảo khi hẹp van ĐMC
        
        (T2 tách đôi sinh lý bth khi hít sâu, máu ngoại biên về tim P nhiều, sau bơm máu lên phổi lâu -> van ĐMP đóng sau van ĐMC)
        
        Ejection Click (Tiếng click phun đầu tâm thu):ở sau T1, nghe ở vùng đáy tim. Thường ở ĐMC, tiếp đến là ĐMP,..
        
        (Do sau khi van 2 lá và 3 lá đóng, van ĐMC và van ĐMP mở -> máu dội lên thành ĐM gây ra tiếng...). Gặp trong hẹp hở van ĐMC,ĐMP..
        
        Mid-systolic Click (Tiếng click giữa tâm thu): nghe ở vùng mỏm tim do sa van 2 lá
        
        Sau T2: Pericardial knock, Opening snap, Tumor plop.
        
        Pericardial knock (gõ màng ngoài tim): ít gặp
        
        Opening snap (Tiếng clac mở van 2 lá): đặc trưng trong hẹp van 2 lá, biến chứng của thấp tim,..; do dày xơ van, dính mép van; nghe vùng mỏm tim (tiếng y hệt 2 đồng xu gõ lên nhau)
        
        Âm thổi
        
        Các tính chất mô tả:
        
        Vị trí: nơi cường độ âm thổi lớn max
        
        Tgian: tthu hay ttrương (đầu, giữa, cuối hay toàn thì), liên tục, 2 thì?
        
        [Xem thêm các bệnh thường gặp ở đầu tâm thu, ở giữa tthu, cuối,...]
        
        Cường độ: 1 đến 6
        
        [Xem thêm trong slide]. Mức 4/6: lớn, có rung miêu
        
        Hình dạng: tràn, trám...
        
        Âm sắc: êm, thô, âm nhạc
        
        Hướng lan
        
        Hở van 2 lá: lan vùng nách, lan sau lưng
        
        Hở van ĐMC: lan từ đáy tim xuống
        
        Hẹp van ĐMP: lan từ đáy tim lên bờ T xg ức
        
        Hẹp van ĐMC: Lan từ đáy tim lên ĐM cảnh
        
        Thay đổi theo tư thế, theo hô hấp
  - - - ktra mắt bằng cách kéo mi dưới xuống, BN nhìn lên trên (làm nhanh); ktra môi; móng...
      - Đỏ: có xuất huyết hay k?
      - Vàng
        
        Do bilirubin
        
        Thường vàng cả da & niêm
        
        Do carotene
        
        Thường chỉ vàng da
    - - Niêm mạc nướu bth: ướt, bóng
      - Hố nách bth: ẩm
      - Véo da bth: dấu véo âm