Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาโรคทางระบบประสาท (ischemic stork) - Coggle Diagram
กรณีศึกษาโรคทางระบบประสาท (ischemic stork)
ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงไทยวัยสูงอายุ 61 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ สถานภาพสมรสคู่ รายได้ครอบครัว/เดือน 15,000 บาท อาชีพทำสวน มีบุตร 3 คน
อาการที่นำมา (Chief complaint)
รู้สึกตัวดีหายใจเหนื่อยหอบ ไอมีเสมหะสีขาวปนเขียว แขนด้านซ้ายอ่อนแรง (weakness)
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ญาติให้ประวัติว่า ขณะเข้าห้องน้ำ ผู้ป่วยลื่นล้มศีรษะฟาดพื้น สลบ ญาตพบเห็นจึงนำส่งโรงพยาบาล อาการแรกรับที่โรงพยาบาล E2V2M5 Pupil 3 min RTL BE ความดันโลหิต150/90 มิลลิลิตรปรอท ชีพจร 72 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history)
แข็งแรงดีมาตลอด มีเจ็บไข้บ้างเล็กๆน้อยๆ ส่วนใหญ่รับประทานยาแล้วอาการทุเลา
เป็นโรคความดันโลหิตสูง ประมาณ 20 ปี รับประทานยาต่อเนื่อง
ปฏิเสธการผ่าตัดหรือได้รับอุบัติเหตุร้ายแรง
ปฏิเสธการแพ้ยาหรืออาหาร
ประวัติครอบครัว
ปฏิเสธโรคเจ็บป่วยทางพันธุกรรม
ปัญหาของผู้ป่วย (Problem list)
ปัญหาหลัก
หายใจเหนื่อยหอบ ไอมีเสมหะสีขาวปนเขียว
ปัญหารอง
แขนด้านซ้ายอ่อนแรง (weakness)
ผู้ป่วยรายนี้น่าจะคิดถึงโรค
โรคปอดอักเสบ (Pneumonia)
โรคหอบหืด (Asthma)
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia Gravis: MG)
Guillain Barre Syndrome (GBS)
โรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic Stroke)
7.โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke)
สรุป การวินิจฉัยผู้รับบริการเข้าได้กับโรค : โรค Ischemic Stroke
แขนด้านซ้ายอ่อนแรง (weakness)
ญาติให้ประวัติว่า ขณะเข้าห้องน้ำ ผู้ป่วยลื่นล้มศีรษะฟาดพื้น สลบ
ความดันโลหิต 150/90 มิลลิลิตรปรอท
ชอบรับประทานอาหาร หวาน มัน
เป็นโรคความดันโลหิตสูง ประมาณ 20 ปี รับประทานยาต่อเนื่อง
การหายใจ เสียงหายใจเข้าเบา เสียงหายใจออกยาว มีเสียง wheezing ในช่วงหายใจออก มีเสียงเสมหะในลำคอ ขณะหายใจแรงๆจะได้ยิน เสียง rhonchi
7.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC Corrected = 20.85 (103
/ul) , HCT = 37.4% , Potassium (K+) = 3.03 mmol/L
การวางแผนก่อนกลับบ้านตามหลัก D-METHOD
D Diagnosis
โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke) เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ที่ทำ ให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง พบได้ประมาณ 80% หลอดเลือดสมองอุดตันเกิดได้จากลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในบริเวณอื่นไหลไปตามกระแสเลือดจนไปอุดตันที่หลอดเลือดสมอง หรืออาจเกิดจากมีลิ่มเลือดก่อตัวในหลอดเลือดสมอง และขยายขนาดใหญ่ขึ้นจนอุดตันหลอดเลือดสมอง
M Medicine
Aspirin Enalapril .Omeprazole Salbutamol
Seroflo MDI Folic acid .Paracetamol Simvastatin Milk of Magnesia
E Environment
จัดสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมห้องนอนและห้องน้ำควรอยู่ใกล้บริเวณที่ผู้ป่วยอยู่แนะนำเลือกซื้อที่นอนที่ป้องกันการเกิดแผลกดทับ บริเวณเตรียมอาหารสำหรับผู้ป่วยควรมีความสะอาด ป้องกันเชื้อโรคต่างๆ จัดสถานที่เพื่อการฟื้นฟูสุขภาพ
T Treatment
การเช็ดตัวทำความสะอาดร่างกาย สังเกตสภาพผิวหนังและป้องกันการเกิดแผลกดทับ การดูดเสมหะสังเกต airway obstruction การทำแผลท่อหลอดลมคอ สังเกตแผลติดเชื้อ การให้อาหารเหลวทางสายยาง
H Health
การส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพทางด้านร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
O Out patient
ขั้นตอนการมาตรวจตามนัด แนะนำให้ติดต่อขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลใกล้บ้าน ในกรณีทีเกิดภาวะฉุกเฉิน
D Diet
ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยในการหลีกเลี่ยงอาหารที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ แนะนำอาหารเหลวปั่น อาหารอ่อน , อาหารที่มีเกลือแกง หรือโซเดียมต่ำ , อาหารที่มีไข้มันต่ำ , อาหารที่มีไฟเบอร์สูง
สรุปผู้ป่วยรายนี้เป็นโรค Ischemic Stroke
หลอดเลือดสมองอุดตันเกิดได้จากลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นไหลตามกระเเสเลือดจนไปอุดตันที่หลอดเลือดสมอง ทำให้หลอดเลือดตียแคบพบมากในผู้สูงอายุ มักพบเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ภาวะไขมันภาวะไขมันในเลือดสูง
พยาธิสภาพ
เกิดจากการขาดเลือดแบ่งออกได้ 2 ลักษณะ คือเกิดจากการตีบตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่และขนาเล็กในสมองและเกิดจากการอุดตันของลิ่มเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระเลือด
อาการและอาการแสดง
มีอาการแขนขาซีกหนึ่งอ่อนแรงทันทีทันใด้ป่วยอาจสังเกตพบอาการอัมพาต ขณะตื่นนอน หรือขณะเดิน หรือทำงานอยู่ก็รู้สึกทรุดล้มลงไป ผู้ป่วยอาจมีอาการชาตาม แขนขา ตา มัวตาเห็นภาพซ้อน พูดไม่ได้ หรือพูดอ้อแอ้ ปากเบี้ยว หรือกลืนไม่ได้ร่วมด้วย บางรายอาจมีอาการปวดศีรษะ วิงเวียน หรือมีความรู้สึกสับสนนำมาก่อนที่จะมีอาการ อัมพาตของแขนขา มักมีความผิดปกติที่ซีกใดซีกหนึ่ง ของร่างกายผู้ป่วยส่วนมากจะรู้สึกตัวด
สาเหตุ
เกิดจากภาวะหลอดเลือดแดง แข็งและตีบซึ่งจะค่อยๆ เกิดขึ้นทีละน้อย ในที่สุดจะมีลิ่มเลือด หรือ Thrombosis เกิดขึ้น จนอุดตันหลอดเลือดทำให้เซลล์สมองตายเพราะขาดเลือดไปเลี้ยง พบมากในคน สูงอายุ ผู้ที่สูบบุหรี่ หรือดื่มสุราจัด หรือคนอ้วน
Plan for treatment
. Salbutamol
Seroflo MDI
.Omeprazole
Folic acid
Enalapril
.Paracetamol
Aspirin
Simvastatin
Milk of Magnesia
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC Corrected = 20.85 (103
/ul)
HCT = 37.4%
Potassium (K+) = 3.03 mmol/L
การส่งตรวจ CT- Scan เพื่อดูว่าสมองมีลักษณะของการขาดเลือด