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循证医学, I_()JU4_RJSQ4T54RO47L6L - Coggle Diagram

- - - - 对处理病人的特殊知识提出问题
    - - 对比措施（必要时）
      - 干预措施
      - 病人和/或问题
      - 结局
  - - - 对疾病的一般知识，涉及医学基础知识
    - - 一个问题词根（谁，什么，怎样，何时，何处，为何）加一个动词
      - 一种疾病或疾病的一个方面
  - - - 临床发现
      - 病因研究
      - 疾病的临床表现
      - 鉴别诊断
      - 诊断试验
      - 预后判断
      - 疾病预防
      - 病人的体验与意图
      - 治疗研究
      - 自身提高
    - - I
      - C
      - P
      - O
  - - - 相关性
      - 避免重复
      - 可行性
      - 适用性
      - 迫切性
      - 伦理上可接受性
      - 政治上可接受性
    - - S Strategy 措施
      - O outcome 效果
      - O Object 问题对象
      - S study design 研究方法
- - - - 构建临床问题5要素
        
        I: intervention
        
        C: comparison
        
        P：patient or problem
        
        O: outcome
        
        S: study design
      - 来源：临床发现，治疗，预防，病因，预后...
    - - 原始研究证据
        
        直接在病人中进行，单个的，有关病因，诊断，预防，预后等研究的第一手数据，经过统计处理分析所得结论。
        
        随机对照试验，病例对照研究，队列研究
      - 二次研究证据
        
        将某一问题的全部原始研究证据收集进行严格评价，整理分析后所得结论
        
        系统评价，临床实践指南，卫生技术评估
    - - 真实性评价
        
        内部真实性评价：对一个研究结果提供的证据进行严格的评价所获得的真实性的结论
      - 临床适用性评价
        
        病人情况与证据提供的信息是否相似？病人是否接受及经济承受力？是否具备证据的医疗技术和环境？治疗受益，危险度与费用？
      - 临床意义评价
        
        预后研究
        
        治愈率，复发率，生存率
        
        病因研究
        
        相对危险度，比值比
        
        治疗性研究
        
        需治疗人数，相对，绝对危险度降低率
        
        诊断试验研究
        
        灵敏度，特异度，Kappa值，阳/阴性预测值，似然比
    - - 高质量证据（不等于最恰当决策）
      - 医生技能，经验
      - 病人价值取向
      - 资源，环境
    - - 预期效果评价
      - 总结经验教训
      - 提出改进建议
      - 重新提出问题
      - 开展循证研究
- - - - 三角模型：宿主，致病因子，环境
      - 轮状模型：遗传内核，理化/社会/生物环境
    - - 建立假说
        
        描述性研究
        
        探索性病例对照研究
      - 因果推断
      - 证实假说
        
        实验流行病学
      - 检验假说
        
        队列研究
        
        验证性病例对照研究
    - - 关联的强度
        关联的时间顺序
        关联的可重复性
        关联的特异性
        分布的一致性
        剂量反应关系
        关联的合理性
        实验证据
    - - 能使人们发病概率增加的因素，就可以是疾病的病因
  - - - 将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法－“金标准”进行同步盲法比较，判定该方法对疾病诊断的真实性。
    - - 是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。
        
        疾病金标准
        
        疾病金标准
        
        肿瘤病理活检
        
        胆石症手术发现
        
        原发性高血压综合诊断
        
        心肌梗死冠状动脉造影
        
        死因鉴定尸检
      - 活检、手术发现、尸检、特殊影像学诊断、长期临床随访结果、公认的综合临床诊断标准诊断等。
    - - 对照组：诊断试验评价的对照组应选择没有目标疾病的其他病例，特别是易于与该病产生混淆的疾病，一般不把正常人纳入对照。
    - - 灵敏度（sensitivity, Se）：即真阳性率，实际有病而按诊断试验的标准正确地判断为有病的概率。
        灵敏度＝a/(a+c)×100%
      - 假阴性率（false negative rate）：即漏诊率，实际有病而按诊断试验的标准错误地判断为无病的概率。
        漏诊率＝c/(a+c)×100%
    - - 特异度（specificity）：即真阴性率，实际无病按诊断试验正确判别为无病的概率。
        特异度＝d/(b+d)×100%
      - 假阳性率（false positive rate）：即误诊率，实际无病按诊断试验错误判别为有病的概率。误诊率＝b/(b+d)×100%
    - - 约登指数（Youden index）：也称正确指数，表示诊断真正病人与非病人的总能力。取值范围0~1，越接近1，表示诊断试验的真实性越好。
        约登指数（r）＝（灵敏度＋特异度）－1
      - 似然比（LR）：属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一诊断试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。
        
        阴性似然比（- LR）＝假阴性率/真阴性率
        ＝（1－灵敏度）/特异度
        
        阳性似然比（+LR）＝真阳性率/假阳性率
        ＝灵敏度/（1－特异度）
    - - 阳性预测值：诊断试验阳性者患目标疾病的可能性大小
        阳性预测值=a/(a+b)
    - - 并联：灵敏度增加、特异度降低
      - 串联：特异度增加、灵敏度降低
- - - - 分析临床问题（研究目的）
      - 选择适当数据库
      - 确定检索词
      - 编制检索策略
      - 初步检索
      - 调整检索策略
      - 输出检索结果
      - 检索策略：由检索词与检索运算符组成的检索式
    - - 系统评价数据库
      - Synopses of studies 原始研究的精要数据库
      - 系统评价精要数据库
      - Studies 原始研究数据库
      - Summaries 循证证据整合库
        
        检索专家→方法学专家→临床专家
      - System 计算机辅助决策系统
    - - NOT＞AND＞OR
      - 圆括号内优先检索
  - - - 原始研究证据
        
        调查或试验获得的原始证据，总结的研究文献
        
        主要有描述性研究，分析性研究，实验性研究
      - 二次研究证据
        
        尽可能收集某一问题的原始研究证据，严格评价整合分析所得结论
        
        系统评价，临床决策分析，临床证据手册，临床实践指南，卫生技术评估
    - - 根据论证强度（研究质量高低及结果可靠性）将证据分级
    - - 2、暴露与结局的测量方法是否一致，是否使用盲法？
        
        是否使用公认的测量方法
        
        是否使用统一的测量方法
        
        结局判断使用客观指标还是主观指标
        
        是否使用盲法
        
        是否有质量控制措施
        
        暴露因素的定义是否明确
        
        信息偏倚：
        回忆偏倚
        报告偏倚
        调查者偏倚
        测量偏倚
      - 3、观察期是否足够长？结果是否包括所有对象？
        
        观察期要长于平均发病前期
        
        无法获得研究对象的资料，该情况属于失访,失访过多会产生失访偏倚。
        评价失访:
        有没有失访
        失访率是多少
        有没有分析失访的原因
      - 4、是否能够判断病因和疾病的先后顺序？
        
        统计学上的关联不一定是因果关联
      - 5、是否存在剂量效应关系？
      - 6、是否符合流行病学规律？
        
        危险因素的分布与疾病的分布是否一致？
        地区分布
        时间分布
        人群分布
      - 7、研究结果的重复性如何？
      - 8、是否有生物学理论基础？
      - 1、研究设计的论证强度是否高？
        
        系统评价和Meta分析二次研究一般 +++++
        
        随机对照试验前瞻性差 ++++
        
        队列研究前瞻性较好 +++
        
        病例对照研究回顾性好 ++
        
        横断面研究横断面好 +
        
        病例报告和病例分析回顾性好 +
        
        2001年牛津证据分级
    - - 临床重要性
        
        研究结果本身是否具有临床价值
        
        影响因素
        
        效应指标，如相对危险度，特异危险度
        
        可信区间范围，如95%可信区间
        
        检验效能
      - 适用性
        
        研究结果的外部真实性，推广应用价值
        
        影响因素
        
        研究人群人口学特征
        
        研究对象类型
        
        社会环境和医疗条件
        
        经济条件
      - 内部真实性
        
        证据本身而言，研究方法，统计分析，结论是否合理可靠