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MIC 30 II INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO - Coggle…
MIC 30 II INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
INTRODUCCIÓN
Consideraciones generales
¿Qué entendemos por paciente inmunodeprimido?
Paciente inmunodeprimido:
Neutropenia <500 N/ml
Tratamiento con
fármacos inmunosupresores
Leucemia, linfoma o neoplasias con tratamiento inmunosupresor
VIH
Trasplante de órganos sólido
Defectos congénitos inmunitarios
Inmunoterapia / Quimioterapia / Radioterapia
EICH (Enfermedad injerto contra huésped)
Hepatopatía crónica
Funciones fundamentales del sistema inmunológico:
Antiinfecciosa
: fallo -->
infecciones
Antitumoral
: fallo --> cáncer
Tolerancia a lo propio
: fallo --> autoinmunes y/o alérgicas
Organismos causales en función del tipo de inmunosupresión
Relación de los microorganismo patógenos más frecuentes según el tipo de alteración de los mecanismos de defensa
Tener en cuenta alteraciones de los mecanismos de defensa
Como la alteración de piel y mucosa en:
Pacientes con catéter
Pacientes sometidos a cirugía
En función del tipo de inmunosupresión:
Inmunidad innata
: mediada por
neutrófilos
Bacterias extracelulares no encapsuladas
BGN aerobios
Enterobacterias: E.coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp.
No enterobacterias: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia
CGP
: S. aureus, S. coagulasa negativa, E.faecalis, E. faecium
Hongos
Levaduriformes
:
Candida
albicans y no albicans
Filamentosos
:
Aspergillus sp.
, mucor sp., Fusarium
Inmunidad adquirida
Inmunidad humoral
: mediada por
linfocitos B
Bacterias encapsuladas
: neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae tipo B (HiB)
También
Cryptococcus neoformans
: hongo encapsulado
Inmunidad celular
: mediada por
linfocitos T
Microorganismos intracelulares
Bacterias: Salmonella
Micobacterias tuberculosas y no tuberculosas
Listeria monocytogenes
Virus: VEB, CMV, VHS1y2, VVZ, reactivación VHB
Hongos
Pneumocystis jirovecii
Endoparasitos: toxoplasma
Microorganismos extracelulares
: helmintos y parásitos
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Técnicas no cruentas
Cultivo de esputo
Hemocultivos
- sospecha de bacteriemia
PCR
importantes y mejor que las serologías
Prueba de imagen (TACAR)
Técnicas cruentas
Broncofibroscopia (BF)
:
De menor a mayor invasivo:
BAS (broncoaspirado) < LBA (lavado broncoalveolar) < Criobiopsia < BTB (biopsia transbronquial)
Biopsia pulmonar
Punción aspirativa transtorácica
Las
técnicas más invasivas
presentan
mayor morbilidad
pero poseen un
alto rendimiento
PATRONES RADIOLÓGICOS EN EL PACIENTE ID
Patrón difuso
: suele ser bilateral
P. jirovecii
- patrón hiliofugal (intersticial)
CMV
Edema agudo de pulmón
- clínica para DX diferencial
Linfangitis
- patrón difuso que remarca los septos interlobulillares (panal de abejas), también en trasplantados en rechazo
TBC difusa
- patrón miliar, como puntitos bilaterales
Patrón nodular cavitado
:
Nocardia
- muy típico de esta bacteria
Aspergillus
Abscesos
TBC - da muchos patrones, debemos recurrir a cultivo de esputo o broncoscopia
Focal
Aspergillus
Mucor
- raro y se diagnostica antes por la clínica
SITUACIONES ESPECIALES
Neumonía adquirida en la comunidad en el ID
Mismos patógenos que inmunocompetentes
Más frecuentes los
virus respiratorios, patógenos atípicos o CMV
Si han usado
ATB
--> más
resistencia a antimicrobianos
Importante guiarse por los resultados del
antibiograma
Tratamiento empírico adecuado antes de los resultados
Neumonía nosocomial en inmunocomprometidos
Suelen ser
bacilos gram negativos
u
hongos
También:
Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia
y
Burkholderia cepacia
Vulnerables: fibrosis quística, receptores de trasplante de pulmón o hígado
Infecciones frecuentes en receptores de trasplante de órgano sólido
Pasados los
6 meses de trasplante, riesgo de infección como los de la comunidad
Menos de 1 mes
, gérmenes
intrahospitalarios
,
infecciones del receptor o del donante
(importante el estudio previo y la profilaxis)
Más allá de los 6 meses, infecciones principalmente por gérmenes de la comunidad
Peculiaridades específicas en el trasplante pulmonar respecto otros TOS
Colonización bacteriana previa
Denervación/reflujo antitusígeno
Exposición ambiental continua
Drenaje linfático interrumpido
Anastomosis
Terapia inmunosupresora
Existencia de hipogammaglobulinemia
Reactivación de infecciones latentes
Los ID pueden reactivar infecciones latentes
(CMV, Strongyloides, Criptococo, Toxoplasma, Micobacterias)
Muy importante realizar
cribado de patología importada
Infecciones por patógenos ambientales
Los ID son susceptibles a patógenos ambientales
Legionella pneumophila y Pseudomonas aeruginosa
- suministros de agua y aire
Aspergillus y Nocardia spp.
o
Penicillium y Burkholderia (FQ)
- en el suelo
INFECCIONES PULMONARES EN INMUNODEPRIMIDOS
Infecciones bacterianas
S. neumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia
Aumento de las resistencias de Neumococo frente a penicilina y otros antimicrobianos
Infecciones fúngicas
Pneumocystis jirovecii
Diagnóstico
Radiología variable, habitualmente intersticial y bilateral
TC - imagen reticular
Microorganismo
no cultivable
, se debe ver en secreciones:
esputo, broncofibroscopia con LBA
Tinciones: plata de metenamina, Giemsa e inmunofluorescencia
Tratamiento
Cotrimoxazol endovenoso + corticoesteroide
asociado en caso de IRA
Pentamidina como profilaxis en pacientes alérgicos al cotrimoxazol
Más frecuente en los 6 primeros meses de trasplante
Factores de riesgo: TTO crónico con corticoides y TTO con inhibidores de la calcineurina (inmunosupresor)
Clínica: aguda o subaguda, disnea, hipoxemia y tos
Aspergillus fumigatus
Hongo más importante
, filamentoso
Fumigatus como la especie más frecuente
(otras: flavus, niger y terreus)
La
profilaxis
en ID disminuye la incidencia hasta un 3,9%
Más frecuente en TOS y en
trasplante pulmonar particularmente
Importante diferenciar enfermedad de colonización
La enfermedad se clasifica en:
Traquobronquitis simple
Traquiobronquitis ulcerativa o membranosa
con úlceras a nivel del árbol bronquial
Lesión invasiva
: biopsia para su diagnóstico
Enfermedad pulmonar por Aspergillus
La
mortalidad de la aspergilosis invasiva es muy alta
Proliferación masiva de Aspergillus con invasión tisular
Dx mediante cultivo junto con infiltrado pulmonar
Biopsia primordial para el diagnóstico definitivo
En caso de no poder hacer biopsia también se asume aspergilosis mediante TC
La forma de presentación depende del grado de inmunosupresión:
Mayor inmunosupresión = mayor gravedad = curso clínico más agudo
Inmunosupresión elevada: clínica aguda, grave y sistémica -
aspergilosis pulmonar invasiva
Aspergilosis crónica necrotizante
Aspergilosis crónica cavitaria
Inmunosupresión baja:
Aspergiloma
- posible hemoptisis
Patrón radiológico nodular cavitario
con o sin halo, con o sin cavitación
Cryptococcus neoformans
Hongo encapsulado
Muy rara, si se diagnostica se debe
mirar si tiene VIH
Suelos contaminados con heces de aves y por vía inhalatoria
Cuadros neurológicos de
meningitis o meningoencefalitis
Enfermedad pulmonar por cándida
Cuando el paciente hace una fungemia
Pacientes con
neutropenia
son más propensos
Neumonía rara
Se detecta en el cultivo de esputo en algunos pacientes sin que sea patológico
Dx mediante histología
Mucormicosis
Infección
muy rara causada por hongos
- Rhizopus y Rhizomucor
Se encuentran en vegetales descompuestos, estiércol o alimentos ricos en azúcar
Factores predisponentes: TOS, procesos hematológicos o diabetes
Neumonía muy grave
con
alta mortalidad
Las formas invasivas pueden hacer una
invasión vascular y destruir los senos nasales
Tratamiento de las infecciones fúngicas
Anfotericina B
- normalmente se da
nebulizada
Azoles
- para
aspergilosis
, orales
Voriconazol
- se debe reducir la inmunosupresión ante este fármaco
Isavuconazol
- aparición reciente y con un perfil de seguridad mayor
Itraconazol, Fluconazol, Posaconazol
- perfil de seguridad más alto
Equinocandinas
- tratamiento endovenoso
Casponfungina / Anidulafungina / Micafungina
Se prohibe el trabajo con movimientos de tierra en ID
Profilaxis con Ambisome
Las más importantes:
Pneumocystis jirovecii
Aspergillus fumigatus
Cryptococcus neoformans
Cándida
Mucor
Infecciones víricas
Citomegalovirus
Tratamiento
Fármacos pero con cierta
mielotoxicidad --> neutropenia
Ganciclovir endovenoso
cada 12h
Valganciclovir
cada 12h
Foscarnet
en pacientes con neutropenia
Muchos efectos secundarios
Requiere ajuste según la función renal
Ganciclovir + Filgastrim
(factor de crecimiento de glóbulos blancos)
2a en frecuencia en ID
Reactivación frecuente
en los
primeros 6 meses posttrasplante
Alto riesgo en trasplante pulmonar
La
gravedad
de la infección por CMV en ID está
relacionada con el nivel de inmunosupresión
Radiología muy variable
Infección activa:
Efectos directos
Síndrome viral
Enfermedad invasiva
: afectación a múltiples órganos
Efectos indirectos
Efectos sobre el injerto
: en cualquier TOS
Síndromes linfoproliferativos
Inmunosupresión e infecciones oportunistas
Tratamiento de otros virus
En pacientes no ID solo se realiza TTO de soporte
VRS
y paramixovirus -->
Ribavirina
en pacientes ID
Influenza
--> vacuna profiláctica,
Oseltamivir
EBV
--> bajar inmunosupresión
CMV
Influenza
Parainfluenzae
Virus respiratorio sincitial
Metaeumovirus
, adenovirus
Coronavirus
Riesgo de los virus: todos tienen acción inmunomoduladora y frecuentes coinfecciones
Infecciones por parásitos
Muy raras
Producen el
síndrome de Loeffler
: neumonías eosinofílicas con infiltrados migratorios
Strongyloides
Uncinarias
Ascaris
Paragonimus
: parásito que da una enfermedad pulmonar típicamente por comer cangerjo o crustáceos mal cocinados
Toxoplasmosis
: afecta a pacientes ID pero no genera afectación a nivel pulmonar
TBC pulmonar en inmunodeprimidos
Clínica inespecífica
Radiografía atípica: muchas veces (15-20%) es normal por la incapacidad de generar respuesta por parte del huésped
La única diferencia en el
TTO
es que la
duración más prolongada
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN ID
TBC
: profilaxis primaria
P. jirovecii
: profilaxis con
cotrimoxazol
oral o
pentamidina inhalada
en alérgicos al cotrimoxazol
Hongos
:
Anfotericin B inhalada
, control de la humedad o evitación de zonas con movimientos de tierra
CMV
:
Valganciclovir
Neutropenia
: mascarillas, higiene individual
Asegurar
vacunación al día
antes de inmunosuprimir
Cribado de la patología importada
- ejemplo: Trypanosoma cruzii (Chagas)