Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case twin B เพศหญิง G1P0 GA26+1 คลอด C/S BW 599gm. Dx.Preterm extermely…

- - - - GA 26+1 wks. by u/s C/S due to Preterm twin MCDA วันที่ 29/11/64 เวลา 14.02น. BW 599gm.
      - ลักษณะของทารก
        
        ศรีษะขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว HC =20cm. CC= 17Cm.
        
        ผิวหนังบาง ไขมันใต้ผิวน้อย มองเห็นเส้นเลือดฝอย มีขนอ่อนมาก ใบหูอ่อนนุ่ม พับงอได้ ไม่มีเส้นลายฝ่าเท้า
        
        สูญเสียความร้อนได้ง่าย
        
        มีโอกาสเกิดภาวะ Hypothermia และ Hyperthermia เนื่องจากทารกมีไขมันใต้ผิวหนังน้อย
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        2.ระวัดระวังการสูญเสียความร้อนจากผิวกาย ดังนี้
        
        4 more items...
        
        1.ประเมินอาการของ Hypothermia และ Hyperthermia ดังนี้
        
        2 more items...
        
        record vital signs โดยเฉพาะ temperature เพื่อติดตามอาการ
        
        ดูแลจัดเตรียมที่นอน ปูด้วยผ้าอ้อมที่อุ่น และให้นอนภายใต้ incubartor โดยติด skin probe ไว้ที่หน้าท้อง เพื่อให้ทารกอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมมีการใช้ออกซิเจนและการเผาผลาญพลังงานน้อย
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        O : Female Preterm GA 26+1 wks BW 599 gm. ลักษณะผิวบางสามารถมองเห็นเส้นเลือดได้ on incubator ใช้การปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ skin servo-control mode, set T = 36.8 °C
        
        ประเมินผล : 14/12/64 ทารก active ดีพอควร on incubator skin mode, set T = 36.8 °C ทารกไม่มีอาการ มือเท้าเขียว ซึม ผิวหนังซีด หรือผิวหนังแดงและร้อน Temp stable ดี T=36.9-37.0 * P=160-172 bpm. O2sat= 99%
        
        กล้ามเนื้อน้อย ท่าทางแขนขาเหยียดออก
        
        หัวนมแบนราบ อวัยวะเพศเห็น labia minora และ critolis ชัดเจน
  - - - ตับทำงานไม่สมบูรณ์
        
        glycogen สะสมในตับน้อย
        
        gluconeogenesis ได้น้อย
        
        neonatal hypoglycemia
        
        การรักษา
        
        ให้ 10%DW 1.2ml IV push then 12.5%DW 1.2ml/hr
        
        ให้10% D/W 2 มล/กก ทางหลอดเลือดดำช้าๆ มากกว่า 1 นาทีตามด้วยกลูโคสทางหลอดเลือดดำในอัตรา 6-8 มก/กก/นาที3-4 ตามอัตรา endogenous glucose production (AAP1แนะนำในอัตรา5-8 มก/กก/นาที) เป้าหมายเพื่อให้ระดับพลาสมากลูโคส>45 มก/ดล
        
        มีโอกาสเกิดภาวะHypoglycemia เนื่องจากglycogen สะสมในตับน้อย
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        6 more items...
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        1 more item...
        
        ประเมินผล : ทารก On ETT c HFO mode ตื่นดิ้นบางช่วง Active ดี ไม่ซึม ไม่มีอาการ มือเท้าสั่น (jitteriness) On IV 20% DN/2 2.5 ml/hr (GIR13.9) ทาง UVC ไม่มีบวมแดง leak ติดตาม DTX วันถัดมา = 118mg%,
        V/s T=36.9-37.0 * P=160-172 bpm. BP 77/44 (55) O2sat= 99%
        
        ขับสารเหลืองได้ไม่ดี
        
        Hyperbilirubinemia
        
        การรักษา
        
        การรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเลือด ( Exchange Transfusion )
        
        การใช้ยาในการรักษา
        
        Phenobarbital ช่วยลดการขนส่งบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับ มีเมตาบอลิซึมของบิลิรูบินและการขับถ่ายออกทางนำดีมากยิ่งขึ้น
        
        Agar,Charcoal ที่ช่วยยับยั้งการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้
        
        การรักษาโดยการส่องไฟ
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        มีภาวะตัวเหลืองเนื่องจากตับยังทำหน้าที่ขับบิลิรูบิน
        ได้ไม่สมบูรณ์
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        4 more items...
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        9 more items...
        
        ประเมินผล : 14/12/64 ทารกได้รับการรักษาโดยการ on double photoทารก นอนปิดตา Active ดีพอควร ไม่ซึม ไม่มีผื้นขึ้น ผิวเปลี่ยนสี เป็นต้น ทารได้รับสารน้ำท้องอืดเล็กน้อย ได้รับสารน้ำ 20% DN/2 2.5 ml/hr อย่างเพียงพอตามแผนการักษา ถ่ายปัสสาวะสีเหลืองใส ถ่ายอุจจาระเป็นสีเหลือง 1ครั้ง ติดตามค่่า MB =9.8 mg/dl แพทย์ยังคงให้ on photo ต่อ เพิ่มเป็น triple photo
      - ภูมิคุ้มกันในร่างกายเจริญไม่สมบรณ์
        
        เกิดการติดเชื้อในร่างกาย
        
        ร่างกายเกิดการหลั่ง Endotoxin ทีทำอันตรายต่อเซลล์
        
        หลั่งสาร mediators
        
        ทำลายปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกร็ดเลือด
        
        DIC
        
        1 more item...
        
        Sepsis
        
        มีภาวะติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันยังทำงานไม่สมบูรณ์
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลรักษาความสะอาดของผิวหนังและร่างกายทารก ได้แก่ เช็ดบริเวณสะดือที่ใส่สาย UVC ให้สะอาดด้วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อและแพร่กระจายเชื้อ
        
        ดูแลให้ทารกได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา เพื่อรักษาการติดเชื้อและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา ได้แก่ Meropenam 12mg iv q 8hr (20 mg/kg/dose) ทางUVC
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมงเพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ WBC, Neutrophil, lymphocyte, monocyte, Eosinophil, Basophil เป็นต้น
        
        ดูแลอุปกรณ์เครื่องใช้ที่ใช้กับทารกให้สะอาดหรือผ่านการทำลายเชื้อโรค เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการแพร่กระจายเชื้อ
        
        บุคลากรที่ติดเชื้อทางเดินหายใจ/ทางเดินอาหารหรือทางผิวหนัง ควรงดให้การดูแลทารก เพื่อป้องกันการติดเชื้อไปสู่ทารก
        
        ดูแลดูดเสมหะด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        แยกทารกไว้ในตู้อบ (incubator) รวมทั้งแยกของใช้ประจำด้วย เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ทารกคนอื่น
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในร่างกาย ได้แก่ Tachycardia, ควบคุมอุณหภูมิในร่างกายไม่ได้อาจมีไข้หรือตัวเย็น, หายใจเหนื่อย,Apnea, Feeding Intolerance, ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงอาจซึมหรือร้องกวน เป็นต้น
        
        รักษาอุณหภูมิร่างกายทารกให้อยู่ในระดับปกติ และควบคุมอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับการปรับอุณหภูมิกายของทารก ทารกที่อุณหภูมิร่างกายต่ำอาจจำเป็นต้องอยู่ในตู้อบ (incubator) และอุ่นอุปกรณ์ก่อนทำหัตถการ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากทารก
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        O: Preterm GA 26+1 wks.
        O: CXR พบ Pneumonia 1/12/64
        O: เสมหะสีขาวขุ่น 13/12/64
        O: Sputume gram พบ Neumerous WBC
        O: CBC พบ WBC 13500cell/ul NE 64% Ly 10% MO 26% PLT 116000cell/ul (14/12/64)
        
        ประเมินผล : ทารก Active ดีพอควร ไม่มีหายใจเหนื่อย แต่trywean setting ไม่ได้ มี O2sat swing 70-80% เวรละ 3ครั้ง ไม่มีตัวลาย NPO ไว้ยังมีท้องอืดเล็กน้อย เหลือ content เป็นตะกอนน้ำตาล บางครั้ง แพทย์ จึงไม่ step feed ทารกได้รับยาปฏิชีวนะครบตามแผนการรักษา ไม่มีผลข้างเคียงจากยา ร่างกายทารกสะอาดดี V/s T=36.9-37.0 * P=160-172 bpm. BP 77/44 (55) O2sat= 99%
    - - เนื้อเยื่อปอดยังเจริญไม่สมบูรณ์ ขาดสาร surfactant
        
        lung compliance ลดลง
        
        Hypoxia
        
        RDS
        
        การรักษา
        
        รักษาให้ High inspire O2 concentretion mechanical
        
        3 more items...
        
        ให้ survanta 2.6ml via tube แบ่งให้ 2 ข้าง
        
        CXR 29/11/64 พบ air bronchograms
        
        เพศหญิง G1P0 GA26+1 คลอด C/S BW 599gm
        
        Hypercarbia
        
        Acidosis
        
        Pulmonary vasoconstrict
        
        1 more item...
    - - การไหลเวียนเลือดไม่ดีและเส้นเลือดเปราะแตกง่าย
        
        cerebral blood flow ลดลง
        
        เกิด Reperfusion
        
        กระตุ้น Matrix capillaries injury
        
        IVH
        
        มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกในสมองเพิ่มมากขึ้น
        
        3 more items...
      - เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น (35วัน) ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดที่มี adult hemoglobin ไม่ทัน
        
        anemia
        
        การรักษา
        
        การให้เลือดทดแทน การให้เลือด
        เพื่อทดแทน ให้ขนาด 10-15 cc/kg
        
        ให้ LPRC 9ml IV drip in 4hr.
        
        รักษาที่สาเหตุ
        
        มีภาวะซีดเนื่องจากไขกระดูกยังทำงานไม่สมบูรณ์
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินภาวะซีด ตรวจร่างกายประเมิน ผิวซีด , capillary refill > 3 sec เพื่อประเมิน tissue perfusion
        
        2.ประเมินภาวะเลือดออกเพิ่ม ในส่วนต่างๆของร่างกาย ปอด กระเพราะอาหาร จ้ำเลือดตามร่างกาย
        
        3.การ suction ใช้ pressure 60 cmH2O
        
        4.ดูแลให้ทารกได้รับ LPRC 9 ml v drip in 4 hr
        
        5.ประเมินสัญญาณชีพก่อนให้ ถ้ามีความผิดปกติ เช่น ไข้ ตัวเย็น ชัก ความดันโลหิตต่ำ หยุดการให้เลือด รายงานแพทย์ทันที
        
        ขณะให้เลือดวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที x 4 ครั้ง ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าเลือดจะหมดภายใน 4 ชั่วโมง
        
        สิ้นสุดการให้เลือด วัดสัญญาณชีพ หลังให้เลือดหมด และสังเกตอาการหลังให้เลือดจนครบ 24 ชม.
        
        6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ CBC , HCT
        
        O: Female Preterm GA 2ุ6+1 wks BW 599 gm.
        O: CBC พบ RBC 3.26cell/ul, Hct 30.8%
        
        ประเมินผล : ทารก On ETT c HFO mode ตื่นดิ้นบางช่วง Active ดี ไม่ซึม ผล Hct = 30.8% (14 ธ.ค.64) แพทย์รับทราบ มี orerให้LPRC 9 ml v LPRC 9 ml v drip in 4 hr ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะให้เลือด
        V/s T=36.9-37.0 * P=160-172 bpm. BP 77/44 (55)
        O2sat= 99%
    - - ดูดซึมสารอาหารได้ไม่ดี
        
        มีโอกาสเกิดภาวะพร่องสารน้ำสารอาหารเนื่องจากระบบทางเดินอาหารและการดูดซึมพลังงานในร่างกายยังไม่สมบูรณ์
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        O: Female Preterm GA 2ุ6+1 wks
        O: แรกเกิด BW 599 gm.
        O: DOL 14 BW 840gm.
        O: NPO 9/12/64-ปัจจุบัน 14/12/64
        O: content มีน้ำย่อยปนตะกอนน้ำตาล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอาการและความสามารถในการดูดซึมสารอาหาร (Feedingintolerance) เช่น Bowel sound ลดลง Gastric content มิมาก มีตะกอน ท้องอืด สำรอกเพื่อรายงานให้แพทย์ทราบ และหาสาเหตต่อไป
        
        ดูแลตำแหน่งของ OG tube ให้เหมาะสมป้องกันสายที่อยู่ตำแหน่งลึกหรือตื้นเกินไป
        
        ดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำทาง IV 20%DN/2 IV rate 2.5 ml/hr (TV100ml/kg/day) ตามแผนการรักษา
        
        ชั่งน้ำหนักวันละครั้ง วันละครั้งด้วยเครื่องชั่งเดียวกัน
        
        ควบคุมอุณหภูมิกายของทารกคลอดก่อนกำหนดให้เหมาะสม เพื่อป้องกันการสูญเสียพลังงานจากความร้อน
        
        6.ป้องกันหรือหลีกเลี่ยงภาวะที่จะทำให้ทารกมีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ เช่นกระตุ้นแล้วทารกร้องไห้
        
        ประเมินผล : 14/12/64 ทารกactive ดีพอควร on IV 20%DN/2 IV rate 2.5 ml/hr ทาง UVC flow ดี ได้รับสารเพียงพอต่อร่างกายไม่มีซึม NPO On OG tube ต่อลงbagไว้ มีcontent เป็นตะกอนบางครั้ง ท้องอืดเล็กน้อย แพทย์รับทราบให้ติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
        ขับถ่ายเวรละ 1ครั้ง สีเหลือง
    - - การกรองและการดูดกลับของไตไม่ดี
        
        มีภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ในร่างกายเนื่องจากการทำงานของไตไม่สมบูรณ์
        
        O: ทารกตัวบวม กดบุ๋ม (14/12/64)
        O: น้ำหนักเพิ่มขึ้น 60 gm (14/12/64)
        O: ผล Albumin 3.0 g/dL (14/12/64)
        O: Electrolyte (14/12/64) Na=134 mmol/L, K=3.52 mmol/L, Cl=99 mmol/L,Ca= 8.6 mg/dl, Mg= 1.66 mg/dl
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.สังเกตและประเมินภาวะไม่สมดุลของกรดด่างและอิเล็กโตรไลท์ ได้แก่ ซึม สั่น เกร็งกระตุก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชีพจรเบาเร็ว ปัสสาวะออกน้อย ริมฝีปากแห้ง
        
        2.ดูแลให้สารน้ำและยาตามแผนการรักษาของแพทย์
        20%DN/2 IV rate 2.5 ml/hr ทาง UVC
        
        3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ติดตามอาการเปลี่ยนแปลงที่บ่งบอกถึงภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลท์ในร่างกาย
        
        5.บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกาย
        
        6.ติดตามผล Lab Electrolyte ถ้าพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์
        
        ประเมินผล : 14/12/64 ทารกactive ดีพอควร on IV 20%DN/2 IV rate 2.5 ml/hr ทาง UVC flow ดี ไม่มีซึม I/O balance I= 18ml O= 19ml
        V/s T=36.9-37.0 * P=160-172 bpm. BP 77/44 (55) O2sat= 99%
  - - - O: มารดาโทรสอบถามอาการของบุตร และการรักษาทุกวัน
      - O: มารดามีน้ำเสียงกังวล
    - - 1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับบิดามารดาโดยารพูดคุยผ่านทางโทรศัพท์โดยใช้น้ำเสียงที่เป็นมิตร
      - 2.ประเมินการรับรู้และระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา
      - 3.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะความเจ็บป่วยของบุตรโดยประสานงานให้พูดคุยกับกุมารแพทย์เจ้าของไข้
      - 4.เมื่อมีการตรวจพิเศษหรือการใช้เครื่องมือพิเศษต่างๆควรแจ้งให้บิดามารดารับทราบทุกครั้ง พร้อมอธิบายเหตุผลที่ทำ
      - 5.เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถามข้อสงสัยและตอบคำถาม เพื่อให้คลายความวิตกกังวลและเพี่อให้เกิดความร่วมมือ ในการรักษาพยาบาล
      - 6.สนับสนุนให้มารดาเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อธิบาย/แนะนาการบีบเก็บน้ำนมมาส่งให้ทารก และสอนวิธีการเก็บรักษาน้ำนมที่ถูกต้อง