Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เด็กหญิงเอ อายุ 3 วัน
Case 4 : Preterm with Gastroschisis
CC :…
เด็กหญิงเอ อายุ 3 วัน
Case 4 : Preterm with Gastroschisis
CC : มีลำไส้ออกมานอกช่องท้องขนาดช่องโหว่ประมาณ 4 เซนติเมตร
สายสะดือปกติ
PI : ทารกแรกเกิดเพศหญิง อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (Cesarean section) น้ำหนักแรกคลอด 2,280 กรัม ลำตัวยาว 40 เซนติเมตร เส้นรอบศีรษะยาว 32 เซนติเมตร Apgar score 8,9,10 คะแนน มีลำไส้ออกมานอกช่องท้องขนาดช่องโหว่ประมาณ 4 เซนติเมตร สายสะดือปกติ
มารดาไม่มาฝากครรภ์ตามนัด
ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ (beer, spy)
ขณะตั้งครรภ์ ดื่มเดือนละ 2 ครั้ง
ส่งผลต่อการเจริญเติบโตขณะอยู่ในครรภ์ ในระยะที่สอง ที่จะเจริญเต็มที่ในสัปดาห์ที่ 2-3 คือ ส่วน Mesoderm layer ที่จะเจริญไปเป็นระบบกล้ามเนื้อถูกยับยั้งการเจริญเติบโตด้วยคาเฟอีน และแอลกอฮอล์
-
-
-
ประมาณสัปดาห์ที่ 4 การพัฒนาของผนังหน้าท้อง 4 ส่วน
มาบรรจบกันตรงกลางที่จะพัฒนาเป็นส่วนของสะดือต่อไป โดยมี
infold ของ lateral fold 2 ข้าง ร่วมกัน ventral flexion ของ embryonal disk เกิดเป็น cranial และ caudal fold
หลอดเลือดดำที่สะดือ
(umbilical vein) 2 เส้น ซ้ายและขวา มีการเจริญเติบโตจนหลอดเลือดดำ (umbilical vein)
ด้านขวาสลายไป
-
-
-
ประมาณสัปดาห์ที่ 6 ลําไส้จะเจริญเร็วกว่าส่วนที่จะพัฒนาเป็นช่องท้อง ทําให้ลําไส้ส่วนใหญ่อยู่นอกช่องท้อง
ประมาณสัปดาห์ที่ 10-12 ลําไส้จึงเจริญช้าลงแต่ช่องท้องพัฒนาเร็วขึ้นจึงทําให้ลําไส้กลับเข้าช่องท้องและผนังหน้า
ท้องทั้ง 4 ส่วนก็บรรจบกันสมบูรณ์
Primary fascial closure
-
-
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ abdominal compartment
syndrome เนื่องจากความดันในช่องท้องเพิ่มสูงขึ้น จากการนำลำไส้กลับเข้าสู่ช่องท้อง
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
จะผ่าตัดในกรณีที่ลำไส้ออกมาไม่มากนักและไม่บวมเกินไป โดยจะเปิดช่องให้กว้างขึ้นในแนวกลางลำตัว เพื่อความสะดวกในการนำลำไส้เข้าสู่ช่องท้องและเย็บปิดกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องบริเวณ rectus sheath ทั้งสองข้างเข้าหากัน
ข้อดี : คือเป็นการผ่าตัด
รักษาครั้งเดียว จะใช้เวลาอยู่โรงพยาบาลไม่นาน
-
- ใส่ OG tube เบอร์ 8 หรือ 10 และดูดน้ำย่อยออกไป
(ลดการสํารอกจากกระเพาะอาหาร ป้องกันการสําลัก) และใส่ค้างไว้ระบาย
- ใส่ Foley catheter เพื่อ monitor การให้สารน้ำและระบายัสสาวะเพื่อเพิ่มช่องว่างในช่องท้อง
- สํารวจลําไส้และอวัยวะที่ออกมาว่ามีอะไรบ้าง มีลักษณะอย่างไร มีการขาดเลือดหรือมีการขาดตอน ทะลุหรือบิดหมุนหรือไม่ ผนังลําไส้บวมอักเสบหรือไม่จัดลําไส้ให้ไม่พับ บิด หรือถูกขอบผนังหน้าท้องกดจนมีลักษณะลําไส้ขาดเลือด (สีออกม่วงๆหรือคล้ำ)
- ห่อ vasaline gauze หรือ warm saline-soaked-gauze ที่หมาดๆ 1-2 ชั้นเนื่องจาก ถ้าชุ่มมากไปจะไหลมาที่ตัวเด็กและเมื่อน้ำเย็นแล้วจะทําให้เด็กสูญเสียความร้อนไปกับน้ำด้วย
- ห่อชั้นต่อมาด้วย gauze แห้ง ประมาณ/2-3 ชั้น
- ใช้ roll gauze ห่อรอบๆอีกชั้นและห่ออล้อมรอบตัวทั้งด้าน superior และ inferior ของท้อง และไปที่ส่วนบนของกองลําไส้ซึ่งส่วนนี้ไม่ควรกดแน่นเกินไปจะทําให้ลําไส้มีเลือดมาเลี้ยงไม่สะดวก
- ถ้ามี plastic wrap อาหารให้พันรอบตัวเด็กคลุมตั้งแต่ช่วงรักแร้ถึงหัวหน่าว 1-2 รอบ
เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนและช่วยประคองลําไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้ (เสริม
กับชั้นของ roll gauze)
- นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลําไส้ไม่สะดวก
-
คุณสมบัติที่ใช้ประเมินว่าไม่สามารถเย็บ primary fascial closure ได้ -intravesial or intragastric pressure > 20 mmHg
- mean airway pressure > 25 mmHg
- CVP เพิ่ม > 4 cmH2O
- ถ้าพบมีท้องตึง, ปัสสาวะออกน้อย, ภาวะโลหิตเป็นกรด, airway pressure สูง ให้กลับไป
ใส่ Silo
การเฝ้าระวังหลังผ่าตัด
-อาการของ abdominal compartment syndrome ได้แก่ หายใจลำบาก ท้องอืด ขาเขียว และบวม
-ถ้า 3 สัปดาห์แล้ว bowel function ยังไม่กลับมาให้ทํา contrast study
เพื่อประเมินเรื่อง bowel obstruction จาก adhesion,
missed atresia or stenosis
- bowel function & absorption มักจะกลับมาไม่เกินอายุ 6 เดือน
-
-
อ้างอิง
กานดามณี พานแสง. (2563). การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีผนังหน้าท้องพิการแต่กำเนิด. วารสารพยาบาลทหารบก, 21(3). 2-8.
พัสตราภรณ์ แก้วพะวงค์. (2563). การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด. เอกสารประกอบการสอนรายวิชา NUR60-331 การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น 1. มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์: นครศรีธรรมราช.
พรศรี ธนะฉัตรชัยรัตนะ. (2560). ภาวะผนังหน้าท้องไม่พัฒนาแต่กำเนิด (Abdominal wall defects). เอกสารคําสอน: กรุงเทพฯ
สินีนาฏ นาคศรี. (2563). Pain management. เอกสารประกอบการสอนรายวิชา NUR60 - 221. มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์: นครศรีธรรมราช.
-
กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพกับบิดาารดา เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
2.ประเมินระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา
- เปิดโอกาสให้มารดาบิดาได้ซักถามข้อสงสัย
ปัญหา และความวิตกกังวลในการดูแลทารก
4.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค สาเหตุ ปัญหาของทารก ให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการปัจจุบัน และแนวทางการรักษาที่ทารกได้รับ
- ปลอบโยนให้กำลังใจแก่บิดามารดา ส่งเสริมให้มาเยี่ยมทารกทุกวัน บอกความก้าวหน้าของการรักษาพยาบาลในแต่ละวัน
- ส่งเสริมให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารก
-
-
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินระดับความปวด โดยการสังเกตอาการแสดง เช่น หนhานิ่วคิ้วขมวด นอนตัว
เกร็ง กํามือแน่น ไม่เคลื่อนไหว เหงื่อออก หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว หายใจต้านเครื่อง
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา fentanyl 4 ml q 8 hr.
- ติดตามผลการบรรเทาปวด ด้วยคะแนนความปวด ภายหลังได้รับยาแก้ปวด 15-30 นาที เพื่อนําไปใช้เป็นข้อมูลในการจัดการกับความปวดได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพราะความปวดที่เกิดขึ้นใหม่หรือความปวดที่เพิ่มรุนแรงขึ้นเป็นสิ่งที่ต้องรายงานแพทย์ทันที
4.หลีกเลี่ยงการรบกวนทารกบ่อยๆ
Postoperative care
1.ตรวจวัดสัญญาณชีพ แรกรับและทุก 4 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมงแรก
- วัดทุก 15 นาที X 4 ครั้ง เมื่อไม่มีการเปลี่ยนแปลงให้วัด ทุก 30 นาที
-วัดทุก 30 นาที X 4 ครั้ง เมื่อไม่มีการเปลี่ยนแปลงให้วัดทุก 1 ชั่วโมง
-วัดทุก 1 ชั่วโมง X 4 ครั้ง หรือจนกว่าจะคงที่
2.ประเมิน O2 sat
- ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
4.ประเมินภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด โดยประเมินแผลผ่า ตัด ว่ามีเลือดซึมออกมาหรือไม่ สังเกตบันทึกปริมาณของเลือดที่
ออกมาตามสายระบายต่างๆ
5.ประเมินความสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่
-
-
-