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A man had intermittent chest pain (斷斷續續胸痛的男士) - Coggle Diagram
A man had intermittent chest pain (斷斷續續胸痛的男士)
2-1
已知問題
仰躺較為疼痛
可能有發燒的感染問題
沒有呼吸道困難、排除肺部呼吸道問題
沒有呼吸道困難、排除肺部呼吸道問題
假說
胸骨後
心臟 心肌梗塞 測酵素
肺臟 用 x 光
胃食道逆流
肌肉或骨頭、肋骨軟骨，發燒可看發炎指數，是否有些組織有感染或受傷
精神上 焦慮恐慌（若排除其他問題）（可做自主神經系統檢查）
皮膚性感染 帶狀皰疹 （神經痛 PHN 13%單側皮節痛，視力耳朵理學檢查！免疫力下降，服藥為主：抗癲癇、鎮痛，無法根除）
轉移痛
右後肩、腰-肝臟膽囊（腫瘤 黃疸 可能較嚴重 應該是不會）
脊椎靠脖子、胸前左手臂-心臟
左後脖子-肺臟橫膈。
仰臥問題
心包膜炎（也會引發背後疼痛及發燒）
胃食道逆流（比較偏悶痛 不符）
疼痛指數 0 1-3 輕微 4-6 中等
心絞痛
冠狀動脈血流不足 疼痛感是被重物壓住感（但因疼痛指數輕微因而排除）
胸部尖銳疼痛
心肌梗塞 主動脈剝離
病毒 RSV
肺炎（再檢驗） 氣胸（無呼吸困難可排除）
心臟內部 心內膜炎造成二尖瓣脫垂 （此教案有可能為輕微）（口腔細菌）（marfan syndrome60%但教案無提到其他明顯症狀）
TIETZE syndrome
良性 自我痊癒 非化膿 發炎水腫 ，40yr 以前特別 20 罕見，因為細菌感染 外傷 胸部手術，轉移痛到手臂肩膀（可排除）（像是肋骨關節炎 但此不會發炎水腫）
2-3
瓣膜性狹窄
其他因素：自體免疫疾病、馬凡氏症
危險因子：老化、病史、雙聯合主動脈瓣
致病原因：風濕熱、細菌感染
危險因子：老化、病史、雙聯合主動脈瓣
瓣膜狹窄、瓣膜功能不全
治療：高血壓高血脂藥物或是治療心臟衰竭
心肌病變
窄縮：遺傳性或是心因性，因為心肌僵硬導致，症狀和窄縮性心包膜炎很像，預後差
致心律失常性右心室發育不良(ARVD),通常會發生在右心室當中,常常是年輕運動員猝死的主要原因之一,通常來說,會是以體染色體顯性的模式遺傳 ARVD 基因
肥厚：青少年、運動員、不對稱，常見猝死主因
治療：使用ACEI或是移植心臟
擴張：兩側心室擴張、病毒感染、酒精中毒
心臟產生變厚變硬，不是心臟內的物質
心內膜炎
跑到腦部：液化性壞死
診斷：心臟超音波、血液培養
看到明顯心房心室腫大，有懷疑則是食道超音波
血液培養間隔2小時，31%陰性
真菌感染通常進行手術
感染型：31%都是金黃色葡萄球菌、常見院內感染，草綠鏈球菌和真菌也是常見，致死率高
隨著靜脈注射等進入體內，產生贅生物，造成栓塞、梗塞
心肌炎
潛在病因：病毒，如腺病毒、肝炎、EBV
身體的抗體去攻擊心肌
細菌：葡萄球菌、鏈球菌
活化的巨噬細胞分泌IL-1、IL-2等
寄生蟲：克氏錐蟲等
併發症包含心臟衰竭、心律不整
評估時使用BNP、超聲波
治療：corticosteroid
β受體結合，改善心絞痛
ACE：抑制RAAS，降低血壓
ARB：降低腎小球血壓
使用利尿劑、抗生素
心包膜炎
急性：4-6周，亞急性3個月，慢性大於3個月
化膿性最為嚴重，心包膜如果積水很快就會導致心包填充
限縮性心包膜炎受到心內膜炎、心肌炎影響產生
Effusive：pathology independent of the presence of a pericardial effusion
感染：Virus、TB、真菌、寄生蟲
非感染：腫瘤轉移、SLE、病史、Dressler Syndrome (DS)
5-7% of myocardial infarctions. percutaneous intervention, cardiac
surgery or blunt trauma、服用SLE藥物、單株抗體
男性比女性容易好發
retrosternal chest pain(>90%)、positional
differentiated from
ischemic pain: worsened by exertion and emotion, and improvedwith rest or nitroglycerin. non-positional, non-pleuritic and non-reproducible with palpation
pulmonary disease: pleuritic, non-positional, respiratory symptoms→without
abdominal cause: non-pleuritic, improve by leaning forward. such as esophagitis or acute pancreatitis
診斷：聽診、血液檢查、心臟超音波
胸痛、摩擦因、ECG、ST elevation
治療：將導管刺入心包膜做引流、給予秋水仙鹼(減少反覆性發生的機率)、移除心包膜
主動脈狹窄
主動脈無法完全開啟，主要是70~90歲
分類照心臟受損程度，從左心室到右心室，AS對應AVR綠色非常建議更換
先天兩辦發病年齡比較早，Midline raphe，可能造成主動脈剝離，通常是慢性病造成的早期損傷
因為主動脈瓣狹窄造成血流增加
主動脈狹窄的常見症狀
(一) 不正常的心因
(二) 運動時會感覺到胸痛或是胸腔壓迫
(三) 運動時容易感到疲累或暈眩
(四) 呼吸急促,尤其是運動劇烈時
(五) 經過長時間的運動容易感到疲累
(六) 心跳急促
(七) 小孩如果有此疾病,經常會感到難以下嚥,造成體重減輕
診斷：聽診心雜音、經胸壁心臟超音波(TTE)
常見併發：心衰竭、心臟感染
治療取決於有沒有症狀、症狀輕微定期回診檢查
如果患者症狀明顯就建議要進行手術，主動脈狹窄容易有其他心臟疾病
手術有瓣膜修復或是瓣膜置換，老人兩年死亡率50~68%
手術分為傳統手術、導管手術(高風險替代方案)
心電圖成像原理
註:心房也有去極化,只是被QRS complex 遮住< 1/2 或 1/3 的 R 波
T wave 心室再極化
ST segment 心室完全去極化 上升下降正負 1 小格內基準點:TP segment(或PR segment)
(3) R 波之後的向下波稱 S 波(4) 若有第二個向上波稱 R’，寬<2.5 小格
(1) 第一個向上波稱為 R 波(2) R 波之前若有向下波則稱 Q波
QRS complex：心室去極化震幅大於 P wave,因為心室肌肉量遠多於心房
Q wave ：Septum 去極化，寬<1 小格、高<2 小格(or 1/4 R 波)
PR interval：AV delay(心房去極化開始到心室去極化開始)，3~5 小格(0.12~0.20 s)
P wave：心房去極化，前半右心房後半左心房，寬<3 小格,高<2.5 小格
縱軸(電位):0.1 mV/一小格,0.5 mV/一大格
橫軸(時間):0.04 秒/每小格,0.2 秒/一大格
每一小格:1 × 1 mm,每大格:5 × 5 mm
圖紙基本意義
C. 胸前導極:V1、V2、V3、V4、V5、V6
B. 增大肢導極:aVR、aVL、aVF
A. 標準肢導極:Lead I、Lead II、Lead III
十二導極(肢導極+6 個胸前導極)
C. 再極化波朝向導極:負波 D. 再極化波遠離導極:正波
A. 去極化波朝向導極:正波 B. 去極化波遠離導極:負波
Heart murmurs
Location of valves’ sounds
A. Aortic area:2nd intercostal space at the right sternal border.
B. Pulmonary area: 2nd intercostal space at the left sternal border.
C. Tricuspid area: 5th intercostal space at the left sternal border.
D. Mitral area: 5th intercostal space at the left midclavicular line.
E. Erb’s point: 3rd intercostal space at the left sternal border
III. Grade III: easily audible but without a palpable thrill
Mitral area
Systolic murmur Mitral regurgitation
Systolic murmur Mitral prolapse
Diastolic murmur Mitral stenosis
Profile
I. Crescendo: a murmur which increases in intensity
II. Decrescendo: a murmur that decreases in intensity
III. Crescendo-decrescendo: a murmur that initially increases in intensity, peaks, and then decreases in intensity
IV. Plateau: static intensity
Intensity is also affected by maneuvers, such as handgrip, squatting, Valsalva, standing abruptly, amyl nitrate
轉移痛原因
匯流:這個機轉尚未明瞭,但可以知道的是,痛覺神經纖維和觸覺神經纖維將訊息往上傳輸的時候,會匯流於第二階的神經元
激活這些無效的突觸中,有一些可能會成為有效的連接。在這種情況下,動作
電位可能沿著感覺訊息的通路傳輸。因此,大腦可能會混淆關於有害刺激的正確位置。
A.上胸/左肢:心肌缺血(流向部分心肌組織的血流減少)可能是牽涉痛最著名的例子。這種
感覺可以作為一種受限的感覺出現在上胸部,或者表現為左肩、手臂甚至手的疼痛。
心臟相關的轉移痛:當冠狀動脈逐漸狹窄時,臨床症狀表現可以從無症狀的缺氧(silent
ischemia),穩定型心絞痛 (stable angina),不穩定型心絞痛 (unstable angina),急性心肌梗塞
(acute myocardial infarction),心臟衰竭和猝死 (sudden death)等。而常見的急性冠心症的原
因,大都是因為冠狀動脈血管的斑塊突然破裂,引發局部血栓形成。若血栓大到足以完全阻
心音
1.主動脈瓣狹窄是發達國家最常見的瓣膜病變。狹窄源於老年鈣化或先天性異常。在胸骨右上緣聽診可聽到漸強-漸弱收縮期雜音,並可延伸至頸動脈。
2.肺動脈狹窄 Pulmonic stenosis:
是法洛四聯症嬰兒聽診的主要雜音。在胸骨左上緣聽到最響亮的漸強-漸弱收縮期擠壓血液的雜音。發病通常由先天性原因引起。
3.二尖瓣閉鎖不全(逆流)Mitral regurgitation:
是一種收縮期雜音,最容易在心尖處聽見(左側第 5 肋骨),可能延伸到左側腋窩。通常與
感染性心內膜炎、風濕性心臟病、先天性異常和下壁心肌梗塞有關。
三尖瓣逆流 Tricuspid regurgitation:
這種雜音是全收縮期雜音,在左胸骨左下緣可以聽到。強度隨著吸氣或肝臟壓力增加,且
與靜脈注射吸毒者有關。
二尖瓣狹窄 Mitral stenosis
是一種舒張期雜音,最容易在心尖處聽見。與感染性心內膜炎和慢性風濕性心臟病有關。
三尖瓣狹窄 Tricuspid stenosis
這種舒張期雜音在胸骨左下緣最易聽到。典型原因是感染性心內膜炎。長期三尖瓣狹窄可
能導致右心房擴大和心律失常。
心室間隔缺損 Ventricular septal defect
這種雜音是全收縮期的,最容易在心尖處聽見。與心房間隔缺損一樣,較小的孔洞通常會
出現更大聲和更強硬的雜音。
主動脈閉鎖不全 Aortic Regurgitation:
是一種減弱的舒張期雜音,在左胸骨左下緣聽到最好,當血液逆行流入左心室時聽到。常
見於主動脈根部擴張和主動脈瓣狹窄的後遺症。
Heart murmur分為六級，六級聽診器離開仍然可能聽見
2-2
數據：
心雜音依照發生的時間分為收縮性、舒張性與連續性，其聲音大小分為六個等級：
grade 6 - 有震顫現象而且聽診器離開胸壁也可聽見。
grade 5 - 有震顫現象而且聽診器輕觸胸壁即可聽見；
grade 4 - 很大聲而且觸摸胸部有震顫 (thrill) 現象；
grade 3 - 大而清楚的聲音；
grade 2 - 可以清楚地聽到；
grade 1 - 在安靜的環境中仔細聽才聽得到；
x 光：無心肌肥大
心電圖：
ST elevation，心包膜炎！BNT 疫苗。心室動脈瘤：左心室主動脈，心肌細胞缺血缺氧都有可能！！！！！！！。LBBB
CKMB troponin 時間性問題 。CKMB 1-2 天高峰 因此數值才比較正常，troponin1 周內
troponin i 心肌特有 連續 6 小時內 有 20%的漲跌 可判斷是否有心肌壞死 ，不到急性冠狀疾病的 0.5（troponin 也可檢測腎問題）
肺臟問題討論：1.血氧濃度 96 正常 排除肺氣腫 貧血
心臟問題討論：
瓣膜性問題、心肌病變、發炎性問題、（心室動脈瘤）
3.心內膜炎 才有發燒，心包膜炎不會（急性可能會哦）
2.no pulmonary congestion 無二尖瓣問題
1.diastolic murmur (left sternal border----））問題與雜音位置：二尖瓣狹窄---心尖，三尖瓣狹窄--第四肋（本教案），主動脈問題---胸骨左側第二第三，肺動脈閉鎖不全
檢測
自體免疫疾病-類固醇 細菌病毒感染-抗細菌病毒藥物
心臟問題可 摸診 下肢腫脹
血液檢查 troponin CKmB
心臟內部 心臟超音波 看贅生物 可經由外面 胸壁 TTE，食道 TEE（較準）
心包膜炎－－－－－聽診有特殊摩擦聲 心電圖（ST 波間隔上升） 影像學 Troponin 的數據