Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินภาวะสุขภาพ และการพยาบาลเบื้องต้น - Coggle Diagram
การประเมินภาวะสุขภาพ และการพยาบาลเบื้องต้น
ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 75 ปี
อาชีพ:ไม่ได้ประกอบอาชีพ
การศึกษา:ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4
การตรวจร่างกายตามระบบที่ผิดปกติ
Vital sign : BP 108/88 mmHg, PR 75 /min, RR 28 /min, BT 36.7 °C28 /min, BT 36.7 °C
Eyes : Normal vision, normal eye movement, no ptosis, no exophthalmos, pale conjunctiva,round and equal pupil, normally respond to light both pupil, no exophthalmos.
ปัญหาที่พบ
หน้ามืด ตาลาย
Dizziness: เวียนศีรษะ
อาการวิงเวียนศีรษะดื้อๆ หรือโหวงๆ รู้สึกโคลงเคลง หน้ามืดตาลาย คล้ายจะเป็นลม
สาเหตุ ประสาทการรับรู้ที่ผิวหนังกล้ามเนื้อและข้อ หูชั้นใน และสมอง ถ้าส่วนใดส่วนหนึ่งเกิดความบกพร่องของการประสานสอดคล้องกัน
ภาวะแทรกซ้อน ได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
Syncope: หน้ามืด คล้ายจะเป็นลม
มักเกิดจากความดันตกในท่ายืน ภาวะซีดจากสาเหตุต่างๆ ร่างกายอ่อนเพลีย นอนไม่พอ หิวข้าวหรืออยู่ในที่แออัด ตั้งครรภ์ ภาวะขาดน้ำ การลุกขึ้นเร็วๆสาเหตุอื่นที่อาจพบได้ เช่น โรคหัวใจขาดเลือด หัวใจวาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ ลิ้นหัวใจพิการ ภาวะตกเลือด ผลข้างเคียงจากยา สูบบุหรี่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ภาวะแทรกซ้อน ได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
Vertigo: บ้านหมุน
มักเกิดบ้านหมุนจากการเปลี่ยนท่า , เมารถเมาเรือ (motion sickness),ไมเกรน สาเหตุอื่นที่อาจพบได้ เช่น หูชั้นในอักเสบเฉียบพลัน เส้นประสาทการทรงตัวอักเสบ โรคเมเนียส์ เนื้องอกประสาทหู เนื้องอกสมอง โรคหลอดเลือดสมอง ศีรษะได้รับบาดเจ็บ กระดูกคอเสื่อม สาเหตุจากยาหรือแอลกอฮอล์
ภาวะแทรกซ้อน ได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
Hypoglycemia: น้ำตาลในเลือดต่ำ
อาการที่พบบ่อย ๆ คือ หัวใจเต้นเร็ว เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ ฉุนเฉียวง่าย กังวล สายตาพร่า เหงื่อออกมาก หิวบ่อย อ่อนเพลีย ตัวสั่น
มักเกิดจากการกินอาหารน้อยไปหรือไม่ตรงเวลา กินยาลดระดับน้ำตาลในเลือดบางชนิดเกินขนาด หรือฉีดยาอินซูลินมากเกินไป รวมถึงอาจเกิดจากการออกกำลังกาย หรือทำงานมากกว่าปกติ
ประวัติการเจ็บป่วย
ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน
1 ชั่วโมงก่อนมา มีอาการหน้ามืด ตาลาย ทำให้ล้มเอาหน้ากระแทกพื้น ปวดบริเวณใบหน้าด้านซ้าย (Pain Score = 6 คะแนน ) จึงมา โรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
โรคประจำตัว ถุงลมโป่งพอง ,วัณโรค(หายแล้ว) ,ต่อมลูกหมากโต มียาประจำกินไม่เคยขาด
การผ่าตัด ปฏิเสธการผ่าตัดในอดีต
การผ่าตัด ปฏิเสธการผ่าตัดในอดีต
อาการสำคัญ
หน้ามืด ตาลาย 1 ชั่วโมงก่อนมา
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ(ที่ผิดปกติ)
Hb 10.1gm/dl
Hct 32%
RDW 19.6
MCV 68fl
MCH 22pg
Neutrophils 78%
Lymphocyte 13%
eGFR 7.072min/ml/1.73m*2
คำแนะนำ
: นอนหลับพักผ่อน ผ่อนคลายความเครียด และหมั่นออกกำลังกาย
: รับประทานอาหารให้ตรงเวลา และให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย รับประทานให้ครบ 5 หมู่
: เมื่อจะเปลี่ยน ท่านอนเป็นนั่ง ท่านั่งเป็นยืน ควรค่อยๆทำ ไม่หุนหันพลันแล่นเปลี่ยนแบบทันทีทันใด
: หากมีอาการเป็นลมบ่อยๆ ควรหลีกเลี่ยงการเกิดอุบัติเหตุ เช่น การขับรถ การทำงานเกี่ยวกับเครื่องจักร การอยู่ในแม่น้ำตามลำพัง การอยู่ในที่สูง เป็นต้น
: แนะนำญาติให้ดูแลผู้ป่วย อย่างใกล้ชิด เพื่อระวังการเกิดการเป็นลมช้ำ อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อร่างกายได้ และแนะนำการปฐมพยาบาล ขั้นตอนสำคัญที่สุดและควรรีบทำเป็นอันดับแรก ก็คือ การจับผู้ป่วยนอนหงาย ศีรษะต่ำ เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองให้เพียงพอ ซึ่งมักจะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นได้ภายในเวลาสั้นๆ ส่วนวิธีช่วยเหลืออื่นๆ เช่น การให้ดมแอมโมเนีย การเรียกดังๆ การบีบนวด การใช้ผ้าเย็นเช็ดตามหน้าและคอ การพัดลม อาจมีส่วนช่วยกระตุ้นผู้ป่วย แต่ไม่ใช่วิธีการที่สำคัญในการช่วยให้ฟื้นสติ
การวินิจฉัย : syncope
การรักษาที่ได้รับ
Dimenhydrinate 50 mg/ml inj (1ml): IV 1 CC stat.
0.9% NaCl 1000 ml 80 cc/hr.