Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

G1P0A0 c Overterm pregnancy c Thick meconium c Poor Maternal Effort c…

- - - - มีประวัติการตั้งครรภ์เกินกำหนดมาก่อน หรือคนในครอบครัวของฝ่ายหญิงเคยมีประวัติการตั้งครรภ์เกินกำหนด
      - ดัชนีมวลกาย (BMI) ก่อนการตั้งครรภ์ ≥ 25
      - ตั้งครรภ์เป็นครั้งแรก
      - การขาดฮอร์โมน Placental sulfates deficiency
      - การตั้งครรภ์ในช่องท้อง
      - ปัจจัยจากทางพันธุกรรม
      - ผ่านการคลอดมากกว่า 4 ครั้ง
    - - เด็กในครรภ์เป็นเพศชาย (Male sex)
      - เด็กมีความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด (Congenital anomalies) เช่น Adrenal hypoplasia, เด็กที่มีกะโหลกศีรษะเปิด (fetal anencephaly)
      - ปัจจัยจากรก เช่น รกขาดเอนไซม์ sulfatase (placental sulfatase deficiency) ซึ่ง ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked มีผลทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำกว่าการตั้งครรภ์ปกติ มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก (poor response of cervical ripening)
  - - - เกิดความวิตกกังวล ทำให้ผู้คลอดหลั่งสาร catecholamines ออกมามาก ทำให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - รับอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนจากการคลอด หรือการทำสูติศาสตรหัตถการ
      - ตกเลือดระยะหลังคลอด
      - ช่องทางคลอดฉีกขาด
    - - เจริญเติบโตช้า ทำใไห้เกิดภาวะ hypoglycemia
      - ตัวใหญ่
      - คลอดยาก คลอดติดไหล่
      - น้ำคร่ำน้อย
  - - - Uterine stretch theory ที่เกิดจากการที่กล้ามเนื้อ มดลูกมีการยืดขยายออกมากจนเต็มที่แล้วในระยะท้ายของ การตั้งครรภ์แล้วทำให้เกิดการหดรัดตัวตามมา ซึ่งทฤษฎีนี้ ใช้อธิบายการเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดของหญิง ที่ตั้งครรภ์แฝดด้วย
      - Pressure theory การเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารก ไปกดที่บริเวณส่วนล่างของมดลูกทำให้มีการหลั่ง oxytocin ส่งผลให้มดลูกมีการหดรัดตัว
      - Placental aging theory การที่รกมีการเจริญพัฒนา หลังอายุครรภ์40สัปดาห์การไหลเวียนเลือดบริเวณรกลดลง ทำให้รกเสื่อม และผลิต progesterone ลดลง
    - - Progesterone deprivation theory เชื่อว่า ก่อนการเจ็บครรภ์จะมีการลดลงของ progesterone และ ทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด
      - Oxytocin stimulation theory ที่เชื่อว่าการเจ็บครรภ์ เกิดจากการที่กล้ามเนื้อมดลูกมีความไวต่อ oxytocin ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ทำให้เกิดการหดรัดตัวของ มดลูกและเจ็บครรภ์คลอด
      - Prostaglandin synthesis theory ซึ่งทฤษฎีนี้เชื่อว่า จากการที่ progesterone ที่ลดลงส่งผลและระดับ estrogen ที่เพิ่มขึ้นกระตุ้นให้มีการสร้าง prostaglandin ซึ่ง prostaglandin มีผลต่อปากมดลูกและทำให้มดลูกหดรัดตัว
      - Fetal cortisol theory เชื่อว่า cortisol ที่สร้าง จากต่อมหมวกไตของทารกเป็นตัวเริ่มต้นของกระบวนการ เจ็บครรภ์โดยทารกจะมีการสร้าง cortisol มากขึ้นเมื่ออายุครรภ์ มากขึ้น
  - - - อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาเร่งคลอด
        Oxytocin
        
        อธิบายวัตถุประสงค์ของการใช้ยา วิธีการให้ยา และการปฏิบัติตัวของผู้คลอดขณะได้รับยา เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้คลอด และความสำเร็จในการชักนำการคลอด
        
        2.ทำ Non Stress Test (NST ประมาณ 15-20 นาที เพื่อประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกก่อนเริ่มให้ยาออกซีโทซิน
        
        ให้ยาตามแผนการรักษา ผ่านเครื่อง Infusion pump โดยเริ่มให้ในอัตรา 8-10 หยด/นาที แล้วปรับขนาดของยาเพิ่มขึ้นครั้งละ 4-5 หยด ทุก 30 นาที จนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวทุก 2-3 นาที นาน 40-60 วินาที แรง 40-60 มิลลิเมตรปรอท แล้วคงระดับไว้แล้วเฝ้าคลอดอย่างใกล้ชิด จำนวนที่ให้สูงสุดไม่ควรเกิน 240 มิลลิลิตร/ชั่วโมง เมื่อให้ยาเกินกว่า 6 ชั่วโมงแล้ว ยังไม่เจ็บครรภ์ ควรปรึกษาสูติแพทย์
        
        4.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 30 นาที
        
        5.ตรวจภายในเพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะทุก 2-4 ชม. ตามความเหมาะสม 7.ประเมินและบันทึกความดันโลหิต และชีพจรของมารดา 8.บันทึกปริมาณน้ำที่เข้าและออกจากร่างกาย 9.ประเมินอาการและอาการแสดงที่ต้องรายงานแพทย์ได้แก่ มดลูกหดรัดตัวรุนแรง มดลูกแตก ภาวะน้ำเกินซึ่งทำให้มีอาการปวดศีรษะคลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะออกน้อย ความดันโลหิตต่ำ หายใจเร็ว หัวใจเต้นผิดปกติและอัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ เป็นต้น เพื่อพิจารณาให้การช่วยเหลือ
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        -มดลูกหดรัดตัวแบบไม่คลาย
        -มดลูกแตก
        –ภาวะอุดตันในเส้นเลือด
        -ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน
        -รกลอกตัวก่อนกำหนด
        -ทารกคลอดก่อนกำหนด
        -ปากมดลูกฉีกขาดจากการคลอดเร็วเกินไป
        -ตกเลือด
        
        ข้อห้าม -มารดา CPD Prolapse cord ผ่านการคลอด > 5 ครั้ง ครรภ์แฝด รกเกาะต่ำ ติดเชื้อที่ช่องคลอด .
        -ทารก fetal distress ท่าผิดปกติ เช่น ท่าขวาง ท่าก้น
        
        จะหยุดให้ยาออกซีโทซิน 1. มดลูกหดรัดตัวนานเกิน 90 วินาที และระยะห่างของการหดรัดตัวน้อยกว่า 2 นาที 2.เสียงหัวใจทารกในครรภ์น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที หลังจากหยุดให้ยาออกซีโทซินแล้ว ควรจัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้ายให้ออกซิเจนปริมาณ 5 ลิตร ต่อนาที รีบรายงานแพทย์ โดยแพทย์จะพิจารณาตามความเหมาะสมซึ่งการแก้ไขภาวะมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป คือการหยุดให้ออกซีโทซินทันทีเนื่องจากยาออกซีโทซินมีระยะครึ่งชีวิตค่อนข้างสั้นประมาณ 5 นาที ดังนั้นภาวะนี้จะหายไปเอง ภายหลังหยุดให้ยาดูแลให้ผู้คลอดนอนตะแคงและให้ยาลดอาการเจ็บครรภ์ถ้าผู้คลอดมีอาการเจ็บครรภ์มากและเพิ่มปริมาณเลือดไหลเวียนเพื่อช่วยการขับยาออกได้รวดเร็วขี้นด้วย ควรติตามการหดรัดตัวของมดลูกและตรงจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด ถ้าภาวะมดลูกหดรัดตัวมากเกินไปยังคงอยู่หลังหยุดให้ยาออกซีโทซินไปแล้ว ควรให้ยาเทอร์บูทาลิน (terbutaline) 0.25 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
- - - - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
      - ผู้คลอดออ่ นเพลีย แรงเบ่งไม่ดี/ ไม่ค่อยมีแรง
      - ผู้คลอดมีภาวะแทรกซ้อนที ไม่ควรออกแรงเบ่งคลอด
      - ระยะที 2 ของการคลอดยาวนาน
    - - ศีรษะทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติ เช่น ท่าขวาง ท่าท้ายทอยอยูด้านหลัง
      - ทารกอยู่ในภาวะคับขัน
  - - - การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด ถึงระดับ 3-4 > มีโอกาสการติดเชื้อและมีโอกาสการตกเลือดได้
      - การฉีกขาด ของแผลปากมดลูก
    - - Cephal hematoma:สามารถหายได้ประมาณ 2-3 เดือน
      - เกิดรอยช้ำ
      - เลือดออกภายในสมอง
      - เลือดออกบริเวณจอประสาทตา (retinal hemorrhage)
      - ศรีษะแตกหรือการแยกของรอยต่อกระโหลกศีรษะ
  - - - อธิบายให้มารดารับทราบเกี่ยวกับการใช้สูติศาสตร์หัตถการ ด้วยวิธี Vacuum Extraction คือการใช้เครื่องดูดสุญญากาศในการเสริมแรงจากการหดรัดตัวของมดลูกในขณะเจ็บครรภ์ รวมกับแรงเบ่งของผู้คลอด ดึงศีรษะทารกออกจากช่องคลอด โดยออกแรงดึงเฉพาะเวลาที่มดลูกหดรัดตัว
      - อธิบายข้อบ่งชี้และภาวะที่ต้องมีให้ครบถ้วน ข้อห้ามในการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ
        
        ภาวะที่ต้องมีให้ครบถ้วน
        
        ทารกต้องเป็นท่าศีรษะและทราบท่าและระดับส่วนนําของทารก
        
        ไม่มีการผิดสัดสวนระหว่างศรีษะทารกกับช่องเชิงกรานมารดา
        
        ศรีษะทารกต้อง engage แล้ว
        
        ปากมดลูกควรเปิดหมด
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
        
        ทารกยังมีชวีต
        
        กระเพาะปัสสาวะและทวารหนักว่าง
        
        ข้อห้าม
        
        ทารกท่าผิดปกติเช่น ท่าหน้า ท่าก้น และท่าขวาง
        
        มีการพลัดต่ำของสายสะดือ
        
        ภาวะผิดสัดสวนระหว่างศีรษะทารกกับช่องงเชิงกราน ( absolute CPD)
        
        ทารกไม่ครบกําหนด เพราะจะเกิดอันตรายต่อกะโหลกศีรษะทารกที่ยังไม่แข็ง
        
        ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ( fetal distress )
        
        ในรายที่ศรีษะทารกอยู่สูงเหนือทางเข้าช่องเชิงกราน ยกเว้นในราย
        second twin
        
        ทารกมีขนาดใหญ่
- - - - ช่วยการหายใจ โดยหารใช้ Bag และ mask โดยให้ออกซิเจน ร้อยละ 100 และความดันเพียงพอที่ ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของทรวงอก ช่วยหายใจจนกว่า HR > 100 ครั้ง/นาที ทารกตัวแดงดี มีการหายใจเอง ตรวจสอบทารกด้วยระบบ Apgar Score ขณะให้การพยาบาลทารกควรอยู่ Radiant warmer ส่งหน่วยทารกแรกเกิดเพื่อสังเกตอาการต่ออีก 30-60 นาที อบที่ตู่อบหือ Radiant warmer
    - - ช่วยหายใจทันที่คลอดเสร็จ (ตัด cord และผูก cord ก่อน) โดยใส่ endotrachial tube พร้อมทั้งทำการ clear air way ช่วยการหายใจด้วย bag โดยการให้ออกซิเจน 100% ช่วยนวดหัวใจ โดยนวดในอัตราการช่วยหายใจ : การนวดหัวใจ เท่ากับ 1:5 ประเมินการเต้นของหัวใจภายใน 1 นาที หรือ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที หลังการนวดหัวใจแล้ว ให้การช่วยด้วยออกซิเจน 100% นาน 2 นาทีและควรได้รับการรักษาด้วยสารน้ำและยา
  - - - 1.1 จัดท่านอนของทารกให้มีการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนอย่างเหมาะสมและ เต็มที่ โดยใช้ผ้าหนุนบริเวณคอและไหล่ เพื่อให้ทางเดินหายใจตรงอากาศผ่านเข้าออกได้สะดวก
      - 1.2 การให้ออกซิเจน เนื่องจากเด็กทารกมีภาวะแทรกซ้อนจากการให้ออกซิเจนได้ง่าย การปรับให้ออกซิเจนจึงควรตรวจสอบให้แรงดนัออกซิเจนในเลือดแดงอยู่ระหว่าง 50-80 มิลลิเมตรปรอท และให้ในระยะเวลาที่สั้นที่สุด
  - - - 2) ปัจจัยเสี่ยงด้านทารก ได้แก่ คลอดก่อน กำหนด ครรภ์แฝด ภาวะน้ำคร่ำมีขี้เทาปน ภาวะคับขันของ ทารกในครรภ์ และภาวะทารกเจริญต่ำกว่าปกติ
- - - - RIMARY POWER Uterine contraction แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก
      - Secondary power ,Bearing down effort แรงเบ่ง
    - - เชิงกราน Body Passage
        
        Mid pelvis
        
        Pelvic outlet
        
        Pelvic inlet
      - ช่องทางคลอดที่ยืดขยายได้ Soft passage
        
        กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานและฝีเย็บ
        
        ช่องคลอด
        
        มดลูกส่วนล่าง
        
        ปากมดลูก
    - - ทารก รก เยื้อหุ้มทารก น้ำคร่ำ
    - - ท่ายืน Standing Position
      - ท่านั่งยองๆ Squatting
      - ท่ายกศรีษะ Upright position
      - ท่าคุกเข่า Hand and knee position
      - ท่านอนตะแคง Side lying position
    - - มีความวิตกกังวล เครียด ความกลัว ทําใหเ้กิดการหลัง Adrenalineมีการหลัง ทําใหม้ ดลูกหดรัดตัวไม่ดีOxytocin หลัง น้อยลง การไหลเวียนเลือดที มดลูกน้อยลงทําให้มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ แรงเบ่งน้อย คลอดยาวนาน
      - เผชิญความปวดในระยะคลอดไม่เหมาะสม เนื่องจากเป็นครรภ์แรก
        
        1. การบรรเทาความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา (Nonpharmacologic pain management) (Murray, James, & Nelson, 2012)
        
        1.1 การผ่อนคลาย (Relaxation) การผ่อนคลายเป็นวิธีที่ทำให้มารดาทนต่อความปวดได้มากขึ้น ขณะที่ทารกมีการเคลื่อนลงต่ำของส่วนนำมากขึ้น ทารก ได้รับออกซิเจนมากขึ้น ได้แก่ 1. การจัดสิ่งแวดล้อมให้ได้รับความสะดวกสบาย 2. การจัดการความสุขสบายทั่วไป
        
        การลดความวิตกกังวลและความกลัว (Reducing anxiety and fear) โดยพยาบาลจะเป็นผู้ให้ข้อมูลความรู้แก่มารดาคลอดบุตร
        
        1.2 การกระตุ้นสัมผัสทางผิวหนัง (Cutaneous stimulation) 1. การนวดด้วยตนเอง โดยมารดาคลอดบุตรสามารถนวดโดยหมุน เป็นวงกลมที่หน้าท้อง หรือนวดตนเองบริเวณแขนและ ขา เป็นต้น 2. การนวดโดยผู้ดูแล อาจจะเป็นสามีหรือคนในครอบครัวนวดให้ บริเวณที่มารดาคลอดบุตรปวด 3. การนวดกดจุด โดยจะใช้มือหรือเครื่องมือช่วยก็ได้
        
        1.3 การกระตุ้นด้านจิตใจ 1. การจินตภาพ (Imagery) 2. การเพ่งจุดสนใจ (Focal point) โดยอาจจะใช้วิธีการหลับตาทั้งสองข้างและอยู่ในสมาธิ ใช้วิธีการมองรูปภาพที่ช่วยให้ผ่อนคลาย จัดห้องให้มีบรรยากาศที่จะให้มารดาคลอดบุตรได้เพ่งมองรูปภาพ ได้อย่างสงบ
        
        1.4 การหายใจ (Breathing) เริ่มต้นด้วยการหายใจแบบ Cleansing breath จะเป็นการ หายใจเข้าลึกๆ แล้วค่อยๆ ผ่อนลมหายใจออก เป็นการหายใจที่เริ่มต้นและจบขบวนการหายใจในระยะที่หนึ่งของการคลอด
        
        1) การหายใจแบบช้า (Slow deep chest breathing) ในระยะปากมดลูก เปิดไม่เกิน 3 ซม. โดยหายใจเข้าทางจมูกช้าๆ นับ 1-4 แล้วหายใจออกทางปากช้าๆ นับ 1-5
        
        2) การหายใจ แบบเร็ว ตื้น และเบา (Shallow accelerant decelerated breathing) ในระยะปากมดลูกเปิด 4-7 ซม. ขณะมดลูก เริ่มหดรัดตัวให้หายใจแบบช้าก่อน เมื่อมดลูกหดรัดตัว เต็มที่จึงเปลี่ยนเป็นการหายใจแบบเร็ว ตื้น และเบาจน มดลูกคลายตัวจึงกลับไปเป็นแบบช้า
        
        3) การหายใจ แบบเร็ว ตื้น เบา และเป่าออก (Shallow breathing withforced blowing out) ในระยะปากมดลูกเปิด 8-10 ซม. โดยการหายใจเข้าออกทางปากตื้นๆ เร็วๆ เบาๆ 4 ครั้ง ติดต่อกันแล้วเป่าลมออกปาก 1 ครั้ง
        
        2. การบรรเทาความเจ็บปวดโดยใช้ยา
        (Pharmacologic pain management)
        
        การให้ยาระงับปวดและยากล่อมประสาท
        
        meperidine (pethidine) ใช้ร่วมกับ promethazine (phenergan)
        ยา meperidine (pethidine) มีระยะครึ่งชีวิต 2.5-3 ชั่วโมง ขนาดที่ใช้ 50-100 mg. ฉีดเข้ากล้าม ซ้ำได้ทุก 2-4 ชั่วโมง ยาจะออกฤทธิ์สูงสุด หลังฉีด 45 นาที ขนาดที่ใช้ 25-50 mg. Meperidine (pethidine) จะมีฤทธิ์ในการกดศูนย์หายใจทารกโดยตรง จะมียาแก้ฤทธิ์กันคือ ยา naloxone hydrochloride
        ยา promethazine ขนาดที่ใช้ 25 mg. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำได้ เพื่อแก้ฤทธิ์การคลื่นไส้ อาเจียน จาก meperidine (pethidine)
        
        ส่วน morphin ไม่นิยมใช้เพราะกดการหายใจทารกและ ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        การให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะบริเวณ
        (regional anesthesia)
        
        การทำ spinal block ฉีดยาที่ subarachnoid space
        การทำ epidural block จะฉีดที่ epidural หรือ peridural space
        
        ข้อห้าม ห้ามทำในมารดาคลอดที่มีภาวะตกเลือดมาก การไหลเวียนเลือดที่รกไม่ดี มีโรคเกี่ยวกับระบบประสาทส่วนกลาง มีประวัติ neuropathies หลังทำมารดามีภาวะเลือดออกง่ายและมี ภาวะติดเชื้อ เป็นต้น
        
        การทำ epidural block จะมี ข้อดีกว่า spinal block คือทำแบบต่อเนื่องได้ สามารถคุมระยะเวลาชาได้ดีกว่า เกิดความดันโลหิตต่ำน้อยกว่า ความรุนแรงน้อยกว่า ไม่มีอาการปวดศีรษะหลังทำ ไม่เกิด arachnoiditis chemical meningitis
    - - ร่างกายอ่อนเพลีย ทำให้แรงเบ่งน้อย คลอดล่าช้า