Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Premature rupture of membranes: PROM และ Preterm premature rupture of…
Premature rupture of membranes: PROM และ Preterm premature rupture of membranes: PPROM
การที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนที่มีอาการเจ็บครรภ์จริง (เจ็บครรภ์ สม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้ง ใน 10 นาทีและมีการเปิดขยายของปากมดลูก) และอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 37 สัปดาห์ จึงเรียกว่า ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด (Premature rupture of membranes: PROM) เรียกสั้นๆ ว่า “มีน้ำเดิน”
ถุงนเกคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์ในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ เรียกกว่า ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก ก่อนเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm premature rupture of membranes: PPROM)
ปัจจัยเสี่ยง
-การติดเชื้อในโพรงมดลูกและช่องคลอด
-การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
-มีประวัติถุงน้ำคร่้าแตกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
-มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
-ปากมดลูกสั้นในช่วงไตรมาสที่ 2
-มีเลือดออกในช่วงไตรมาสที่ 2-3
-Pulmonary disease
-สูบบุหรี่
-เศรษฐานะต่ำ
-Low body mass index
-เคยได้รับการเย็บผูกปากมดลูก
-ภาวะแทรกซ้อนจากการท้าหัตถการ เช่น การเจาะตรวจน้ำคร่ำ การเจาะเลือดจากสะดือของทารกในครรภ์
การวินิจฉัย
ซักประวัติจากสตรีตั้งครรภ์
มีน้ำใสๆ ไหลออกจากช่องคลอด ซึ่งต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆเช่น ปัสสาวะเล็ด ตกขาว
การตรวจภายใน
PROM สามารถใช้มือ PV ได้
กรณี PPROM ห้ามใช้มือ ควรใช้ Vaginal speculum เท่านั้น เพื่อดูลักษณะว่าเป็นน้ำคร้ำ, ตกขาว, Normal urine, Mucous bloody show, Hydrorhea gravidarum หรือช่องคลอดอักเสบ ถ้าน้ำเดินจริง เมื่อ PV พบน้ำ ขังเปียกชื้นบริเวณแอ่งชองคลอด ถ้าให้ไอหรือเบ่งหรือกดยอดมดลูกจะมีน้ำไหลออกมา ไม่เห็นถุงน้ำคร่้าหุ้มทารก
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Nitrazine paper test
ใช้กระดาษ nitrazine แตะสิ่งคัดหลั่งบริเวณช่องคลอดเพื่อ ทดสอบกรด-ด่างของช่องคลอด (Normal pH 4.5 - 6 และ pH น้ำคร่ำ 7 - 7.5) Nitrazine จะเปลี่ยนสี
กรณีถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
-Yellow : pH 5.0
-Olive yellow : pH 5.5
-Olive green : pH 6.0
ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
-Blue green pH 6.5
-Blue grey pH 7.0
-Deep blue pH 7.5
Fern test (Arborization)
เอาของเหลวที่ขังในแอ่งช่องคลอดไปป้ายสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้ง ถ้าน้ำคร่ำแตกออกมาแล้ว จะเห็นผลึกรูปใบเฟิร์นเพราะในน้พคร่ำมี NaCl
Nile blue sulfate test
เอาของเหลวในแอ่งช่องคลอดไปหยดผสมกับ 0.1 % Nile blue sulfate 1 หยด ปิดด้วย Cover slip ส่องดูใน 5 นาที ถ้าน้ำคร่ำแตกแล้วจะเห็น Sebaceous gland ติดสีแสด (มาจากทารก)
ตรวจหา Placental alpha microglobulin-1 protein
การตรวจเลือด CBC และ UA เพื่อหาสาเหตุการติดเชื้อ
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
เพื่อวัดปริมาณน้ำคร่้า กรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่วเป็นระยะ เวลานานจะทำให้ปริมาณน้ำคร่ำน้อยลง ซึ่งอาจเกิด Oligohydramnios ได้
ภาวะแทรกซ้อนของการมีภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนกาหนด
-การติดเชื้อในโพรงมดลูก
-ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptioplacenta)
-ภาวะสายสะดือโผล่ย้อย (Prolap cord)
-ทารกในครรภ์เสียชีวิตจากหลอดเลือดสายสะดือฉีกขาด ท้าให้มารดาเสียเลือดในการคลอดมาก
ขึ้นรวมทั้งการเสียเลือดมากขึ้นของทารก
-ทารกคลอดก่อนกำหนด
-ปอดทารกไม่ขยาย ทารกจึงมีโอกาสมีปัญหาทางการหายใจ และ/หรือปอดติดเชื้อได้ง่าย ภายหลังคลอด (Atelectasis)
-มารดามีโอกาสถูกผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพิ่มมากขึ้น
การพยาบาลมารดาที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
-แนะนำหลีกเลี่ยงอุบัติเหตุต่างๆ เช่น การเดินทางที่ไม่จำเป็น หรือการถูกกระทบกระแทกโดย เฉพาะบริเวณท้อง
-แนะนำหลีกเลี่ยงการทำงานที่หนักเกินไป
-รับประทานอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ในปริมาณที่เหมาะสมให้ครบถ้วนในทุกวัน
-รักษาและควบคุมการติดเชื้อในช่องคลอด
-แนะนำทำความสะอาดร่างกายลดการติดเชื้อ หมั่นดูแลรักษาฟันไม่ให้ฟันผุ เพราะมีรายงานว่า
การมีฟันผุ ทำให้เกิดการติดเชื้อที่มีความสัมพันธ์กับการที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด
-กรณีมารดามีภาวะถุงน้ำแตกให้นอนราบหัวสูง ไม่เคลื่อนไหวหรือเดินเพื่อป้องกันสายสะดือ
พลัดต่ำ
-กรณีอายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด งดการตรวจภายในหากจำเป็นควรใช้ sterile vaginal
speculum
-ขณะนอนรพ. แนะให้มารดาใส่ผ้าอนามัยและเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก2-3 ชม. หรือเมื่อ
ผ้าอนามัยชุ่ม เพื่อลดการติดเชื้อ
-แนะทำให้ความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครังหลังขับถ่ายหรือหลังเปลี่ยนผ้าอนามัย
-สังเกตอาการการติดเชื้อในโพรงมดลูก
-ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม. โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย
-ประเมิน FHS
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm Labor)
คำนิยาม
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labour)
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูก อย่างสม่ำเสมอ 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้ง ใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยมี การเพิ่มขยายของปากมดลูกมากกว่า 1 เซนติเมตร หรือปากมดลูกมีความบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labour)
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่าง สม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้ง ทุก 10 นาที โดยใช้เวลาตรวจอย่างน้อย 30 นาที แต่ยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงของ ปากมดลูก
ภาวะเจ็บครรภ์เตือน (false labour pain)
อาการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยลักษณะการเจ็บครรภ์ไม่สม่ำเสมอทั้งความ แรงและความถี่ และไม่มีอาการเจ็บครรภ์เมื่อนอนพัก
ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด
-อายุน้อยกว่า 20 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
-เศรษฐานะต่ำ
-ครรภ์แรก
-ภาวะทุพโภชนาการ
-สูบบุหรี่และสารเสพติดเช่นโคเคน เฮโรอีนเป็นต้น
-ทำงานหนัก
-ภาวะเครียด
-ปัจจัยทางด้านพันธุกรรมเช่นมีประวัติคลอดทารกก่อนกำหนดในครอบครัว
-เคยมีประวัติแท้งหรือคลอดทารกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
-เคยมีประวัติเลือดออกในระหว่างการตั้งครรภ์ในอดีต
-ภาวะครรภ์แฝด
-ประวัติใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
-ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด
-ทารกพิการ
-ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมขณะตั้งครรภ์ เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โลหิตจาง ครรภ์แฝดน้ำ น้ำคร่ำาน้อยกว่าปกติ หรือภาวะเลือดออกระหว่างตังครรภ์
-การติดเชือของระบบสืบพันธุ์ เช่น หนองใน หนองในเทียม bacterial vaginosis เป็นต้น
สาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดจะมีการหลั่งสารคอร์ติซอล (cortisol) ออกมาจากต่อมหมวกไตของสตรี
ตั้งครรภ์ และทารก ส่งผลให้รกสร้างสาร prostaglandin มากขึน คอร์ติซอลจะไปกระตุ้นเนื้อรกให้สร้างสาร corticotropin releasing hormone (CRH) ซึ่งไปกระตุ้นต่อมหมวกไตให้สร้างสาร prostaglandin มากขึ้น ทำให้เกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอด ซึ่งการคลอดก่อนกำหนดน่าจะมีสาเหตุจากการกระตุ้น hypothalamic- pituitary-adrenal axis ของสตรีตั้งครรภ์หรือทารกก่อนกำหนด ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อ มดลูกได้รับ อุบัติเหตุ หรือมีเลือดออกบริเวณเนื้อรก เป็นต้น
การทำนายการเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
การประเมินสภาพปากมดลูก
ความยาวเฉลี่ยเมื่ออายุครรภ์ 14-22 เท่ากับ 35-40 มิลลิเมตร และ 22-34 สัปดาห์ เท่ากับ 35 มิลลิเมตร ตามลำดับ ดังนั้น ถ้าพบความยาวลดน้อยลงกว่า 2.5 เซนติเมตร และปากมดลูก
มีรูปร่างเปลี่ยนแปลงไป จะเป็นตัวพยากรณ์ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้
การตรวจสารชีวเคมี fetal fibronectin
การเก็บตัวอย่างทำโดยการใช้ swab หมุนรอบแกนบริเวณ posterior fornix ประมาณ 10 วินาที เพื่อดูดซับน้ำคัดหลั่ง แล้วนำ swab มาใส่ใน หลอดทดลองที่มี buffer ผสมเขย่ากับ buffer ให้แรงพอประมาณ 10-15 วินาที จากนั้นจึงนำสารละลายไป ตรวจหาสาร fetal fibronectin ระดับ fetal fibronectin ที่มากกว่า 50 ng/mL ถือว่าให้ผลบวก วิธีนีมีค่า ความไวและความจำเพาะสูง แนะน้าให้ตรวจเฉพาะรายที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากวิธีทดสอบมีราคาแพง และ ยังช่วยลดการรักษาที่ไม่จำเป็นลงไป
ผลกระทบ
ผลกระทบต่อมารดา
จะไม่มีผลต่อร่างกายมารดา เนื่องจากทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะมีน้ำหนักตัวน้อย จึงท้าให้คลอดได้ง่าย ช่องคลอดบาดเจ็บน้อย แผลหายเร็ว แต่จะมีปัญหาด้านจิตใจ มารดาจะมีความเครียดสูง กลัวเลี้ยงทารกไม่รอด กลัวทารกไม่แข็งแรงสมบูรณ์ กังวลว่าทารกต้องรักษาตัวใน รพ. นาน และกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา
ผลกระทบต่อทารก
-ภาวะปอดไม่สมบูรณ์
-ภาวะเลือดออกในสมองอย่างเฉียบพลัน
-ภาวะลำไส้อักเสบเน่าตาย
-การติดเชื้อ
-น้าหนักตัวน้อย
-พัฒนาการช้า
-การมองเห็น
-การได้ยิน
-โลหิตจาง
-ภาวะโรคปอดเรื้อรัง
-เสี่ยงต่อการเสียชีวิต
การรักษา
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์
-รับไว้ในโรงพยาบาล
-ให้นอนพักบนเตียง
-ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ
-ตรวจหาสาเหตุ ตรวจนับเม็ดเลือด ตรวจปัสสาวะ ตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อค้นหาความพิการของทารกและน้าหนักตัวโดยประมาณ
-ยับยังการเจ็บครรภ์คลอดหรือการหดรัดตัวของมดลูก โดยให้ยา Nifedipine หรือIndomethacin และลำดับรองลงมาคือ Terbutaline ในกรณีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่มีความสัมพันธ์กับปริมาณน้ำคร่ำมากจะยับยังด้วย Indomethaci พร้อมกับตรวจติดตามductus arteriosus เป็นระยะ ๆ ถ้ายับยังด้วยยาตัวแรกไม่ได้ผล แพทย์อาจเลือกใช้ยาตัวต่อไป(จะไม่ใช้ร่วมกัน) หากยับยังการเจ็บครรภ์คลอดได้สำเร็จ แพทย์อาจให้ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 0.25มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง อีก 3 วัน แล้วเปลี่ยนเป็นแบบรับประทานวันละ 15-20 มก. จนกระทั่งคุณแม่ถึงอายุครรภ์ที่ 36 สัปดาห์
-ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้ากล้ามเนื้อเพื่อเร่งการเจริญของปอดทารก Dexamethasone 6 มิลลิกรัม
จำนวน 4 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่ในกรณีที่คุณแม่ต้องคลอดก่อนกำหนด แพทย์จะให้ยาปฏิชีวนะ
กรณีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์
แพทย์จะไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดหรืออาจยับยั้งการเจ็บ ครรภ์คลอด และไม่ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์
การป้องกันภาวะคลอดก่อนกาหนด
-การพักผ่อน (bed rest)
-การให้ยาป้องกันการหดรัดตัวของมดลูก
-การเพิ่มระดับมาตรฐานการดูแลในช่วงฝากครรภ์ เช่น การให้ความรู้มารดาเรื่องการเจ็บครรภ์คลอด
-Progesterone ช่วยลดการคลอดก่อนกำหนด
-หยุดสูบบุหรี่
-หลีกเลี่ยงการใช้สารเสพติด และแอลกอฮอล์
-ลดอัตราการตังครรภ์แฝดจากเทคโนโลยีที่ช่วยในการมีบุตรยาก
-หลีกเลี่ยงการทำงานหนักมากเกินไป
-รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ หลีกเลี่ยงภาวะทุโภชนาการ